Материал: Globalnyi_774_otchet_VOZ_po_borbe_s_TB

езюме

Справочная информация

Туберкулез – инфекционная болезнь, одна из ведущих причин заболеваемости, которая входит в десятку наиболее распространенных причин смертности в мире и чаще других инфекционных возбудителей (включая ВИЧ/СПИД) становится причиной смерти людей. Возбудителем туберкулеза является бактерия Mycobacterium tuberculosis, которая распространяется при попадании в воздух от больных туберкулезом, например, при кашле. Возбудитель обычно поражает легкие (легочный туберкулез), но может поражать и другие участки организма (внелегочный туберкулез). Инфекция M. tuberculosis и, следовательно, риск развития туберкулезной болезни имеются у примерно четверти населения мира1.

При условии своевременной диагностики болезни и проведения шестимесячного курса лечения антибиотиками первой линии большинство заболевших туберкулезом можно вылечить и прервать дальнейшую передачу инфекции. Такие меры, как сокращение распространенности угрожающих здоровью и способствующих развитию туберкулеза факторов риска (например, курения, диабета и ВИЧ-инфекции), организация профилактического лечения лиц с латентной туберкулезной инфекцией и принятие многосекторальных мер воздействия на более широкие детерминанты туберкулезной инфекции и заболеваемости (например, бедность, качество жилого фонда и недоедание), позволяют уменьшить ежегодную численность новых случаев заболевания туберкулезом (и, соответственно, количество смертей от него).

Информация о настоящем докладе

Глобальный доклад о туберкулезе выпускается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) ежегодно начиная с 1997 г. Его цель заключается в том, чтобы дать всеобъемлющую актуальную оценку эпидемии туберкулеза и ходу борьбы с ней на глобальном, региональном и страновом уровнях в контексте глобальных обязательств и стратегий. Основой для подготовки доклада послужили, в первую очередь, данные, получаемые ВОЗ в ходе ежегодных циклов сбора данных, а также базы данных, которые ведут другие многосторонние учреждения. В 2019 г. данные были получены от 202 стран и территорий, на долю которых приходится более 99% мирового населения и расчетной численности случаев туберкулеза.

Глобальные обязательства по ликвидации эпидемии туберкулеза и многосекторальная подотчетность

Двадцать шестого сентября 2018 г. Организация Объединенных Наций (ООН) провела свое первое совещание высокого уровня по туберкулезу, благодаря чему дискуссия о статусе эпидемии туберкулеза и способах ее ликвидации была выведена на уровень глав государств и правительств. Совещание стало продолжением первой глобальной министерской конференции по туберкулезу, проведенной в ноябре 2017 г. ВОЗ и правительством Российской Федерации. По итогам совещания была принята согласованная всеми государствами-членами ООН политическая декларация, в которой были подтверждены существующие обязательства в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР) и Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза и провозглашены новые обязательства.

Задача 3.3 в рамках ЦУР включает в себя обязательство к 2030 г. положить конец эпидемии туберкулеза. В Стратегии по ликвидации туберкулеза определены контрольные показатели снижения заболеваемости туберкулезом и смертности от него (на 2020 г. и 2025 г.) и соответствующие целевые показатели (на 2030 г. и 2035 г.). Целевые показатели на 2030 г. предусматривают снижение смертности от туберкулеза на 90% и сокращение уровня заболеваемости туберкулезом (количества новых случаев на 100 000 населения в год) на 80% по сравнению с уровнем 2015 г. На 2020 г. предусмотрены контрольные показатели в виде снижения смертности от туберкулеза на 35% и сокращения уровня заболеваемости туберкулезом на 20%. Стратегия включает в себя еще один контрольный показатель на 2020 г., в соответствии с которым ни один из туберкулезных пациентов или членов их семей не должен нести катастрофические расходы в результате заболевания туберкулезом.

1

Вполитическую декларацию было внесено четыре новых глобальных задачи:

•за пятилетний период 2018–2022 гг. излечить от туберкулеза 40 миллионов человек;

•за пятилетний период 2018–2022 гг. охватить профилактическим лечением латентной туберкулезной инфекции по меньшей мере 30 миллионов человек;

•к 2022 г. ежегодно обеспечивать выделение на цели обеспечения всеобщего доступа к услугам по диагностике и лечению туберкулеза и уходу за больными суммы в размере не менее 13 млрд долл. США; и

•ежегодно привлекать для финансирования исследований в области туберкулеза средства в размере не менее 2 млрд долл. США.

Политическая декларация содержала также поручение Генеральному секретарю OOH представить Генеральной Ассамблее при содействии ВОЗ в 2020 г. доклад о прогрессе, достигнутом на глобальном и национальном уровнях, который будет служить основой для проведения всеобъемлющего обзора на совещании высокого уровня в 2023 г. Генеральному директору ВОЗ было также поручено продолжить разработку многосекторального механизма обеспечения подотчетности в отношении борьбы с туберкулезом и обеспечить его своевременное внедрение.

Текущие параметры эпидемии туберкулеза

Согласно оценкам, в 2018 г. во всем мире туберкулезом заболело 10миллионов человек (диапазон значений 9,0–11,1 миллиона)2, и этот параметр в последнее время остается на сравнительно стабильном уровне. Бремя заболевания варьируется в огромных пределах в зависимости от страны, от менее пяти до более 500 новых случаев на 100 000 населения в год, а глобальное среднее значение составляет примерно 130.

Количество умерших в 2018 г. от туберкулеза среди ВИЧ-отрицательных пациентов оценивается на уровне 1,2 миллиона человек (диапазон значений 1,1–1,3 миллиона), что на 27% меньше 1,7 миллиона человек в 2000 г., а среди пациентов с ВИЧ-инфекцией умерло еще 251 000 человек (диапазон значений 223 000–281 000)3, что на 60% меньше 620 000 человек в

2000 г.

Бремя туберкулеза затрагивает лиц обоих полов во всех возрастных группах, но наиболее велико среди мужчин (в возрасте 15 лет и старше), на долю которых в 2018 г. пришлось 57% всех случаев заболевания туберкулезом. Доля женщин, для сравнения, составила 32%, а детей (в возрасте младше 15 лет) – 11%. Доля лиц, живущих с ВИЧ, в общей массе пациентов с туберкулезом составила 8,6%.

Территориально большинство случаев заболевания туберкулезом в 2018 г. произошло в таких регионах ВОЗ, как Юго-Восточная Азия (44%), Африка (24%) и Западная часть Тихого океана (18%); меньшая доля случаев пришлась на Восточное Средиземноморье (8%), Американский (3%) и Европейский (3%) регионы. Две трети глобального совокупного показателя пришлось на восемь стран: Индию (27%), Китай (9%), Индонезию (8%), Филиппины (6%), Пакистан (6%), Нигерию (4%), Бангладеш (4%) и Южную Африку (3%). В этих и 22 других странах, входящих в составленный ВОЗ список из 30 стран с высоким бременем туберкулеза, было зарегистрировано 87% всех случаев заболевания в мире4.

Серьезной угрозой здоровью населения по-прежнему является лекарственно-устойчивый туберкулез. В 2018 г. туберкулезом, устойчивым к рифампицину, заболело примерно полмиллиона человек5 (из которых 78% заболели туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью)6. Наибольшая доля глобального бремени пришлась на три страны: Индию (27%), Китай (14%) и Российскую Федерацию (9%). Доля случаев заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУТБ) во всем мире составила 3,4% среди новых случаев и 18% среди ранее пролеченных случаев и была наиболее высока (свыше 50% среди ранее пролеченных случаев) в странах бывшего Советского Союза.

2

Прогресс в достижении Стратегии по ликвидации туберкулеза на 2020 г.

С учетом текущей ситуации в мире в целом большинство регионов ВОЗ и многие страны с тяжелым бременем туберкулеза не достигнут намеченных на 2020 г. контрольных показателей Стратегии по ликвидации туберкулеза.

В период 2000−2018 гг. средние темпы снижения показателя заболеваемости туберкулезом в мире составляли 1,6% в год, а с 2017 по 2018 г. – 2,0%. Совокупное снижение заболеваемости с 2015 по 2018 г. составило всего лишь 6,3%, что значительно меньше предусмотренного Стратегией по ликвидации туберкулеза контрольного показателя, согласно которому в 2015– 2020 гг. снижение должно составить 20%. Снижение общей численности случаев смерти от туберкулеза7 за период с 2015 по 2018 г. составило 11%, что также меньше одной трети контрольного показателя Стратегии по ликвидации туберкулеза, предусматривающего снижение на 35% к 2020 г.

Положительной тенденцией является уверенный темп достижения контрольного показателя 2020 г. по снижению заболеваемости и смертности в Европейском регионе ВОЗ. В 2015–2018 гг. показатель заболеваемости сократился на 15%, а количество случаев смерти – на 24%. Сравнительно быстро заболеваемость и смертность снижаются в Африканском регионе ВОЗ (на 4,1% и 5,6% в год, соответственно), в котором в 2015–2018 гг. совокупное сокращение заболеваемости составило 12%, а смертности – 16%. Достаточно быстрыми темпами продвигаются к достижению контрольных показателей на 2020 г. семь стран с тяжелым бременем туберкулеза: Кения, Лесото, Мьянма, Российская Федерация, Южная Африка, Объединенная Республика Танзания и Зимбабве.

С 2016 по 2019 г. 14 стран (в том числе семи стран с тяжелым бременем туберкулеза) провели национальные опросы для определения уровня расходов, которые несут пациенты с туберкулезом и их семьи. Наиболее точными представляются оценки, согласно которым процентная доля лиц, общие расходы которых достигают катастрофического уровня, варьируется в диапазоне 27%–83% среди пациентов с любыми формами туберкулеза и 67%– 100% среди пациентов с лекарственно устойчивым туберкулезом. Результаты опросов учитываются при выработке механизмов финансирования, организации обслуживания и обеспечения социальной защиты, позволяющих сократить эти расходы. На 2019–2020 гг. запланировано или уже проводится еще 37 обследований.

Диагностика и лечение туберкулеза

Для выполнения поставленной совещанием высокого уровня ООН задачи по излечению 40 миллионов больных туберкулезом в 2018–2022 гг. необходимо вылечить около 7 миллионов человек в 2018 г. и примерно по 8 миллионов человек в последующие годы. Эти целевые показатели были определены исходя из задач флагманской инициативы ВОЗ «Find. Treat. All. #EndTB»

Согласно ,данным полученным ВОЗ о зарегистрированных случаях заболевания целевой показатель 2018 г. был достигнут, В целом по миру в 2018 г. из всех стран мира было зарегистрировано7,0 миллиона новых случаув заболевания туберкулезом; это больше 6,4 миллиона в 2017 г. и значительно больше 5,7–5,8 миллиона, ежегодно регистрируемых в период 2009–2012 гг.

Наблюдаемый с 2013 г. рост числа зарегистрированных случаев туберкулеза в мире объясняется тенденциями в Индии и Индонезии – двух странах, занимающих первое и третье место в мире по расчетному показателю количества новых случаев в год8. В Индии с 2013 по 2018 г. количество уведомлений о новых случаях увеличилось с 1,2 миллиона до 2,0 миллиона (+60%). В Индонезии их число выросло с 331 703 в 2015 г. до 563 879 в 2018 г. (+70%), в том числе на

121 707 (+28%) с 2017 по 2018 г.

Несмотря на рост числа уведомлений, в 2018 г. сохранялся большой разрыв между числом зарегистрированных случаев (7,0 миллиона) и расчетным значением количества новых случаев, составившим 10,0 миллиона (диапазон значений 9,0–11,1 миллиона). Данный разрыв объясняется сочетанием причин: представлением неполных сведений о выявленных случаях и

3

недостаточной диагностикой (т.е. отсутствием у больных туберкулезом доступа к медицинской помощи или невыявлением диагноза при наличии такого доступа).

Примерно 80% указанного расхождения приходится на долю 10 стран и более половины общего расхождения – на Индию (25%), Нигерию (12%), Индонезию (10%) и Филиппины (8%)9. В этих странах необходимо принять особенно активные меры по совершенствованию порядка представления отчетности о выявленных случаях туберкулеза и расширению доступа к диагностике и лечению.

По мере активизации усилий стран по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза и ликвидации расхождений между заболеваемостью и количеством уведомлений необходимо осуществлять мониторинг доли бактериологически подтвержденных случаев в общей массе регистрируемых случаев, поскольку это позволяет обеспечить правильную диагностику пациентов и как можно более оперативно приступать к их лечению по наиболее эффективной схеме. Необходимо стремиться к повышению процентной доли бактериологически подтвержденных случаев путем более широкого применения рекомендуемых методов диагностики (например, молекулярного экспресс-теста), обладающих большей чувствительностью по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты. В 2018 г. доля бактериологически подтвержденных случаев среди случаев с легочной локализацией составила 55%, что немного выше 56% в 2017 г. В странах с высоким уровнем дохода, обеспечивающих широкий доступ к наиболее чувствительным диагностическим исследованиям, бактериологически подтверждается около 80% случаев туберкулеза с легочной локализацией.

В2018 г. процентная доля зарегистрированных больных туберкулезом с документально зафиксированным результатом исследования на ВИЧ составила 64%, что выше 60% в 2017 г.

ВАфриканском регионе ВОЗ, где бремя ВИЧ-ассоциированного туберкулеза наиболее высоко, документально зарегистрированный результат теста на ВИЧ имеется в отношении 87% пациентов с туберкулезом. Среди лиц с положительным ВИЧ-статусом было зарегистрировано в общей сложности 477 461 больных туберкулезом, из которых 86% получали антиретровирусные препараты.

Согласно последним данным о результатах лечения новых случаев в 2017 г. показатель успешного лечения туберкулеза в мире составил 85%; что выше, чем 81% в 2016 г. Данное улучшение в основном обусловлено положительными тенденциями в Индии.

Диагностика и лечение туберкулеза с лекарственной устойчивостью

В политической декларации совещания высокого уровня ООН по туберкулезу были закреплены обязательства по расширению охвата и повышению качества диагностики и лечения и всеобъемлющей поддержки больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Для обнаружения МЛУ/РУ-ТБ необходимо бактериологически подтвердить наличие туберкулеза и провести исследование лекарственной устойчивости при помощи молекулярных экспресс-тестов, культуральных методов или технологий секвенирования. Лечение проводится курсом препаратов второй линии на протяжении от 9 до 20 месяцев при консультативной поддержке и контроля побочных эффектов.

В 2017–2018 гг. в области тестирования, выявления и лечения МЛУ/РУ-ТБ были достигнуты некоторые успехи. В 2018 г. тестирование на устойчивость к рифампицину во всем мире прошел 51% пациентов с бактериологически подтвержденным туберкулезом, что выше 41% в 2017 г.10. Тестированием было охвачено 46% новых и 83% ранее пролеченных туберкулезных пациентов. В общей сложности в 2018 г. в мире было выявлено и официально зарегистрировано 186 772 случая МЛУ/РУ-ТБ, что больше 160 684 случаев в 2017 г., и направлено на лечение 156 071 пациент, что больше 139 114 пациентов в 2017 г.

Несмотря на эти положительные изменения, число пациентов, направленных на лечение в 2018 г., соответствует всего лишь трети примерно от полумиллиона человек, заболевших МЛУ/РУ-ТБ в этом году. Для ликвидации этого расхождения следует повысить один или несколько из следующих показателей: выявляемость случаев туберкулеза, доля бактериологически подтвержденных случаев туберкулеза, охват тестированием на устойчивость

4