Материал: KR_Lepra_2022

Оглавление

БИН –бактериоскопический индекс 5

ЛУЭ – лепрозная узловатая эритема 5

СОЭ –скорость оседания эритроцитов 5

Термины и определения 6

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 7

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 7

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 10

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 12

Другие бактериальные болезни (A30-A49) 12

A30 Лепра [болезнь Гансена]: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae 12

A30.0 Недифференцированная лепра (лепра I) 12

A30.1 Туберкулоидная лепра (лепра TT) 12

A30.2 Пограничная туберкулоидная лепра (лепра BT) 12

A30.3 Пограничная лепра (лепра BB) 12

A30.4 Пограничная лепроматозная лепра (лепра BL) 12

A30.5 Лепроматозная лепра (лепра LL) 12

A30.8 Другие формы лепры 12

A30.9 Лепра неуточненная 12

Последствия инфекционных и паразитарных болезней (В90-В94) 12

B92 Последствия лепры. 12

Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, а также остаточные явления заболевания, классифицированного в упомянутых выше рубриках, если очевидно, что причинное заболевание в настоящее время отсутствует. 12

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 12

Существует три классификации лепры: Мадридская классификация, принятая в 1953 году, ее последующая модификация, предложенная Д.С. Ридли и В. Джоплингом и рекомендованная для использования с 1973 года, а также классификация, предложенная ВОЗ в 1993 году [1, 39]. 12

Согласно Мадридской классификации выделяют два полярных типа лепры: туберкулоидный и лепроматозный и два промежуточных типа: недифференцированный и пограничный (диморфный) [39]. 13

2.1 Жалобы и анамнез 21

2.2 Физикальное обследование 22

На подозрительных участках, особенно на гипохромных пятнах, применяется достаточно простая проба с раствором гистамина. При этом одна капля гистамина (0,1%) наносится на исследуемый участок, другая – на участок внешне неизмененной кожи. Через каплю делается легкий укол иглой. На здоровой коже быстро возникает тройная реакция Люиса, заключающаяся в появлении на месте инъекции небольшого эритематозного пятна, сменяющегося через 1-2 мин рефлекторной эритемой диаметром в несколько сантиметров, с последующим возникновением в центре волдыря, который держится до 10 минут. 23

I фаза – результат местного действия гистамина; 23

IIфаза рефлекторная эритема – появляется только при сохранении нервно-рецепторного аппарата, т.к. она обусловлена сосудорасширяющим аксон-рефлексом; 24

IIIфаза папула, волдырь – следствие повышения проницаемости капилляров. 24

При гипо- и анестезии, связанной с разрушением нервно-рецепторного аппарата, выпадает или снижается II фаза по сравнению со здоровым участком кожи. 24

Эритематозную реакцию на коже можно вызвать пробой с горчичником. Смоченный в теплой воде горчичник накладывается на подозрительный участок тела так, чтобы захватить и часть здоровой кожи. На пятне или анестетическом участке лепрозной этиологии гиперемия обычно не возникает или бывает менее выраженной, чем на здоровой коже [55, 56]. 24

2.3 Лабораторные диагностические исследования 24

2.4 Инструментальные диагностические исследования 28

2.5 Иные диагностические исследования 29

Рекомендуется проведение консультаций, перечисленных ниже специалистов для диагностики специфических поражений различных органов и систем организма пациента, а также сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на течение лепрозного процесса и выбор терапии лепры [117]: 29

3.1. Консервативное лечение 30

3.2 Иное лечение 32

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации 38

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 40

Критерии оценки качества медицинской помощи 48

Приложение Б1. Алгоритмы ведения пациента с подозрением на лепру 70

Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с рецидивом лепры 71

Приложение В. Информация для пациента 72

Список сокращений

БИН –бактериоскопический индекс

ЛУЭ – лепрозная узловатая эритема

СОЭ –скорость оседания эритроцитов

ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры;

ТТs – субполярный туберкулоидный тип лепры;

BT – погранично-туберкулоидная форма лепры;

ВВ – пограничная форма лепры;

BL – погранично-лепроматозная форма лепры;

LLs – субполярный лепроматозный тип лепры;

LLp – полярный лепроматозный тип лепры;

I – недифференцированная форма лепры

M. leprae–Mycobactrium leprae

M. lepromatosis–Mycobacterium lepromatosis

Термины и определения

Лепра– хроническое генерализованное гранулематозное инфекционное заболевание из группы микобактериозов, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae) и Mycobacterium lepromatosis (M. lepromatosis), характеризующееся разнообразными по клиническим проявлениям поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов[1].

Синонимы – болезнь Гансена, гансеноз, гансениаз, (устар. проказа, крымская болезнь, финикийская болезнь, скорбная болезнь, черная немочь, листья короста, болезнь Святого Лазаря и др.)

Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рецидив – возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.

Обострение (реакции, реактивные фазы) – реактивные состояния, характеризующиеся усилением в разной степени проявлений на коже, поражением периферической нервной системы, трансформации болезни в другую классификационную группу или активизации имеющейся формы заболевания (реакции по типу ЛУЭ (лепрозной узловатой эритемы) и Лусио).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лепра – хроническое генерализованное инфекционное заболевание человека, вызываемое Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, характеризующееся длительным инкубационным периодом, разнообразными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов, иногда передней камеры глаза [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лепра (болезнь Гансена, проказа) — хроническое инфекционное заболевание, гранулематоз, вызываемый патогенными для человека Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы [3, 4, 5.]

Старейшие палеонтологические находки с признаками данного заболевания имеют обширную географию и датируются различными периодами – начиная от бронзового и железного веков до Нового времени, демонстрируя наглядный пример совместной эволюции патогена и хозяина [6].

На территории Российской Федерации случаи заболевания редки и носят устойчивый спорадический характер. Эндемичные очаги – Нижнее Поволжье, Северный Кавказ, Сибирь, Дальний Восток [4, 7].

Mycobacterium leprae считалась единственным известным этиологическим агентом лепры до момента идентификации с помощью анализа ПЦР другого близкородственного вида – Mycobacterium lepromatosis у пациентов мексиканского происхождения, умерших от диффузной лепроматозной лепры [8]. Согласно имеющимся современным данным, M. lepromatosis локализована в основном в Северной и Центральной Америке [9].

Обе микобактерии тесно связаны между собой: являются облигатными внутриклеточными паразитами, не культивируются на искусственных питательных средах, вызывают похожие патологические состояния, но, несмотря на консервативность генома, принадлежат к отдельным видам из-за некоторых различий в нуклеотидных последовательностях ДНК. В ходе секвенирования de novo M. lepromatosis учеными выявлены нуклеотидные полиморфизмы, в связи, с чем появилась гипотеза расхождения M. leprae и M. lepromatosis от общего предка более 13 миллионов лет назад [2]. С момента разделения оба вида постепенно утратили фрагменты генов из разных областей генома, и кроме того, как считают Pushpendra Singh et al., M. leprae имеет более позднее происхождение [10]. В ходе филогенетического анализа авторами установлено, что M. lepromatosis лишился нескольких ферментов, необходимых для синтеза аминокислот, тогда как у M. leprae выявлены дефекты в регуляции синтеза гемов. M. lepromatosis так же, как и M. leprae обладает нейропатогенными свойствами, что заключается в способности инфицировать шванновские клетки периферической нервной системы [10].

Отличительная черта M. Leprae заключается в том, что примерно 2% ее генома составляют специфические повторяющиеся последовательности четырех семейств: RLEP (39 копий), REPLEP (15 копий), LEPREP (8 копий) и LEPRPT (5 копий). Данная особенность позволяет использовать их в качестве генетических мишеней в диагностических исследованиях [11].

Полногеномный анализ возбудителя выявил многочисленные псевдогены, обуславливающие метаболическую стратегию M. Leprae выживания в организме хозяина в течение длительного инкубационного периода [12].

Вопросы патогенеза лепры еще во многом остаются неясными. Несмотря на низкую контагиозность заболевания, существуют веские доказательства повышенного риска для людей, живущих в тесном контакте с больными, из-за «инфекционных аэрозолей», возникающих при кашле и чихании, так как в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани обнаруживается большое количество микобактерий. Заражение лепрой также осуществляется через предметы обихода и поврежденные кожные покровы [13, 14].

Патогенез лепры тесно связан с состоянием иммунной системы хозяина, что касается механизмов как врождённого, так и адаптивного иммунитета. Восприимчивость организма к инфекции определяется генетически обусловленной предрасположенностью к проникновению возбудителя в ткани человеческого организма, врожденными дефектами функционирования макрофагального звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина [4, 15, 16].

Макрофаги – одни из самых распространенных клеток, контактирующих с микобактериями. Фагоцитоз M. leprae макрофагами, происходящими из моноцитов, может опосредоваться рецепторами комплемента CR1 (CD35), CR3 (CD11b / CD18) и CR4 (CD11c / CD18) и регулируется протеинкиназой [17].

Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов, данный тропизм объясняется сходством антигенов M.leprae и ткани периферических нервов, где и происходит длительный период их адаптации и размножения [2, 18].

Демиелинизация, индуцированная M. leprae, является результатом прямого связывания бактерий с рецептором нейрегулина, активации ErbB2 иErk1 / 2 и последующей передачи сигналов и пролиферации киназы MAP [17].

Росту заболеваемости лепрой, наряду со снижением иммунологической резистентности организма по отношению к M.leprae, может также способствовать возможное изменение биологических свойств самого возбудителя, включая появление штаммов, резистентных к применяемым лекарственным средствам, или штаммов с повышенной вирулентностью и патогенностью. Наблюдается гендерное различие в клинических формах. Мужчин – 80%, все с многобактериальной формой лепры (BB, BL, LL), женщин – 20%, малобактериальной лепрой (TT) [19, 20].

Существует мнение, что коинфекция ВИЧ может усугубить патогенез очагов лепры или привести к повышенной восприимчивости, как это наблюдается при туберкулезе. Однако, до настоящего времени не сообщалось, что ВИЧ-инфекция увеличивает предрасположенность к лепре, влияет на иммунный ответ на M. leprae или оказывает значительное влияние на патогенез нервных или кожных поражений.

В настоящее время огромный интерес для исследователей представляет изменчивость генов – кандидатов подверженности к лепре, участвующих в ответной реакции организма хозяина на инфекционный агент. В результате полногеномных исследований выявлены 4 хромосомных региона – 6p21, 17q22, 20p13 и 10p13 сцепленных с лепрой [21, 22].

Долгое время лепру относили к исключительно антропонозным заболеваниям. При этом необходимым условием для возникновения заболевания являлось наличие длительного контакта с больным. Pedley J.C et al. предложили гипотезу о пищевом пути передачи лепры, поскольку возбудитель обнаруживается в материнском молоке [23]. Рассматривалась возможность передачи лепры половым путем, так как микобактерии были обнаружены в семенниках больных с лепроматозной формой заболевания [24]. И все же, современные научные данные в большей степени свидетельствуют о воздушно-капельном пути передачи возбудителя [25, 26].

Однако, в обзоре Ploemacher T. et al, посвященному распространению возбудителя в окружающей среде, автором подчеркивается, что передача от человека человеку – не единственный способ заражения лепрой [14].

Возможными переносчиками лепры считали кровососущих насекомых и мух, поскольку микобактерии неоднократно обнаруживались в их организме. Однако, экспериментальные данные, подтверждающие эту гипотезу, до сих пор не были представлены [27].

Известны данные о заражении красных белок М.lepromatosis или М.leprae в Англии и Шотландии [14, 28, 29, 30].

По данным Sharma R. et al. девятипоясные броненосцы имеют высокую восприимчивость к лепре, и примерно 16% диких броненосцев на юге США поражены M. leprae. Учитывая сходство между M. leprae и M. lepromatosis, вполне вероятно, что броненосцы могут также заразиться и M. lepromatosis [8]. Кроме того, в большинстве случаев заболевания людей возбудитель имеет те же генотипы, что и у инфицированных броненосцев в этом регионе [9].

Другие работы свидетельствуют о присутствии возбудителя в различных природных биотопах регионов эндемичных по лепре. Мария Тио-Кома с коллегами методом ПЦР и секвенированием по Сэнгеру идентифицировали ДНК M. leprae в образцах почвы, отобранных в Бангладеш, Суринаме и на Британских островах [31].

В исследованиях Mohanty et al. выявлена схожесть генотипов штаммов микобактерий лепры, обнаруженных в скарификатах пациентов лепрозория в Гхатампуре (Индия) и в образцах почвы, отобранной на территории лепрозория. Авторы предполагают, что полученные результаты перспективны для понимания и дальнейшего изучения путей передачи возбудителя [32].