Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Противопоказаниями для проведения процедур гальваногрязи, парафинотерапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Рекомендуется больным лепрой, страдающим поверхностными нейротрофическими язвами стоп с целью улучшения процессов микроциркуляции, эпителизации язвенных дефектов: фонофорез, биоптрон- терапия, низкоинтенсивное лазерное облучение [128, 129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Фонофорез проводят с частотой 880 кГц, интенсивностью воздействия 0,2-0,6 Вт/см2, экспозицией 3-10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном и импульсном режиме [128, 129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендуется 10-15 процедур на курс. Возможно проведение повторных курсов через два- три месяца.
Биоптрон-терапия использует полихроматический некогерентный поляризованный свет. Проводят облучение поверхности язв ежедневно с экспозицией по 8-10 минут на каждое поле. Свет направляется под прямым углом, с зазором 5-10 см [128, 129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Курс лечения состоит из 20 процедур, повторные сеансы можно проводить с интервалом в один месяц.
Низкоинтенсивное лазерное облучение поверхности язв проводят с использованием мощность излучения 0,25-0,5 мВт/см2, длительность сеанса составляет 8-10 минут, фокусное расстояние в зависимости от вида излучения 0,5-1 м. Количество процедур на курс лечения варьирует от 15 до 30. Сочетание с чрезкожным внесосудистым облучением крови дает потенцированный эффект. Используется стабильная или лабильная дистанционная методика облучения (на расстоянии 0,5-1,0 см); длина диапазона волны 0,78 и 0,95 мкм, мощность излучения – 6-7 Вт, частота излучения 80 Гц, экспозиция на каждую зону облучения – 64-128 сек. Курс лечения состоит из 10 ежедневных процедур [128, 129].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Общими противопоказаниями для проведения для проведения низкоинтенсивной лазерной терапии являются состояний и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Во время поведения процедур лазерной терапии необходимо обязательное экранирование органов зрения пациента и медицинского персонала.
Следует уделять постоянное внимание предупреждению и реабилитации прогрессирующих деформаций со стороны опорно-двигательного аппарата путем лечебной физкультуры, трудотерапии, протезирования [130], а в тяжелых случаях хирургической коррекции нарушений [131].
Рекомендуется больным лепрой с контрактурами, деформациями пальцев кистей, стоп, нейротрофическими язвами стоп, осложненными остеомиелитом:
Хирургическое лечение [131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При получении специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара больным вне зависимости от стадии и формы заболевания, назначается диета с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) с технологическими преобразованиями при сопутствующей патологии и в соответствие с приказами Минздрава России № 330 от 05.08.2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» и № 395н от 21.06.2013 года «Об утверждении норм лечебного питания» [132, 133].
Больным лепрой в острую фазу течения невритов, при обострении в виде лепрозной узловатой эритемы с целью ослабления и ликвидации болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные препараты в терапевтической дозировке согласно инструкции.
Медицинская реабилитация больных лепрой является важнейшей частью общего лечения пациентов.
Рекомендуется больным лепрой в неактивной стадии заболевания с хроническими невритами в резидуальной стадии с целью улучшения микроциркуляции, увеличения мышечной силы, объема движения в суставах конечностей: массаж, лечебная физкультура, механотерапия [128, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Массаж, лечебная физкультура, механотерапия направлены на увеличение мышечной силы, объема движения в суставах конечностей. При лечении контрактур эффективность этих процедур возрастает в сочетании с предварительной парафинотерапией. Средняя продолжительность массажа всей конечности составляет до 15 минут, отдельных участков и групп мышц 5-10 минут.
Комментарии: на курс лечения обычно назначается от 20 до 30 сеансов массажа. Общими противопоказания для проведения массажа, лечебной физкультуры, механотерапии являются состояния и заболевания, при которых методы физиотерапии противопоказаны.
Рекомендуется больным лепрой с тяжелыми формами деформаций конечностей, наличием культи голени, бедра, кисти с целью медицинской реабилитации: ортезирование, протезирование [130, 131].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)
Протезирование и ортезирование проводится по показаниям в специализированных протезно-ортопедических учреждениях с разработкой индивидуальных реабилитационных программ. Больным с выраженными деформациями стопы изготовляется по индивидуальным меркам ортопедическая обувь.
Санаторно-курортное лечение больным лепрой в связи с инфекционной природой заболевания не показано. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 216 от 29 апреля 2015 года «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» лепра (А30) входит в Перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.
Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения и развития лепры у населения.
Рекомендуется в качестве мероприятия первичной профилактики лепры вакцинация БЦЖ при рождении [141].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: В настоящее время вакцины от лепры в мире не существует. Доказательства эффективности вакцинацией БЦЖ для профилактики лепры хорошо известны [149], однако величина эффекта от нее значительно варьировала [4]. Эффективность ревакцинации БЦЖ (вторая доза БЦЖ после рождения) и вакцинация вакциной Mycobacterium indicumpranii (ранее известная как M.w.) остается неясной, поскольку были получены противоречивые результаты [143, 144].
Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболевания у лиц контактных с больными лепрой.
Рекомендуется комплексное обследование контактных лиц для выявления заболевания на ранней стадии [145].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется всем контактным лицам в качестве профилактического лечения (взрослых и детей в возрасте от 2 лет и старше) после исключения лепры и туберкулеза, а также при отсутствии других противопоказаний применение однократной дозы рифампицина [160, 161].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Третичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений, рецидивов, осложнений лепрозного процесса.
Рекомендуется в качестве мероприятий по формированию групп повышенного риска рецидивов заболевания проводить один раз в год комплексное обследование больных лепрой.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Случаи рецидивов описаны, как вскоре после окончания комбинированной терапии, так и через несколько десятков лет [162, 163]. Вместе с тем, несмотря на полноценную антимикобактериальную терапию у одних больных отмечаются рецидивы и даже многократные, а у других их не бывает совсем. Это свидетельствует о роли наследственных факторов в возникновении рецидивов болезни [168].
Рекомендуется в качестве мероприятий, снижающих риск возникновения рецидивов заболевания, полноценное лечение [162, 169 - 171], диспансерное наблюдение.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: К одним из основных факторов, способствующих развитию рецидивов лепрозного процесса, помимо нарушения режима терапии, относится появление лекарственно устойчивых форм M.leprae [171,172]. Для исключения лекарственной устойчивости к рифампицину, дапсону, офлоксацину используется тест-система «LepraeDR» («HainLifeScience», Германия), основанная на ПЦР-реакции с гибридизацией, позволяющая определять мутантные штаммы M.leprae с устойчивостью к данным препаратам. В настоящее время с использованием полногеномного секвенирования M.leprae стало возможным различать случаи рецидива от реинфекции [169] и определять мутации в генах M.leprae, ответственных за развитие устойчивости к антимикобактериальным препаратам [173]. В случае выявления лекарственно-устойчивых штаммов M.leprae, рекомендуется использование препаратов резервного ряда.
Рекомендуется раннее выявление и своевременное комплексное лечение осложнений лепрозного процесса [174, 175].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Причиной большинства инвалидизирующих осложнений лепрозного процесса является поражение периферической нервной системы, проявляющейся моно- и полиневритами и трофическими язвами, что связано с длительной персистенцией M.leprae в Шванновских клетках в нервах [185] и в трофических язвах [177]. Лечение данных осложнений необходимо проводить в противолепрозных учреждениях при участии врачей-неврологов. Раннее выявление осложнений лепрозного процесса возможно с использованием иммуногенетических критериев [178]. Так было показано, что тяжелое течение лепрозных полиневритов можно с высокой долей вероятности прогнозировать по наличию в генотипе больного гаплотипа HLA-DRB1-15-DQA1-0102-DQB1-0602/8 [179].
Рекомендуется обучение пациентов лепрой и/или членов их семей профилактическим мерам по предотвращению инвалидности [137, 179].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: пациент должен избегать травм кожи на руках и ногах; избегать горячих предметов, подбирать удобную обувь (сделанную на заказ), выполнять мышечную гимнастику, регулярно увлажнять ладони и стопы, защищать глаза от высушивания [179].
Рекомендуется всех больных лепрой, прошедших полный курс специфического лечения (стационарное или амбулаторное), переводить под диспансерное наблюдение с целью предупреждения развития рецидивов заболевания [181, 182].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Больные, переведенные под диспансерное наблюдение, обследуются один раз в год в кожно-венерологических диспансерах. Необходимость длительной диспансеризации связана с риском развития рецидива при лепре, особенно при лепроматозном типе, что может быть обусловлено персистенцией жизнеспособных M.leprae в органах и тканях больного лепрой [183, 184], а также нерегулярным или недостаточно эффективным лечением. По разным оценкам частота рецидивов при многобактериальных формах лепры составляет от 0,65 до 3,0% и от 0,02 до 0,8% для малобактериальной лепры. [185]. Обследование должно включать осмотр кожных покров и слизистых оболочек, проверку температурной и тактильной чувствительности, взятие соскоба со слизистой носа, а в случае наличия патологических элементов на коже - взятие скарификатов с этих участков с дальнейшим окрашиванием мазка по методу Циля-Нильсена [69] для обнаружения M.leprae.
• Рекомендуется в случае невозможности обеспечить полноценное амбулаторное лечение по месту жительства, а также для проведения лечения прогрессирующих осложнений лепрозного процесса (невриты, остеомиелиты, гепатиты и др.) или необходимости очередного обследования в связи с переосвидетельствованием в КЭК (клинико-экспертной комиссии) больные, находящиеся на диспансерном обслуживании, подлежат госпитализации в противолепрозное учреждение [181, 182].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При развитии прогрессирующих осложнений лепрозного процесса пациенты, помимо физиотерапевтических и общетерапевтических лечебных процедур, должны получить под врачебным контролем курс специфической антимикобактериальной терапии с учетом того, что M.leprae персистируют во внутренних органах и нервах и прогрессирование осложнений может говорить об их размножении [175].
Осуществляется согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 924н» Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».
В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, невропатологи, хирурги при выявлении у больных характерных высыпаний на коже, утолщения пораженных периферических нервов,нарушений поверхностных видов чувствительности, симптомов или признаков лепры направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным лепрой оказывается врачами-дерматовенерологами в специализированных противолепрозных учреждениях.
Контроль над амбулаторным лечением больных лепрой, диспансерное наблюдение состоящих на учете больных лепрой и контактных с ними лиц, проведение санитарно-просветительной и профилактической работы осуществляется врачом-дерматовенерологом кожно-венерологических диспансеров, ответственным за проведение противолепрозных мероприятий.
Лечение сопутствующих соматических заболеваний у больных лепрой проводится в медицинских учреждениях по месту жительства больного.
Госпитализация и лечение больных лепрой
Обязательной госпитализации в противолепрозные учреждения подлежат:
-все больные с впервые в жизни установленным диагнозом;
–все больные с лепроматозной и пограничной лепрой;
– больные с туберкулоидной и недифференцированной лепрой при наличии распространенных поражений;
– больные с туберкулоидной и недифференцированной лепрой, если в соскобах со слизистой носа и скарификатах кожи обнаруживаются микобактерии лепры;
– больные, выписанные на диспансерное наблюдение, при возникновении рецидива болезни.
Больные туберкулоидной или недифференцированной лепрой с ограниченными кожными проявлениями и отрицательными результатами бактериоскопических исследований могут лечиться амбулаторно. При невозможности обеспечить полноценного амбулаторного лечения больной должен быть госпитализирован.
Госпитализации в противолепрозные учреждения подлежат больные, находящиеся на диспансерном обслуживании, в случаях необходимости проведения противорецидивного лечения, для лечения и реабилитации осложнений лепрозного процесса, для обследования в связи с переосвидетельствованием МСЭ.
Выписка больных из противолепрозных учреждений
Стационарное лечение является первым и основным этапом медицинской реабилитации больных. После достижения клинического регресса больные могут выписываться на амбулаторное лечение (при необходимости) и/или диспансерное наблюдение.
Условия выписки больных:
– выписка больных на амбулаторное лечение производится при достижении регресса лепрозного процесса и полной эпидемиологической безопасности для окружающих;
– выписка производится врачебной комиссией, которая рассматривает и утверждает план амбулаторного лечения. Контрольное обследование находящихся на амбулаторном лечении больных должно проводиться ежеквартально. При отсутствии возможности регулярного посещения противолепрозного учреждения наблюдение за больным поручается врачу-дерматовенерологу, ответственному за проведение противолепрозных мероприятий;
– при выписке пациента на диспансерное наблюдение противолепрозное учреждение сообщает врачу-дерматовенерологу, ответственному за проведение противолепрозных мероприятий кожно-венерологического диспансера, а также одновременно направляет обменную карту и выписку из истории болезни в лечебное учреждение, в котором будет лечиться пациент.
Учреждение, получившее обменную карту, информирует противолепрозное учреждение о прибытии пациента.
– при выписке пациенту выдается справка с указанием даты поступления в противолепрозное учреждение, перевода на диспансеризацию и явки для контрольного обследования.
– при явке для очередного обследования больной должен иметь на руках выписку из «Медицинской карты амбулаторного больного», содержащую сведения о проведенном лечении, его переносимости, результатах лабораторных исследований. Медицинскому работнику, ответственному за амбулаторное лечение, сообщаются дальнейшие рекомендации по лечению больного, дата его очередной явки.