АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ)
Камиль Юнусович Закаев, Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович,
Элдар Абдурагимович Кчибеков, Александр Владимирович Коханов,
Александр Владимирович Куприянов, Алексей Иванович Гвоздюк
Аннотация
рак кишка кишечный непроходимость
Цель исследования: анализ данных обследования и лечения пациентов с диагностированным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью. Материалы и методы. Проведен анализ заболеваемости и летальности у 321 пациента с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза по материалам двух хирургических клиник г. Астрахани. Обследование всех больных включало в себя неоднократное измерение внутрибрюшного давления. Результаты исследования. Установлено, что из 321 наблюдавшегося пациента у 32 (9,9 %) человек удалось ликвидировать острую толстокишечную непроходимость опухолевого генеза консервативно, без оперативного вмешательства, остальные 289 пациентов были прооперированы. Из 96 пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью сформированы две группы: основная - 61 пациент, оперированный с выведением стомы, группа сравнения - 35 больных, оперированных радикально, с удалением опухоли различными способами. Так, в 2016 г. выведение стомы для декомпрессии кишечника выполнено всего у 2 (16 %) из 12 пациентов, в 2017 г. - у 5 (29 %) из 17 больных, в 2018 г. - у 9 (56 %) из 16 лиц, летальность в этой группе больных не была зафиксирована, а послеоперационная летальность в группе сравнения 2018 г. составила 37,9 %. С учетом высокой летальности в группе сравнения в 2019 г. была изменена тактика лечения и разработан алгоритм оказания помощи больным с декомпенсированной кишечной непроходимостью посредством применения специально разработанного устройства для декомпрессии кишечника. За 2019-2021 гг. количество выведенных стом увеличилось по сравнению с периодом 2016-2018 гг. почти в 3 раза. За 3 года выведена стома у 45 (88,2 %) больных из 51 оперированного пациента. Летальность в этой группе больных составила 2,2 %, средний койко-день - 10,4 ± 0,31; в группе сравнения послеоперационная летальность составила 16,6 %, средний койко-день - 12,2 ± 0,79. Заключение. На основании полученных результатов сделан вывод о том, что внедрение в практику общехирургических стационаров малоинвазивных методов декомпрессии кишечника при декомпенсированной острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза позволяет снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, уменьшить летальность и число послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: толстокишечная опухолевая непроходимость, измерение внутрибрюшного давления, анализ заболеваемости и летальности, устройства для дренирования толстой кишки.
Annotation
ANALYSIS OF MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH ACUTE COLONIC OBSTRUCTION OF TUMOR ORIGIN (ACCORDING TO THE MATERIALS OF THE CLINIC)
Kamil Yu. Zakaev, Victor A. Zurnadzhyants, Eldar A. Kchibekov, Aleksandr V. Kokhanov, Aleksandr V. Kupriyanov, Aleksey I. Gvozdyuk
The purpose of the study is to analyze the data on the examination and treatment of patients with colon cancer complicated by obstructive intestinal obstruction. Materials and methods. The analysis of morbidity and mortality in 321 patients with acute colonic obstruction of tumour origin was carried out based on the materials of two surgical clinics in Astrakhan. Examination of all patients included repeated measurement of intra-abdominal pressure. Research results. It was found that out of 321 observed patients, 32 (9,9 %) patients managed to eliminate acute colonic obstruction of tumour genesis conservatively without surgical interventions, and the remaining 289 patients were operated on. Out of 96 patients with decompensated intestinal obstruction, two groups of patients were formed: the main group included 61 patients operated on with stoma removal and the comparison group - 35 patients operated radically with tumour removal by various methods. Thus, in 2016, the removal of the stoma for bowel decompression was performed in only 2 out of 12 patients (16 %), in 2017 - in 5 out of 17 patients (29 %), in 2018, the stoma was removed in 9 out of 16 patients (56 %). There was no mortality in this group of patients, and postoperative mortality in the comparison group was 37,9 %. Taking into account the high mortality in the comparison group since 2019, we have changed tactics and developed an algorithm for providing care to patients with decompensated intestinal obstruction using our developed device for intestinal decompression. Over the period 2019-2021, the number of withdrawn stomas increased by almost 3 times compared to 2016-2018. For three years, out of 51 patients, the stoma was removed in 45 patients (88,2 %). Mortality in this group of patients was 2,2 %, and postoperative mortality in the comparison group was 16.6 %. The average bed-day in these patients was 10,4 ± 0,31 and 12,2 ± 0,79, respectively. Conclusion. Based on the results obtained, it was concluded that the introduction of minimally invasive methods of intestinal decompression into the practice of general surgical hospitals in case of decompensated acute colonic obstruction of tumour genesis can reduce the length of stay of patients in the hospital, reduce mortality and the number of postoperative complications.
Keywords: colonic tumour obstruction, measurement of intra-abdominal pressure, analysis of morbidity and mortality, devices for drainage of the colon
Введение
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации рак ободочной кишки занимает 4-5 место, на его долю приходится 5,9-7,8 % онкобольных [1, 2, 3, 4]. Развитие острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (ОТКН ОГ) требует оказания неотложной хирургической помощи, при этом послеоперационные осложнения составляют 32-64 %, а летальность - 15-43 % [2, 5, 6]. Особенно это касается пациентов с тяжелой формой декоменсированной кишечной непроходимости, у которых на фоне задержки стула и газов более 3 суток отмечаются рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости, имеется рвота застойным содержимым и наличие органных дисфункций [4, 7, 8].
В неотложной хирургии большинство врачей придерживается двухэтапной методики с формированием колоили илеостомы [9, 10, 11] для ликвидации явлений обтурационной кишечной непроходимости на первом этапе. Необходимость выполнения второго этапа с использованием лапаротомного доступа сопряжена со значительными техническими трудностями и высоким риском развития осложнений. Разработка и совершенствование методик одномоментных хирургических вмешательств при ОТКН ОГ [11, 12, 13] приемлема при компенсированной и в некоторых случаях субкомпенсированной степени кишечной непроходимости. Необходимость применения интраоперационных приемов для ликвидации обтурационной кишечной непроходимости в виде назоинтестинальной интубации и кишечного лаважа приводит к значительному удлинению времени оперативного вмешательства и возрастанию риска интраоперационного инфицирования брюшной полости кишечной микрофлорой, что обусловливает увеличение частоты развития в послеоперационном периоде осложнений, в том числе и гнойно-септических. Летальность при компенсированной кишечной непроходимости составляет в среднем 1,4-9,2 %; при субкомпенсированной - до 13,5 %, а при декомпенсированной стадии - до 28,6 % [5, 14, 15].
Особую группу составляют пациенты, поступающие в стационар в тяжелом состоянии, с декомпенсированной кишечной непроходимостью, с серьезными сопутствующими заболеваниями, выраженной интоксикацией. Им необходимы после соответствующей подготовки лишь минимальные мероприятия по устранению непроходимости.
Предложено множество способов декомпрессии кишечника, требования к которым включают в себя: максимальное освобождение кишечника от газа и жидкости, профилактику инфицирования брюшной полости, беспрепятственное удаление содержимого в послеоперационном периоде, минимальную травматичность манипуляции [16, 17, 18]. Декомпрессия кишки, приводящая к снижению внутрикишечного давления, вместе с этим и внутрибрюшного, представляет собой патогенетически обоснованный этап в лечении пациентов с обтурационной непроходимостью [10, 19, 20, 21].
Анализ литературы показал, что несмотря на многочисленные предложения авторов по улучшению результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, проблема снижения процента летальности, особенно у пациентов с декомпенсированной степенью кишечной непроходимости, сохраняется до настоящего времени [6, 10, 22, 23].
Цель: проанализировать данные обследования и лечения пациентов с диагностированным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ данных 321 пациента с диагностированным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью. Больные наблюдались в ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова» г. Астрахани, ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД - Медицина» город Астрахань».
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Больные, поступавшие с диагнозом «Колоректальный рак с декомпенсированной степенью обтурационной кишечной непроходимости», 3 и более суток от начала заболевания.
2. Больные, поступавшие с подозрением на рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью декомпенсированной степени, 3 и более суток от начала заболевания.
Критерии исключения: рак ободочной кишки, осложненный перфорацией и перитонитом.
Обследование осуществляли с помощью оценки анамнеза, физикальных данных, стандартных клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования: рентгенография органов грудной и брюшной полостей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, колоноскопия, компьютерная томография, измерение внутрибрюшного давления.
Определение внутрибрюшного давления непрямым чрезпузырным методом выполняли с помощью прибора UnoMeter Abdo-Pressure (UnoMeter Safeti Plus Unomedical, Германия), оснащенного двумя антимикробными фильтрами, которые блокируют восходящую уроинфекцию, и имеющего безыгольный порт для забора анализов. Через катетер однократно вводили 100 мл стерильного физиологического раствора. По высоте столба жидкости (мочи) на манометрической трубке UnoMeter Abdo-Pressure регистрировали результаты измерения внутрибрюшного давления. Для его определения было необходимо поднять манометрическую трубку и расположить нулевую отметку шкалы в области проекции большого вертела бедренной кости пациента. Использование UnoMeter AbdoPressure позволяло выполнить многократные измерения без нарушения герметичности системы.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ MS Office Excel 2016 («Microsoft», США). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 [24]. Достоверность различий между сравниваемыми показателями представлена в таблицах и тексте в виде медианы Ме, 5 и 95 процентилей.
Результаты исследования и их обсуждение
В общую группу пациентов с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, включавшую в себя 321 человека, вошли 152 мужчины и 169 женщин. Средний возраст больных колебался от 32 до 87 лет и составил в среднем 66,7 ± 1,43 года, в том числе: у мужчин - 64,0 ± 2,12 года, у женщин - 69,0 ± 1,89 лет. По результатам проведенного исследования 68 % пациентов с ОТКН ОГ составляли больные старше 60 лет.
Как следует из полученных данных, треть всех пациентов с ОТКН ОГ поступила в стационары в течение первых суток от начала заболевания (34,2 % мужчин и 34,9 % женщин), более половины всех больных (52,0 % мужчин и 52,1 % женщин) - в период первых двух суток. Кроме того, на третьи сутки было госпитализировано 16,2 % от общего количества пациентов, на четвертые - 9,5 %, на пятые сутки - 5,7 % больных. На 6-10 день от начала заболевания госпитализировано 13,4 % от всех заболевших, оставшиеся 3 % пациентов поступили в стационары в сроки от 2 недель и выше.
С учетом локализации опухоли в толстой кишке на первом месте по частоте поражения стояла сигмовидная кишка (126 (39,2 %) пациентов), на втором месте - ректосигмоидный отдел (70 (21,8 %) больных). При этом поражение опухолевым процессом правой половины ободочной кишки зафиксировано у 84 (26,2 %) пациентов, а левой, включая прямую кишку, - у 237 (73,8 %) больных.
Согласно Национальным клиническим рекомендациям от 2014 г. выбор способа хирургического лечения ОТКН ОГ зависит от степени компенсации кишечной непроходимости: компенсированная кишечная непроходимость; субкомпенсированная кишечная непроходимость; декомпенсированная кишечная непроходимость.
Руководствуясь данной классификацией Национальных клинических рекомендаций, особое внимание уделили определению декомпенсированной степени острой кишечной непроходимости без перитонита и придерживались следующего правила: наличие хотя бы двух приведенных выше признаков с наличием органных дисфункций позволяет с большой вероятностью поставить диагноз декомпенсированной острой кишечной непроходимости.
Таким образом, из общего количества обследованных 100 (31,1 %) больных имели компенсированную степень кишечной непроходимости, у 125 (38,9 %) лиц наблюдалась субкомпенсированная степень кишечной непроходимости и 96 (30 %) человек имели декомпенсированную степень кишечной непроходимости.
У 32 (9,9 %) пациентов из общего количества больных удалось ликвидировать ОТКН ОГ консервативно, без оперативного вмешательства, в их числе 27 лиц имели компенсированную степень кишечной непроходимости, а 5 - субкомпенсированную. Этим больным проводили комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающих в себя коррекцию водно-электролитных нарушений и эндогенной интоксикации. Кроме того, применяли декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, очистительные и сифонные клизмы. При достижении положительной динамики, отсутствии перитонеальной симптоматики, восстановлении естественного опорожнения кишечника пациенты с установленным диагнозом причины кишечной непроходимости были переведены в специализированные отделения для дальнейшего оперативного лечения. Средний койко-день у них составил 7,1 ± 0,52.