Рекомендация 1. Во всех случаях БПГН необходимо выполнять биопсию почки, по возможности, безотлагательно. Морфологическое исследование ткани почки должно проводиться с обязательным применением люминисцентной микроскопии.
Комментарий: АНЦА-СВ – наиболее частая причина БПГН. Вовлечение почек при этих заболеваниях является фактором неблагоприятного прогноза в отношении как почечной, так и общей выживаемости. В связи с этим биопсия почки чрезвычайно важна не только с диагностической, но и с прогностической точки зрения. Современная морфологическая классификация АНЦА-ГН разработана с целью формализовать прогностическое значение нефробиопсии. В основу этой классификации положено соотношение между потенциально обратимыми острыми (фибриноидный некроз, клеточные полулуния) и необратимыми хроническими (фиброзные полулуния) гистологическими изменениями в момент манифестации болезни. Данная классификация позволяет предсказать 1- и 5-летнюю почечную выживаемость больных с АНЦА-СВ (установлена связь между расчетной СКФ и классами классификации через 1год и 5 лет течения ГН) и может иметь не только прогностическое значение, но и поможет определить интенсивность иммуносупрессивной терапии.
Таблица 6. Гистопатологическая классификация ANCA- ГН
Класс |
Основные критерии |
Fokal/фокальный |
≥ 50% нормальных клубочков |
Crescentic/ (с полулуниями) |
≥ 50% клубочков с клеточными полулуниями |
Mixed/смешанный |
< 50% нормальных клубочков, < 50% с полулуниями, < 50% с глобальным склерозом |
Sclerotic/склеротический |
≥ 50% глобально склерозированные клубочки |
Таблица 7.
Клинические проявления нефропатий при АНЦА-ассоциированных васкулитах |
Поражение почек типично для всех АНЦА-ассоциированных васкулитов, однако частота нефропатий неодинакова: максимальна при МПА (90%) и ГПА (80%), значительно более редка при ЭГПА (20-45%). Спектр клинических проявлений поражения почек включает:
Комментарии: Патогномоничных для АНЦА-ГН признаков при физикальном обследовании нет. Как правило, развитию АНЦА-ГН сопутствуют общие симптомы (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, лихорадка, артралгии и миалгии).
Спектр внепочечных проявлений существенно варьирует при различных нозологических формах АНЦА-СВ:
(подробнее см. рекомендации по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов) |
Таблица 8. Классификационные критерии АНЦА-СВ (Leavitt R. Et al., 1990; Masi et al.,1990)
Нозологичес-кая форма |
Критерии |
Клинико-лабораторные, рентгенологические морфологические проявления
|
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) |
Воспаление носа и полости рта |
Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа |
Изменения в легких при рентгенологическом исследовании |
Узелки, инфильтраты или полости в легких |
|
Исследование мочи |
Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи |
|
Данные биопсии |
Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве |
|
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92% |
||
Микроскопи-ческий полиангиит |
Не разработаны |
|
Эозинофиль-ный грануле-матоз с поли-ангиитом |
Бронхиальная астма |
Затруднение дыхания или диффузные хрипы при выдохе |
Эозинофилия |
свыше 10% общего количества лейкоцитов |
|
Моно- и полинейропатия |
Мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу перчаток или чулок |
|
Мигрирующие легочные инфильтраты |
Мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании |
|
Патология придаточных пазух носа |
Боль или рентгенологические изменения |
|
|
Экстраваскуляр-ная эозинофилия |
Скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве по данным биопсии |
Наличие 4 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99% |
||
Комментарии: требуется целенаправленный поиск поражения дыхательных путей (ДП) с обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных пазух и легких, поскольку даже выраженные изменения в придаточных пазухах при КТ и тяжелое поражение легких могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной клинической симптоматикой. Рентгенография грудной клетки обладает меньшей информативностью, чем КТ.
Таблица 9. Лабораторная диагностика АНЦА-ГН:
|
Таблица 10. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика |
Дифференциальную диагностику при АНЦА-ГН следует проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек:
|
Учитывая сходные патогенез, клиническое проявления, характер течения, прогноз, одинаковые морфологические изменения в почках, нозологические формы, объединенные в группу АНЦА-СВ, следует рассматривать как единое состояние. Лечение АНЦА-ГН необходимо дифференцировать, прежде всего, в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков прогрессирования почечной недостаточности и развития других осложнений (легочного кровотечения, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС). Этой цели служит категоризация АНЦА-СВ по степени тяжести (Таблица)
Таблица 11 Характеристика АНЦА-СВ в зависимости от тяжести болезни (EUVAS, 2009)*
Категория васкулита |
Дефиниции |
Креатинин сыворотки |
Локализованный |
Поражение ВДП или нижних отделов респираторного тракта без системных проявлений или общих симптомов |
<120 мкмоль/л |
Ранний системный |
Любые проявления без угрожающего жизни поражения органов |
<120 мкмоль/л |
Генерализованный |
Тяжелое поражение почек или других органов |
<500 мкмоль/л |
Тяжелый |
Почечная недостаточность или недостаточность других органов |
>500 мкмоль/л |
Рефрактерный |
Прогрессирующая болезнь, не отвечающая на стандартную терапию ГКС и циклофосфамидом |
любой |
* EUVAS – Европейская группа по изучению васкулитов
Прогноз АНЦА-васкулитов с ГН без лечения крайне неблагоприятен.
Иммуносупрессивная терапия показана во всех случаях АНЦА-васкулитов с ГН. Редкие исключения могут касаться лишь пациентов с тяжелыми ограничено-почечными вариантами заболевания, без экстраренальных проявлений васкулита мелких сосудов.
Лечение кортикостероидами и циклофосфамидом радикально улучшает ближайший и отдаленный прогноз системных АНЦА-васкулитов
Основные принципы лечения системных васкулитов:
Этиологическое
Патогенетическое:
неспецифическая иммуносупрессивная терапия (ГКС, ЦСТ - циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн)
плазмаферез и внутривенное введение донорского поливалентного иммуноглобулина
микофенолата мофетил (ММФ)
биологические препараты (ритуксимаб и др.)
Выделяют два этапа лечения AНЦА - ассоциированного васкулита:
Индукция ремиссии (обычно в течение 3-6 месяцев). Цель: быстрое купирование активности болезни
Поддержание ремиссии (в течение не менее 18-24 мес, нередко – пожизненно). Цель: предотвратить рецидив болезни, используя менее агрессивные режимы терапии, чем для индукции.
В случае развития рецидивов назначают те же препараты, что использовались для инициальной терапии.
Назначается в дебюте АНЦА-ГН или при развитии рецидива на фоне снижения либо отмены поддерживающего лечения глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками.
Рекомендация 2.1: В качестве инициальной терапии АНЦА-ГН необходимо назначение циклофосфамида (ЦФА) внутрь (2 мг/кг/сут) или внутривенно (15 мг/кг, но не > 1 г., с интервалом 2 недели первые 3 инфузии, а затем каждые 3 недели) в сочетании с кортикостероидами в высоких дозах (0,5 -1 мг/кг внутрь ± пульс терапия в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней. (1A)
Комментарии:
Несвоевременное назначение циклофосфамида способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему рецидиву заболевания.
У пациентов в возрасте старше 60 лет, а также с нарушением функции почек дозу ЦФА следует снизить на 25%
Лечение ЦФА продолжают в течение 3-12 мес.
Рекомендация 2.2: У пациентов с менее тяжелыми формами заболевания или имеющих противопоказания к циклофосфамиду, следует назначать ритуксимаб и кортикостероиды в качестве альтернативного режима инициальной терапии. (1B)
Комментарии:
Терапия ритуксимабом при АНЦА-ГН сопоставима по эффективности с ЦФА и не различается по частоте побочных эффектов
Поскольку сравнительные исследования различных режимов дозирования ритуксимаба не проводились, могут быть использованы оба часто используемых режима:
в/в по 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 нед.
или в/в по 1000 мг дважды с интервалом в 2 недели.
Для снижения риска инфузионных реакций введение ритуксимаба следует проводить на фоне премедикации метилпреднизолоном в/в по 250-500 мг и антигистаминными препаратами (хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) по 20 мг в/м)
Рекомендация 2.3: Пациентам, нуждающимся в лечении диализом, и пациентам с быстро нарастающим СКр показано дополнительное к лечению кортикостероидами и циклофосфамидом проведение плазмафереза (1C)
Рекомендация 2.4: Дополнительно проведение плазмафереза рекомендовано пациентам с диффузными легочными кровотечениями (2C) и пациентам с перекрестным синдромом (сочетанием АНЦА-васкулита и анти-ГБМ ГН, в соответствии с предложенными критериями и режимами для анти-ГБМ ГН). (2D)
Рекомендация 2.5: У пациентов, остающихся диализзависимыми и не имеющих внепочечных проявлений заболевания, терапию циклофосфамидом следует отменить через 3 месяца (2C).