После достижения ремиссии дозу КС постепенно снижают (по 1,25 мг) на 25% в месяц до достижения дозы 20 мг/с, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/с. В дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели (в идеале до 7,5 мг или полной отмены), ЦФА – отменяют и/ или назначают азатиоприн (2 мг/кг/сут), реже - метотрексат, а при их непереносимости – лефлуномид или микофенолата мофетил.
Рекомендация 3.1: Пациентам, достигшим ремиссии, следует проводить
поддерживающую терапию. (1B)
Рекомендация 3.2.: Пациентам, у которых сохраняется полная ремиссия, поддерживающую терапию следует проводить не менее 18 месяцев. (2D)
Рекомендация 3.3.: Пациентам, остающимся диализ-зависимыми и не имеющим внепочечных проявлений заболевания, поддерживающую терапию проводить не следует. (1C)
Рекомендация 3.4.: В качестве поддерживающей терапии следует назначать азатиоприн в дозе 1-2мг/кг/сутки внутрь (1B).
Рекомендация 3.5.: Пациентам с непереносимостью азатиоприна в качестве поддерживающей терапии следует применять ММФ в дозе до 1г два раза в день (2С)
Комментарий: Микофенолата мофетил менее эффективен в отношении поддержания ремиссии при АНЦА-СВ, чем азатиоприн. Рецидивы болезни чаще развиваются у пациентов, получающих ММФ, по сравнению с больными, получающими азатиоприн, в связи с чем ММФ не может считаться препаратом первой линии в качестве поддерживающей терапии. Однако применение ММФ возможно у пациентов со сниженной функцией почек и непереносимостью азатиоприна.
Рекомендация 3.6.: У пациентов с поражением верхних дыхательных путей в качестве дополнительного препарата для поддерживающей терапии следует применять триметоприм-сульфаметоксазол . (2B)
Рекомендация 3.7.: У пациентов с непереносимостью азатиоприна и ММФ в качестве поддерживающей терапии возможно использовать метотрексат (в начальной дозе 0,3мг/кг/нед, максимально 25 мг в неделю), но только если СКФ превышает 60мл/мин.(1С)
Комментарий: Метотрексат можно использовать как альтернативу азатиоприну, поскольку эти препараты обладают равной эффективностью для лечения АНЦА-СВ. Однако метотрексат противопоказан больным с почечной недостаточностью, так как он экскретируется почками и при снижении СКФ накапливается в организме, вызывая тяжелую цитопению и поражение слизистых оболочек.
Рекомендация 3.8.: Больным ГПА в случаях с доказанным носительством S.aureus независимо от поражения ВДП и длительное время получавшим лечение циклофосфамидом, а также пациентам с поражением верхних дыхательных путей для профилактики пневмоцистной инфекции и снижения риска рецидива заболевания рекомендовано назначение ко-тримоксазола в дозе 960 мг 3 раза в неделю в качестве дополнительного препарата поддерживающей терапии для (2B)
Рекомендация 4.1.: Лечение тяжелых обострений АНЦА-васкулитов (с развитием органоугрожающих и жизнеугрожающих симптомов) проводится согласно рекомендациям по проведению инициальной терапии (см. рекомендацию 2.1)(1C)
Рекомендация 4.2.: При менее тяжелых обострениях АНЦА-васкулитов следует возобновить иммуносупрессивную терапию или увеличить ее интенсивность, но без применения циклофосфамида (назначение или увеличение дозы кортикостероидовв сочетании с азатиоприном или ММФ, либо без них). (2C)
Комментарий: Обострение АНЦА-СВ – это рецидив уже имевшихся или появление новых симптомов васкулита. Менее тяжелые обострения, в отличие от тяжелых, характеризуются отсутствием органоугрожающих и жизнеугрожающих проявлений. У больных, получающих поддерживающую терапию, большинство обострений развивается при снижении дозы глюкокортикоидов или цитостатиков, а также после прекращения поддерживающей терапии. В связи с этим недостаточная интенсивность индукционной терапии и ранняя отмена иммуносупрессии является фактором риска обострений.
Рекомендация 5.1.: При АНЦА-ГН, резистентном к индукционной терапии циклофосфамидом и кортикостероидами, следует добавить к лечению ритуксимаб (в/в по 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 нед. или в/в по 1000 мг дважды с интервалом в 2 недели) (1С). В качестве альтернативы возможно использовать в/в иммуноглобулин (в/в по 0,4-2,0 г/кг 1 раз в сутки в течение 3-5 сут.) (2C) или плазмаферез (7-10 процедур в течение 14 дней с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объемом 4,5-5% альбумина человека) (2D).
Рекомендация 5.2.: Пациентам с рефрактерным или рецидивирующим течением заболевания может быть назначен ММФ (по 1-2 г/сут в один или несколько приемов, продолжительностью не менее 6 мес). Поскольку установлены ренопротективные свойства ММФ, он может обладать определенными дополнительными преимуществами при лечении АНЦА-ГН.
Комментарий: Под рефрактерностью (резистентностью) АНЦА-СВ понимают персистирование или появление почечных и/или экстраренальных симптомов васкулита несмотря на адекватную инициальную терапию иммуносупрессантами (кортикостероидами и циклофосфамидом). Резистентность к стандартной иммуносупрессивной терапии отмечают примерно у 20% больных. Почечные проявления рефрактерности включают в себя персистирование гематурии и прогрессирующее ухудшение функции почек.
Пациенты АНЦА-СВ с поражением почек нуждаются в постоянном совместном наблюдении нефролога и ревматолога. После достижения ремиссии пациента следует наблюдать ежеквартально в течение первых 1-2 лет, в последствии 1 раз в 6 мес.
Рекомендация 6.1.: При каждом визите пациента следует контролировать массу тела, АД, сывороточные уровни креатинина и альбумина, СКФ, протеинурию, осадок мочи, АНЦА, СРБ, общий анализ крови.
Рекомендация 6.2.: Изолированное повышение титров АНЦА не является основанием для изменения режима иммуносупрессии. (2D)
Комментарий: Персистирование АНЦА после завершения индукционной терапии или увеличение их титра у пациента с достигнутой и сохраняющейся ремиссией является фактором риска обострения. Однако отсутствие при этом клинических симптомов болезни не означает развития обострения, в связи с чем не нуждается в усилении иммуносупрессивной терапии.
Пациентам с АНЦА-СВ, достигшим терминальной почечной недостаточности можно проводить трансплантацию почки, хотя проведение трансплантации почки больным АНЦА-СВ в стадии тХПН ограничивается повышенным риском активации оппортунистических инфекций на фоне тяжелой атрофии слизистой носовой полости и истощения резерва костномозгового кроветвореня в результате многолетнего применения иммуносупрессантов. Выживаемость пациента и трансплантата не отличаются от таковых у больных с ХПН другой этиологии. Частота рецидивов АНЦА-СВ в посттрансплантационном периоде снижается до 15-20%, что может быть связано с проведением более активной иммуносупрессивной терапии. Рецидивы чаще возникают после пересадки почки от донора-родственника (что вероятно обусловлено влиянием генетических факторов, формирующих предрасположенность к АНЦА-СВ). Надежные предикторы развития рецидива в пересаженном органе не установлены.
Рекомендация 7.1.: Больным с АНЦА-СВ проведение трансплантации почки следует отложить до тех пор, пока длительность полной ремиссии внепочечных проявлений не составит 12 месяцев.(1C)
Рекомендация 7.2.: Пациентам, находящимся в стадии полной ремиссии, но остающимся АНЦА-позитивными, не следует откладывать трансплантацию (1C).
При определении прогноза необходимо принимать во внимание клинические, лабораторные и морфологические факторы (табл.10) (2С)
Таблица 12. Прогноз при АНЦА-ГН
Без лечения смертность в течение первого года АНЦА-ГН достигает 90%. Наиболее частые причины смерти:
Предикторы неблагоприятного исхода:
|
Скрининг АНЦА- СВ не проводят
Бекетова Т.В. АНЦА-ассоциированный системный васкулит. Нефрология. Национальное руководство краткое издание, ГЭОТАР-Медиа, М., 2014; 287-304
Кривошеев О.Г. Поражение почек при васкулитах, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов (ANCA-васкулитах). Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практических врачей под ред. Н.А.Мухина, Литтерра, М., 2006; 293-306
Пауци-иммунный (малоиммунный) фокальный и сегментарный некротизирующий гломерулонефрит. Клинические практические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012., Нефрология и диализ, 2014, Приложение, с.127-136
Berden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2010 Oct;21(10):1628-36.
Chen M1, Kallenberg CG. New advances in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides. Clin Exp Rheumatol. 2009 Jan-Feb;27(1 Suppl 52):S108-14.
Guillevin L. Treatment of severe and/or refractory ANCA-associated vasculitis. Curr Rheumatol Rep. 2014 Aug;16(8):430.
Jayne D. New-generation therapy for ANCA-associated vasculitis. Clin Exp Nephrol. 2013 Oct;17(5):694-6.
Jennette JC. Overview of the 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Clin Exp Nephrol. 2013 Oct;17(5):603-6
Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009; 68:310-317Muso E, Endo T, Itabashi M. et al. Evaluation of the newly proposed simplified histological classification in Japanese cohorts of myeloperoxidase-anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis in comparison with other Asian and European cohorts. Clin Exp Nephrol. 2013 Oct;17(5):659-62
Scott D. G. I., Watts R. A. Epidemiology and clinical features of systemic vasculitis. Clin Exp Nephrol 2013; 17:607-610
Stone JH, Merkel PA, Spiera R. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):221-32.