УДК 616-008.6:616.31
ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия»
БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В СТОМАТОЛОГИИ
Короленко И.А.
Рыбалов О.В.
Проведенное исследование является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры последипломного образования врачей-стоматологов ВГУЗУ «УМСА» по комплексной теме «Восстановление стоматологического здоровья у пациентов с основными стоматологическими заболеваниями и их реабилитация» (государственный регистрационный № 0116U004191). Самофинансирование.
Слюнные железы являются уникальным органом, выполняющим экскреторную и инкреторную функции [25]. Многолетние исследования биохимических свойств слюны свидетельствуют о ее важной, а иногда определяющей роли в патогенезе многих физиологических и патологических процессов в полости рта [24]. Состав секрета слюнных желез зависит от целого ряда внешних и внутренних факторов: питания, состояния нейроиммуноэндокринной системы, возраста, что необходимо учитывать при оценке его функциональных характеристик [15]. В.П. Русанов и соавторы [25] отмечают выраженную возрастную биологическую зависимость слюнных желез, их существенную перестройку на протяжении длительного периода постнатального развития. [3;4;16] указывают на связь между экологическим неблагополучием среды обитания и характером слюноотделения.
Особенный интерес вызывает влияние на скорость секреции слюны и ее состава общих патологических процессов организма [17]. Слюнные железы, особенно околоушные, реагируют развитием реактивно-дистрофических процессов на достаточно широкий спектр заболеваний организма. В частности, это касается эндокринной патологии (сахарный диабет [2;23;44;45;46], болезни щитовидной железы [21], половых желез [14;50]), заболеваний печени (алкогольный цирроз, булимия) [34;44;46], почек (почечная недостаточность, гломерулонефрит) [20], метаболического синдрома, нейрогенных состояний [9;10;16;23;30]. Гипертрофия стромы и лимфоидная инфильтрация ацинусов и протоков слюнных желез вследствие болезни
Шегрена приводит к увеличению слюнных желез и развитию ксеростомии [29]. Болезнь Шегрена считается самой распространенной причиной развития сухости полости рта [33].
Болезнь Шегрена - аутоиммунное системное хроническое заболевание невыясненной этиологии с лимфопролиферацией стромы в экзокринных железах с их атрофией. Болезнь Шегрена сопровождается поражением слюнных и слезных желез, что проявляется ксеростомией и сухим кератоконъюнктивитом [29]. Около 40% всех случаев заболевания припадает на вторичный синдром Шегрена, который возникает на фоне других ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, хронический активный гепатит, миллиарный цирроз печени, аутоиммунный тироидит) [27] и характеризуется наличием аутоантител SSA/Ro и SSB/La. Синдром Шегрена определяется у 934% пациентов с ревматоидным артритом [8;22], причем снижение саливации ассоциировано с активностью воспалительного процесса и поражением пищевода [21].
Согласно разным литературным источникам распространенность болезни Шегрена колеблется от 0,1% до 3,3 % населения, при этом женщины болеют в 10-25 раз чаще [28]. В США один человек из 70 болеет этим заболеванием - всего 2 млн больных [47]. В отдельных публикациях упоминается, что в 95% случав подозрение на болезнь Шегрена можно определить на стоматологическом приеме, что в дальнейшем подтверждается исследованиями [27].
В международной классификации болезней
МКБ синдром и болезнь Шегрена не разделены и относятся к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, код - М35-0. В случае синдрома Шегрена необходимо на первое место ставить код основного заболевания, например М-05 при наличии ревматоидного артрита и М35-0. Поражения слюнных желез при болезни Шегрена обозначаются следующим образом: гипосекреция - К11,70; нарушение секреции - К11-7; обострение хронического паротита - К11,2; сиалоденозы - К11-84. Следовательно, в настоящее время в МКБ среди стоматологических заболеваний не отображено поражение слюнных желез при болезни Шегрена. Симонова и др. отмечает необходимость выделения аутоиммунных хронических сиаладенитов при болезни Шегрена и других аутоиммунных заболеваниях в отдельную группу [29].
Хотя этиология болезни Шегрена до конца не выяснена, многие авторы склоняются вирусной природе заболевания, считая его иммунопатологической реакцией на ретровирусную инфекцию [38]. Потенциальными этиологическими кандидатами в развитии болезни Шегрена являются сиалотропные (cytomegalovirus, Epstein- Barrvirus, herpesvirus VI) и лимфотропные (HIV, HTLV-I) вирусы. Косвенно вирусную этиологию болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений (поликлональная В- клеточная активация, большое количество иммунных комплексов, сниженное содержание сывороточного в2-микроглобулина, наличие кислотно-неустойчивого интерферона, снижение количества интерлейкина-2 и естественных кил- лерных клеток в крови) при болезни Шегрена и при СПИДе [6;31]. Однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено.
Описание семейных случаев болезни Шегре- на у однояйцевых близнецов, значительное распространение в семьях таких больных других аутоиммунных нарушений, а также частое обнаружение генов комплекса HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания [6].
Важно отметить, что многие пациенты с хроническим сиалоденитом, возникающим на фоне болезни Шегрена, подвергаются риску развития тяжелых психических расстройств [43]. Изучение нейропатогенеза реактивных изменений слюнных желез при синдроме Шегрена показало наличие иммунных нарушений, патологических изменений в нервной системе, а также изменений в поведенческих реакциях, что объясняется возможным существованием общего фактора, участвующего в формировании специфических особенностей человека и психических расстройств [30;43].
Функциональная активность слезных и слюнных желез при болезни Шегрена снижается, а на поздних стадиях вовсе исчезает из-за дегенерации, некроза и атрофии ацинусов и уменьшения количества железистого эпителия по причине лимфоцитарной инфильтрации [28]. Гипосаливация также обусловлена нейрогенными нарушениями регуляции слюнообразования, вызванными выработкой аутоантител к М3 мускариновым рецепторам, которые участвуют в передаче нервного импульса, необходимого для синтеза водного компонента слюны [22;30;41].
Исследованиями последних лет было подтверждено, что болезнь Шегрена приводит к развитию неопластических процессов, а именно лимфом, которые чаще всего имеют экстрано- дальную локализацию с поражением слюнных и слезных желез, значительно реже - легких. При этом синдром Шегрена к таким осложнениям приводит реже [27;32]. В связи с поздним выявлением и отсутствием эффективного лечения этой патологии, лимфомы развиваются у 5-11% больных, что объясняет важность ранней диагностики и адекватных лечебных мероприятий. Но диагностика болезни Шегрена представляет собой определенные трудности в связи с вариабельностью клинической картины.
Критерии диагностики болезни Шегрена достаточно разнообразны. В литературе наиболее часто с ссылаются на пересмотренные Японские критерии (1999), Американские (1994), Института ревматологии РАМН (2001) и Европейские критерии (2002).
Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена Института ревматологии РАМН (2001):
Сухой кератоконьюктивит: снижение слезо- выделения (тест Ширмера-Юдиной) - менее 10 мм/5 мин, окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином;
1. Паренхиматозный паротит: наличие на сиалограммах полостей диаметром 1 мм и более, снижение секреции слюны после стимуляции 5% раствором аскорбиновой кислоты до 2,5 мл/5мин и менее;
2. Лабораторные данные - высокая СОЭ (не менее 20 мм/час), гипергаммаглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, положительный антинуклеарный фактор, обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Отечественные критерии диагноза БШ базируются на обязательном выявлении 2 объективных признаков поражения слюнных желез с использованием сиалографического метода диагностики, подкрепленных морфологическим исследованием, требуют обязательного наличия признаков аутоиммунного заболевания, в отличие от Европейских критериев [6].
Европейские критерии диагностики БШ берут за основу субъективные признаки (опросник) офтальмологических и стоматологических проявлений заболевания и не требуют доказательств аутоиммунного происхождения заболевания. В пересмотренных совместно с Американскими коллегами Европейских критериях диагностики болезни Шегрена отмечено, что необходимо наличие морфологических признаков поражения слюнных желез либо наличие антиядерных Ro/La антител наряду с выявленными:
Офтальмологическими симптомами.
1. Сухость в глазах в течении последних 3 мес. и более.
2. Ощущение песка в глазах.
- Стоматологическими симптомами.
3. Использование препарата искусственная слюна более 3 раз в сутки.
4. Ощущение сухости в полости рта в течении последних 3 мес. и более.
5. Рецидивирующий или персистирующий отек слюнных желез у взрослых.
6. Настоятельная необходимость запивания сухой пищи жидкостью. слизистый слюнной железа сиалометрия
- Объективные признаки поражения глаз - тест Ширмера менее 5 мм в течение 5 мин.
- Гистопатологическими признаками: в био- птате малых слюнных желез определяют более 1 конгломерата мононуклеарных клеток в 4 мм гландулярной ткани.
- Объективные признаки поражения слюнных желез, установленные с помощью сцинтигра- фии, сиалографии или сиалометрии.
- Аутоантитела.
- Антинуклеарные антитела.
- Феномен Рейно.
При наличии 4-6 признаков диагноз считают достоверным. Чувствительность - 93,5%, специфичность - 94% [47].
При подозрении на болезнь Шегрена (стойкое увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, криоглобулинемия, обнаружение ревматоидного фактора), необходимо провести специальное стоматологическое и офтальмологическое обследование. Это связано с отсутствием у трети больных субъективных проявлений в начале заболевания, даже при наличии объективных изменений в слюнных железах и сухого керато- конъюнктивита [6]. Последние исследования А. Бредберга [5;41] показали, что антиядерные антитела, включая SS-A и SS-B, присутствуют в высоких титрах в сыворотках, полученных от больных синдромом Шегрена за много лет до появления симптомов, и даже очень задолго до того, как был поставлен диагноз [48].
Пациенты с болезнью Шегрена нередко впервые обращаются за помощью к стоматологам по причине развития цветущего кариеса, парестезий слизистой оболочки полости рта и языка, ощущения сухости [12;27]. Но из-за отсутствия системного подхода к диагностике стоматологи часто прибегают к необоснованным лечебным мероприятиям - радиологическое лечение, разрезы и экстирпация больших слюнных желез, безуспешное лечение дисбиоза слизистой оболочки полости рта. В Московском институте ревматологи наблюдали пациентку с болезнью Шегрена, у которой были удалены обе околоушные и поднижнечелюстные железы [27].
Наличие большого количества клинических ошибок указывает на острую необходимость в тщательном обследовании пациентов с жало- бами на сухость полости рта и увеличение слюнных желез [19;28].
Рядом авторов были выделены так называемые «большие» и «малые» клинические признаки болезни Шегрена [12;36;40]. К «большим» принадлежит ксеростомия, увеличение слюнных желез, хронический паренхиматозный паротит. «Малые» являются признаком ранних изменений слюнных желез и возникают задолго до появления клинических признаков их поражения. К ним относится множественный кариес, сухость красной каймы губ, «заеды», стоматиты различной этиологии, увеличение регионарных лимфатических узлов. Для исключения ксеростомии, как провоцирующего фактора возникновения «малых» признаков и предложено использовать ряд диагностических мероприятий [27;40;42].
Самым первым и простым из них, наряду с опросом и пальпацией, является сиалометрия, позволяющая определить количество слюны, визуально оценить ее вязкость, наличие осадка и включений. Нормальные показатели секреции колеблются от 2,5 до 6 мл за 5 мин исследования. Ксеростомию I степени устанавливают при снижении секреции до 2,5 мл/5 мин, II степень - от 2 мл/5 мин, III степень харатеризуется значительной гипосаливацией - менее 0,5 мл/5 мин.
Отдельно следует отметить инцизионную биопсию малых слюнных желез, которую многие исследователи считают основным методом дифференциальной диагностики между различными синдромами, которые вызывают изменения в слюнных железах [1;27;29;35]. В случае реактивно-дистрофического процесса патоморфологическая картина поражения сходна во всех слюнных железах, что позволяет с помощью достаточно простой процедуры биопсии малых слюнных желез оценить процессы в больших. При болезни Шегрена в биоптатах нижней губы выявляется лимфоцитарно- плазмоцитарная инфильтрация очаговодиффузного или диффузного характера. Для проведения исследования проводится взятие биоптата 5--10 малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы. Оценивается степень лимфоидной инфильтрации. Для этого применяется градация «focusscore». Фокус лимфоидной инфильтрации определяется как скопление минимум 50 мононуклеарных клеток на площади в 4 мм2 [1;18].
Для диагностики различных патологических состояний слюнных желез используется метод цитологического исследования секрета заинтересованных желез [6;13;26;48]. Однако в клинической практике стоматологов этот метод не находит применения, хотя его диагностическая ценность составляет 81%-98% [13]. Цитологическое исследование секрета околоушных слюнных желез может служить одним из дифференциально-диагностических критериев между болезнью Шегрена и другими заболеваниями слюнных желез [26].