Северо-Западный государственный медицинский университет им.,, Санкт-Петербург И.И. Мечникова Минздрава России
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы
ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А. Н. ТКАЧЕНКО, Э. УЛЬ ХАК, А. В. АЛКАЗ,
М. М. РАНКОВ, А. А. ХРОМОВ,
Е. М. ФАДЕЕВ, Д. Ш. МАНСУРОВ
Аннотация
Риск развития осложнений, развивающихся при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей как во время операции, так и после нее сохраняется в условиях травмоцентра любого уровня. Методы хирургического лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей совершенствуются. Производителями ведущих отечественных и зарубежных фирм созданы разные виды металлоконструкций, обеспечивающих удовлетворительную репозицию и иммобилизацию кости. Тем не менее, частота как местных, так и общих осложнений при осуществлении вмешательств на длинных трубчатых костях не имеет устойчивой тенденции к снижению. Следовательно, сведения о частоте встречаемости и структуре осложнений (как общих, так и со стороны операционной раны), развивающихся при металлоостеосинтезе длинных костей конечностей способствуют расширению возможностей для разработки алгоритмов профилактики таких компликаций, что актуально для медицинской науки и практики. Представленный обзор литературы позволяет специалистам сориентироваться в состоянии этого вопроса на сегодняшний день.
Ключевые слова: длинные трубчатые кости; перелом; интраоперационные осложнения; послеоперационные осложнения.
Annotation
FREQUENCY AND STRUCTURE OF COMPLICATIONS?IN LONG LIMB BONES FRACTURE TREATMENT (LITERATURE REVIEW)
A. N. TKACHENKO, E. UL HAK, A. V. ALKAZ, M. M. RANKOV, A. A. KHROMOV, E. M. FADEEV, D. S. MANSUROV
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg Elizavetinskaya Hospital, St. Petersburg
e risk of complications development, that develop during the long tubular bones osteosynthesis both during and a er the operation, persists in conditions of traumacenter of any level. Methods of surgical treatment of injured with long limb bones fractures are being improved. Manufacturers of leading native and foreign rms have created di erent types of metal constructions, that provide satisfying bone apposition and immobilization. Nevertheless, the frequency of both local and general complications in the process of intervention on long tubular bones has no steady tendency to reduction. erefore, data on occurrence frequency and structure of complications (both general, and operative wound related), that develop in the process of long limb bones osteosynthesis, assist to possibilities enhancement of prophylaxis algorithms development to such complications, which is actual for medical science and practice. Present literature review allows specialists to navigate in the state of this question to date.
Key words: long tubular bones; fracture; intraoperative complications; postoperative complications.
Основная часть
Ортопедо-травматологическая патология в мире, по мнению многих исследователей, находится на втором месте после заболеваний сердечно-сосудистой системы, и на первом месте - среди причин нетрудоспособности и выхода на первичную инвалидность [1]. Ежегодно в результате травм умирает около 800 тыс. человек [2]. В странах Евросоюза травма составляет 9% среди всех причин смертности [3]. В РФ частота травматизма находится на уровне 12% [4].
Медицинская помощь пострадавшим от травм в Российской Федерации оказывается согласно концепции травмоцентров (ТЦ). Согласно этой концепции, существуют четыре уровня травмоцентров. Первый уровень ТЦ находится, как правило в региональном административном центре и является организационно-методическим подразделением для травмоцентров 2 - 4 уровней. Специалисты ТЦ первого уровня оказывают специализированную медицинскую помощь в максимальном для региона объеме, занимаясь лечением и реабилитацией любых видов, в том числе и тяжелых сочетанных, травм [2, 5]. Подобная система лечения пострадавших от травм существует в США, Канаде, странах Западной Европы и некоторых других государствах [6, 7, 8, 9].
Травмоцентры второго уровня соответствуют городским многопрофильным больницам. Несмотря на то, что в ТЦ этого уровня объем оказания медицинской помощи меньше, чем в травмоцентрах первого уровня, в них также проводится металлоостеосинтез длинных трубчатых костей. В ТЦ третьего и четвертого уровней помощь населению оказывается в минимальном объеме и состоит в оценке тяжести травмы и реанимационных мероприятиях [3, 10]. В ТЦ 3-его уровня могут быть оказаны некоторые виды хирургической помощи. В ТЦ 4 уровня хирургическая служба постоянной готовности отсутствует. Пострадавшие с переломами длинных костей конечностей подлежат переводу в травмоцентры более высокого уровня [5, 11, 12, 13].
Переломы длинных трубчатых костей (ДТК) занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма последних десятилетий. По данным разных авторов, их удельный вес колеблется от 16,7% до 49,8% среди всех травм опорно-двигательного аппарата [14, 15, 16, 17]. При этом открытые переломы верифицируются в 10 - 18% наблюдений переломов длинных костей конечностей [9, 18, 19]. В последние годы в структуре переломов ДТК наблюдается отчетливая тенденция роста числа оскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломов длинных костей конечностей [15].
Среди пострадавших с переломами ДТК преобладают пациенты мужского пола, составляя, по данным разных авторов, более 70% [16, 18, 20].
У городского населения переломы длинных трубчатых костей констатируются чаще, чем среди жителей сельской местности [16]. Большинство исследователей объясняют это обстоятельство тем, что в урбанизированных центрах выше частота политравм, дорожного травматизма, кататравмы [21, 22].
На основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что для большинства пострадавших с переломами длинных костей конечностей лишь применение хирургических методик фиксации создает оптимальные условия для консолидации отломков и восстановления функции конечностей [1]. Как правило, это разные виды остеосинтеза. Консервативное лечение в виде ортезирования или наложения функциональных повязок допустимо лишь при противопоказаниях к хирургическому лечению и осуществляется только в 3-9% наблюдений, либо применяется в качестве этапа лечения [23, 24, 25, 26]. Наиболее частым осложнением при использовании консервативных методов лечения является формирование ложных суставов, что отмечается в 20-35% случаев [27].
Металлоостеосинтез (МОС) диафизарных переломов ДТК представляет собой значительную операционную травму у пострадавших с расстройствами гемодинамики, обусловленными посттравматической кровопотерей, нередко - в состоянии шока разной степени выраженности. Как правило, МОС длинных костей конечностей проводится пациентам трудоспособного возраста. Случаи пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) составляют, среди всех наблюдений диафизарных переломов ДТК, 15 - 27% [25, 28].
На сегодняшний день принципы проведения металлоостеосинтеза ДТК разработаны в совершенстве. Отечественными и зарубежными производителями предлагается широкий спектр металлоконструкций для осуществления оптимальной иммобилизации плечевой, локтевой, лучевой, бедренной и большеберцовой костей [29, 30, 31]. Анестезиологическая наука на современном этапе обеспечивает сопровождение операций на длинных костях конечностей [32]. Вместе с тем, несмотря на эти достижения, риск развития разного рода осложнений, в том числе и инфекционных, в послеоперационном периоде остается высоким и достигает, по данным некоторых авторов, 30% [33, 34]. А в 12-61% наблюдений гнойные осложнения после МОС приводят к развитию хронического остеомиелита [11].
Что касается локализации переломов диафизов длинных костей, то на первом месте находятся переломы костей голени (40 - 56%), на втором - бедренной кости (25 - 34%); переломы костей предплечья и плеча составляют 14 - 20% и 11 - 17% соответственно [18, 31, 35].
Частота диафизарных переломов ДТК в общей структуре переломов также неоднозначна. Так, например, переломы диафиза плечевой кости составляют 1-5% от всех травматических повреждений скелета [20, 35]. Переломы большеберцовой кости встречаются чаще, чем переломы других длинных костей и составляют 26 случаев на 100 тыс. населения в год. Максимальная частота этой травмы (41 наблюдение среди 100 тыс. человек в год) отмечается у пострадавших мужского пола; минимальная - 12 на 100 тыс. населения в год - у женщин при среднем возрасте у мужчин - 31 год, а у женщин - 54 года [35].
Для оценки состояния пострадавшего при переломах ДТК используются разные методики. S.P.Baker с соавт. (1974) предложили применять индекс ISS (Injury Severity Score) для оценки тяжести повреждений [36]. В 1997 году этот индекс был модифицирован (NISS - New Injury Severity Score) и в настоящее время он применяется в о многих исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов [37]. Шкала ВПХСП (военно-полевая хирургия, состояние при поступлении) применяется для оценки тяжести состояния пострадавших с переломами длинных костей конечностей [2].
Что касается методов оценки результатов МОС длинных костей конечностей, о они неоднозначны. Это обстоятельство обусловлено разными подходами к проведению остеосинтеза длинных костей, различными видами металлоконструкций и отсутствием единой общепринятой оценки результатов лечения пострадавших [1, 15, 28]. Большинство авторов в своих исследованиях используют оценку анатомического состояния металоостеосинтеза (как правило, рентгенологически), оценку функциональных результатов и определение качества жизни пациента [33, 38].
Период нахождения пациента с гнойными осложнениями в зоне операции у пациентов ортопедо-травматологического профиля на 2 недели превышают сроки госпитализации больных без инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), а стоимость их лечения возрастает на 300%: с $6,636 при неосложненном течении послеоперационного периода до $24,344 в случаях развития ИОХВ [39]. Также возрастает стоимость лечения и у пациентов старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями. В среднем, по данным общенационального стационарного регистра США, металлоостеосинтез бедренной кости у постадавших в возрасте старше 55 лет (32 440 случаев) обходится в $13 805 [40].
Результаты лечения переломов ДТК на современном этапе развития травматологической науки нельзя признать безусловно положительными. Они зависят от множества объективных и субъективных факторов: возраста пациента, вида и выраженности сопутствующей патологии, локализации и типа перелома, длительности периода, прошедшего от момента травмы до операции, способа фиксации костных отломков и многих других [41, 42]. В целом осложнения после МОС длинных костей конечностей подразделяются на местные (со стороны зоны операции) и общие; а также на инфекционные и неинфекционные [43, 44].
Отсутствие тенденции к снижению травматизма, особенно в условиях мегаполисов и региональных административных центров, приводит к тому, что частота хирургических вмешательств по восстановлению целостности длинных костей не уменьшается [16]. Также не прослеживается и явной динамики в снижении частоты осложнений этих операций. Чаще всего верифицируются местные осложнения: нагноение операционной раны, параоссальные и межмышечные флегмоны, послеоперационный остеомиелит, перелом металлоконструкции, замедленная консолидация, металлоз, остеолиз, формирование ложного сустава, дебрис-синдром и др. [7, 43, 45].
Летальность при хирургическом лечении пациентов с переломами ДТК в раннем послеоперационном периоде, по данным разных авторов, составляет 0,2 - 4,5%, увеличиваясь у больных старших возрастных групп до 34,5% в течение года после операции [42, 46]. При политравме этот показатель возрастает до 40% и более, являясь основной причиной летальных исходов в группе населения в возрасте от 18 до 40 лет [47]. При травматическом шоке, который сопровождает переломы ДТК в 25 - 75% случаев летальность может достигать 54% [48].
Большинство исследователей полагает, что при наличии ИОХВ после операций на длинных костях конечностей показатели летальности увеличиваются [46]. Другие авторы считают, что местные гнойные осложнения, развившиеся после металлоостеосинтеза ДТК, не влияют на частоту смертельных исходов [39].
Среди осложнений металлоостеосинтеза ДТК чаще всего речь идет о местных инфекционных осложнениях [41]. К ним относятся поверхностные нагноения, лигатурные свищи, инфицированные гематомы, межмышечные и параоссальные флегмоны, послеоперационный остеомиелит и др.
Гематомы, нередко встречающиеся после МОС длинных костей конечностей, представляют благоприятную питательную среду для микрофлоры и в 20% случаев являются инфицированными уже через 12-18 часов после хирургического вмешательства [49].
В настоящее время уровень местных гнойных осложнений при МОС длинных костей составляет 0,7 - 12%, достигая 55,9% в при открытых переломах костей голени [28, 41]. Некоторые авторы считают, что частота развития инфекции области хирургического вмешательства при проведении накостного металлоостеосинтеза длинных костей конечностей (11,5%) выше, чем при использовании интрамедуллярных конструкций (3,1%) [25]. Глубокая ИОХВ верифицируется у 1,3% - 4,0% наблюдений, при этом частота ее достигает 22,6% у пострадавших со сложными открытыми переломами большеберцовой кости [7, 46, 50, 51, 52].