Среди других осложнений операций, выполненных по поводу перелома ДТК, особое место принадлежит венозной тромбоэмболии. В случаях хирургического лечения изолированных переломов длинных трубчатых костей тромбоз глубоких вен верифицируется в 6 - 60% наблюдений [53]. У пострадавших с полифрагментарными переломами бедренной кости, а также в сочетании с травмами таза, тромбоз глубоких вен нижних конечностей отмечается в 35 - 90% случаев, среди которых у 2 - 10% пациентов констатируется тромбоэмболия легочной артерии [47, 54]. При политравме до 85% тромбоэмболических осложнений протекают бессимптомно [55].
Из общих осложнений, развивающихся после металлоостеосинтеза длинных костей конечностей, нередко отмечаются осложнения со стороны дыхательной системы: респираторный дистресс-синдром, пневмония и др. [56, 57]. Чаще эти компликации наблюдаются при переломах бедренной и большеберцовой костей, составляя от 0,5% при изолированной травме до 10,2% при множественной и сочетанной травме [58].
Одним из осложнений лечения переломов длинных костей конечностей является острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром). Частота его встречаемости при переломах ДТК находится в пределах от 1 до 35% в зависимости от локализации и вида перелома [21, 59, 60]. Чаще всего острый компартмент-синдром верифицируется при переломах костей голени [61].
Неврологические расстройства, обусловленные повреждением нервных стволов отломками костей или во время операции, констатируются в 2 - 33% случаев [54, 62]. К ним относятся болевой синдром, повреждения крупных нервных стволов, нарушения двигательной активности и чувствительности конечностей, нейропатии, параличи, парезы, мышечные контрактуры и др. [63].
Нестабильность, по мнению большинства исследователей, происходит из-за недостаточной репозиции и иммобилизации, при сложных многооскольчатых переломах, у пациентов старших возрастных групп, при выраженном остеопорозе или декомпенсированной сопутствующей патологи [44, 58].
Среди других местных осложнений, частота которых меньше, чем ИОХВ, выделяют интраоперационные (вторичные) переломы, замедленное сращение, снижение прочности контакта резьбы винтов с костью, вторичное смещение костных отломков, миграция и перелом конструкций [54, 64, 65].
По мнению исследователей из Канады J.Westgeest с соавт. (2016), располагающих данными о 739 случаях переломов длинных трубчатых костей, замедленная консолидация отмечена в 8% случаях, а несращение костной ткани - в 17% наблюдений. При этом основными причинами таких осложнений эти авторы видят наличие глубокой ИОХВ и сложность переломов [7].
На сегодняшний день время проблема улучшения качества металлоконструкций решается как за счет широкого представительства продукции известных производителей Западной Европы и США, так и за счет импортозамещения отечественными конструкциями характеризующимися более совершенной технологией изготовления. Все более широкое применение находят новые, в том числе и миниинвазивные методики металлоостеосинтеза длинных костей конечностей [2, 66]. Однако, даже при использовании новых технологий, риск развития осложнений сохраняется. металлоостеосинтез длинный трубчатый кость
Таким образом, данные большинства исследователей, изучающих вопросы частоты и структуры осложнений при лечении переломов длинных трубчатых костей неоднородны. И в России, и за ее пределами созданы высокотехнологичные образцы медицинского оборудования и разработаны современные эффективные методики лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей. Создание концепции травмоцентров разного уровня и региональных программ модернизации здравоохранения, значительное улучшение материально-технического обеспечения создают предпосылки для повышения качества и доступности оказания ортопедо-травматологической помощи в Российской Федерации. Несмотря на это, в любом медицинском учреждении, выполняющем металлоостеосинтез длинных трубчатых костей, риск развития осложнений сохраняется.
В некоторых государствах существуют национальные регистры, в которых фиксируются случаи переломов ДТК. Так, например, в США имеются две таких национальных базы данных: общенациональный стационарный регистр (Nationwide Inpatient Sample - NIS) и национальная хирургическая программа повышения качества (National Surgical Quality Improvement Program - NSQIP). На сегодняшний день в этих базах накоплены сведения о сотнях тысячах пациентов, перенесших переломы длинных костей конечностей. Только случаев переломов бедренной кости в этих базах - более 120 тысяч [67].
В Российской Федерации подобные регистры пока не созданы, однако некоторые исследователи обладают достаточно большими объемами информации по переломам длинных костей конечностей. Так, например, при анализе данных, касающихся 26777 операций, выполненных при переломах ДТК нижней конечности А.В.Калашников с соавт. (2011) сообщают, что диафизарные переломы составили 48%. Эти же авторы приводят соотношение открытых и закрытых переломов как 1: 4,4. Накостный остеосинтез выполнен у 49% пациентов, интрамедуллярный - у 22% пострадавших, внеочаговый - в 25% случаев, другие (фиксация винтами или проволочным серкляжем) - 4%.
И в России, и за ее пределами разрабатываются новые методики операций, используются современные виды анестезиолого-реаниматологического пособия, постоянно растет число хирургических вмешательств на позвоночнике. В Российской Федерации создана эффективная законодательная база (в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и модернизации здравоохранения), которая дала реальную возможность увеличить доступность и качество медицинской помощи населению. Вместе с тем, осложнения при операциях на длинных костях конечностей констатируются в каждом лечебно-профилактическом учреждении, которое занимается этой проблемой.
Анализ данных литературы показывает, что вопросы осложнений после лечения переломов длинных трубчатых костей привлекают внимание многих исследователей. Спектр этих осложнений довольно широк, а причины их неоднозначны. Осложнения, несомненно, влияют на результаты лечения и качество жизни больного. Прогноз развития осложнений при операциях на ДТК возможен, однако он, в большинстве случаев, проводится на основании субъективного опыта травматологов. В целом, при анализе данных отечественной и зарубежной литературы очевидно, что частота осложнений при лечении переломов длинных костей конечностей остается достаточно высокой. Предотвращение неблагоприятных результатов лечения возможно на основании создания систем их прогноза и профилактики. Однако в литературе такие сведения пока встречаются лишь в единичных публикациях [68, 69].
Список литературы
1. Миронов, С.П. Состояние травматолого-ортопедической помощи населению России / С.П.Миронов, Н.А.Еськин, А.А.Очкуренко и др. // Х юбил. Всерос. съезд травматологов-ортопедов. М.: [Изд-во «Человек и здоровье», 2014]. С. 3. (Электрон. изд.).
2. Гуманенко Е.К. Общая стратегия оказания медицинской помощи пострадавшим и новые технологии в лечении политравм // Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е.К.Гуманенко, В.Ф.Лебедев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 313-408.
Gumanenko E.K. Obshchaya strategiya okazaniya meditsinskoi pomoshchi postradavshim i novye tekhnologii v lechenii politravm // Politravma: travmaticheskaya bolezn', disfunktsiya immunnoi sistemy, sovremennaya strategiya lecheniya / E.K.Gumanenko, V.F.Lebedev. M.: GEOTAR-Media, 2008. p. 313-408.
3. Sнr, M. Multiple trauma treatment of skeletal injuries with damage control orthopedics / M.Sнr, L.Pleva, V.Prochбzka // Rozhl. Chir. 2014. Vol. 93, No5. P. 287-291. ?
4. Гураль, К.Л. Травматический шок человека / К.Л.Гураль, В.В.Ключевский, Г.Ц.Дамбаев. Ярославль ; Томск: Рыбинский Дом печати, 2006. 352 с. ?
Gural', K.L. Travmaticheskii shok cheloveka / K.L.Gural', V.V.Klyuchevskii, G.Ts.Dambaev. Yaroslavl' ; Tomsk: Rybinskii Dom pechati, 2006. 352 p.
5. Агаджанян, В.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения / В.В.Агаджанян, С.А.Кравцов, А.В.Шаталин, Т.В.Левченко // Политравма. 2015. No 1. C. 6-15.
Agadzhanyan, V.V. Gospital'naya letal'nost' pri politravme i osnovnye napravleniya ee snizheniya / V.V.Agadzhanyan, S.A.Kravtsov, A.V.Shatalin, T.V.Levchenko // Politravma. 2015. No 1. p. 6-15.
6. Soong, C. Impact of an integrated hip fracture inpatient program on length of stay and costs / C.Soong, P.Cram, K.Chezar et al. // J. Orthop. Trauma. 2016. Vol. 30, No12. P. 647-652. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000810
7. Westgeest, J. Factors associated with development of nonunion or delayed healing a er an open long bone fracture: A prospective cohort study of 736 subjects. / J.Westgeest, D.Weber, S.K.Dulai et al. // J. Orthop. Trauma. 2016. Vol. 30, No3. P. 149-155. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000488
8. Saleh, H. Social to moderate alcohol consumption provides a protective e ect for functional outcomes a er xation of orthopaedic fractures / H.Saleh, A.Driesman, N.Fisher et al. // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No6. P. e173-e178. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000831
9. Van den Berg, J. Open tibia sha fractures and so -tissue coverage: the e ects of management by an orthopaedic microsurgical team / J.VandenBerg, D.Osei, M.I.Boyer et al. // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No6. P. 339-344. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000815
10. Pape, H.C. e timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery / H.C.Pape, P.Giannoudis, C.Krettek // Am. J. Surg. 2002. Vol. 186, No6. P. 622-629.
11.Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А.Соколов. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 512 с.
Sokolov, V.A. Mnozhestvennye i sochetannye travmy / V.A.Sokolov. M.: GEOTAR-Media. 2006. 512 p.
12. Harwood, P.J. e risk of local infective complications a er damage control procedures for femoral sha fracture / P.J.Harwood, P.V.Giannoudis, C.Probst et al. // J. Orthop. Trauma. 2006. Vol. 20, No3. P. 181-189.
13. Githens, M. Does concurrent tibial intramedullary nailing and bular xation increase rates of tibial nonunion? A matched cohort study / M.Githens, J.Haller, J.Agel, R.Firoozabadi // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No6. P. 316-320. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000832
14. Бялик, Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.22 / Бялик Евгений Иосифович. Москва, 2004. 48 с.
Byalik, E.I. Rannii osteosintez perelomov kostei konechnostei pri sochetannoi travme: avtoref. dis.... d-ra med. nauk: 14.00.22 / Byalik Evgenii Iosifovich. Moskva, 2004. 48 p.
15. Беленький, И. Г. Структура переломов длинных костей конечностей у пострадавших, поступающих для хирургического лечения в городской многопрофильный стационар / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов, А.Ю.Спесивцев // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2013. Вып. 1. С. 134-139.
Belen'kii, I. G. Struktura perelomov dlinnykh kostei konechnostei u postradavshikh, postupayushchikh dlya khirurgicheskogo lecheniya v gorodskoi mnogopro l'nyi statsionar / I.G.Belen'kii, D.I.Kutyanov, A.Yu.Spesivtsev // Vestn. S.-Peterb. un-ta. Ser. 11. 2013. Vyp. 1. p. 134-139.
16. Егиазарян, К.А. Анализ структуры первичной заболеваемости по классу травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин взрослого населения Российской Федерации / К.А.Егиазарян, С.Н.Черкасов, Л.Ж.Аттаева // Кафедра травматологии и ортопедии. 2017. No1. С. 25-27.
Egiazaryan, K.A. Analiz struktury pervichnoi zabolevaemosti po klassu travmy, otravleniya i nekotorye drugie posledstviya vozdeistviya vneshnikh prichin vzroslogo naseleniya Rossiiskoi Federatsii / K.A.Egiazaryan, S.N.Cherkasov, L.Zh.Attaeva // Kafedra travmatologii i ortopedii. 2017. No1. p. 25-27.
17.Horesh, Z. Current trends for the biological treatment of segmental bone loss in high-energy long bone fractures / Z.Horesh, H.Stein, A.Lerner // Orthopedics. 2006. Vol. 29, No9. P. 773-777.?
18. Абдуллаев, А.Д. Лечение переломов длинных трубчатых костей наружным фиксационным аппаратом / А.Д.Абдуллаев, Ф.И.Алиев, Э.Г.Ягубов и др. // Укр. журн. хирургии. 2011. No1. С. 128-130.
Abdullaev, A.D. Lechenie perelomov dlinnykh trubchatykh kostei naruzhnym ksatsionnym apparatom / A.D.Abdullaev, F.I.Aliev, E.G.Yagubov i dr. // Ukr. zhurn. khirurgii. 2011. No1. p. 128-130.
19.Калашников, А.В. Структура оперативных вмешательств при лечении диафизарных переломов длинных костей нижней конечности в 2008 г. / А.В.Калашников, К.В.Вдовиченко, Т.П.Чалайдюк // Травма. 2011. Т. 12, No2. С. 127-131.
Kalashnikov, A.V. Struktura operativnykh vmeshatel'stv pri lechenii dia zarnykh perelomov dlinnykh kostei nizhnei konechnosti v 2008 g. / A.V.Kalashnikov, K.V.Vdovichenko, T.P.Chalaidyuk // Travma. 2011. T. 12, No2. p. 127-131.
20.Castoldi,F.Simpleandcomplexfracturesofthehumerus/F.Castoldi, D.Blonna, M.Assom. Springer: Italia. 2015. P. 213-248.
21. Рушай, А.К. VAC-дренирование в лечении компартментсиндрома у больных с высокоэнергетическими открытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей / А.К.Рушай, К.А.Бодаченко, Т.А.Колосова и др. // Травма. 2012. Т. 13, No 3. С. 117-122.
Rushai, A.K. VAC-drenirovanie v lechenii kompartment-sindroma u bol'nykh s vysokoenergeticheskimi otkrytymi perelomami dlinnykh trubchatykh kostei konechnostei / A.K.Rushai, K.A.Bodachenko, T.A.Kolosova i dr. // Travma. 2012. T. 13, No 3. p. 117-122.
22. Мусоев, Д.С. Остеосинтез при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей / Д.С.Мусоев // Вестн. Авиценны. 2015. No 3. С. 37-41.
Musoev, D.S. Osteosintez pri lechenii dia zarnykh perelomov dlinnykh trubchatykh kostei u detei / D.S.Musoev // Vestn. Avitsenny. 2015. No 3. p. 37-41.
23. Мозговых, А.Ю. Роль ортезирования медицинской реабилитации инвалидов с последствиями травм опорно-двигательной системы / А.Ю.Мозговых, Т.А.Пирожкова // Медикосоц. экспертиза и реабилитация. 2011. No 1. С. 36-37.
Mozgovykh, A.Yu. Rol' ortezirovaniya meditsinskoi reabilitatsii invalidov s posledstviyami travm oporno-dvigatel'noi sistemy / A.Yu.Mozgovykh, T.A.Pirozhkova // Mediko-sots. ekspertiza i reabilitatsiya. 2011. No 1. p. 36-37.
24. Никитин, С.Е. Преемственность оперативного и консервативного методов лечения при осложнениях переломов длинных костей конечности / С.Е.Никитин, М.В.Паршиков, П.Е.Елдзаров, А.А,Стеклов // Гений ортопедии. 2012. No 3. С. 5-11.
Nikitin, S.E. Preemstvennost' operativnogo i konservativnogo metodov lecheniya pri oslozhneniyakh perelomov dlinnykh kostei konechnosti / S.E.Nikitin, M.V.Parshikov, P.E.Eldzarov, A.A,Steklov // Genii ortopedii. 2012.No 3. p. 5-11.
25.Ипполитов, И.Ю. Результаты использования блокирующего остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей в ургентной травматологии / И.Ю.Ипполитов, А.И.Кисткин, И.И.Широков // Науч. альманах. 2016. No 6-2 (20). С. 351-357.
Ippolitov, I.Yu. Rezul'taty ispol'zovaniya blokiruyushchego osteosinteza pri perelomakh dlinnykh trubchatykh kostei v urgentnoi travmatologii / I.Yu.Ippolitov, A.I.Kistkin, I.I.Shirokov // Nauch. al'manakh. 2016. No 6-2 (20). p. 351-357.?
26. Dielwart, C. Management of closed diaphyseal humerus fractures in patients with injury severity score ?17 / C. Dielwart, L.Harmer, J. ompson et al. // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No4. P. 220-224. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000768?