Материал: что-то по смесям

Информация

Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В.

Характеристика и применение лечебно-профилактических и лечебных смесей у детей первого года жизни

Для ребенка, генеалогический анамнез которого отягощен, а для больного ребенка тем более, специальное профилактическое или лечебное питание является мощным терапевтиче- ским фактором.

На рынке Республики Беларусь представлены в широком ассортименте и лечебно- профилактические, и лечебные смеси для детей первого года жизни. Грамотный выбор смеси врачом-педиатром определит не только успешное развитие ребенка, но и «качество жизни» семьи, поскольку возникающие с ребенком проблемы отражаются как на его самочувствии и поведении, так и на психологическом климате семьи.

Лечебно-профилактические снеси.

Клечебно-профилактическим смесям относятся:

§смеси, приготовленные на основе козьего молока;

§кисломолочные смеси;

§смеси с частичной степенью гидролиза белка.

Смеси, приготовленные на основе козьего молока.

Физико-химическая структура козьего молока значительно отличается от структуры коровьего молока. В козьем молоке, по сравнению с коровьим, отсутствуют альфа-5-1-казеин, гамма-казеин. Основная казеиновая фракция козьего молока -бета-казеин. Основным сыворо- точным белком коровьего молока является бета-лактоглобулин, к которому аллергия развива- ется в 60-70% случаев, а козьего - альфа-лактоальбумин, аллергия к которому развивается в 50% случаев. Есть отличия и в жировом составе. Жировые глобулы козьего молока значитель- но меньше по своим размерам, а содержание коротко- и среднецепочечных жирных кислот в жире козьего молока значительно больше, чем в жире коровьего.

К адаптированным смесям на основе цельного козьего молока относятся смесь «НЭН- НИ» и «МДмил козочка».

Эти смеси рекомендуют назначать:

∙при невозможности грудного вскармливания;

∙при аллергии на белки коровьего молока;

∙как альтернативу продуктам на основе гидролизатов белков коровьего молока и изоля- тов соевого белка;

∙для профилактики пищевой аллергии у детей из группы риска по ее возникновению. Волковысское ОАО «Беллакт» выпускает «Молоко козье пастеризованное питьевое»,

предназначенное для питания взрослых и детей старше трех лет.

Кисломолочные смеси.

Преимущества кисломолочных смесей по сравнению с пресными:

∙в ходе кисломолочного брожения антигенные свойства белка уменьшаются;

∙усвояемость белка из кисломолочных смесей более высокая благодаря тому, что белок под влиянием молочной кислоты створаживается нежными хлопьями и частично под- вергается гидролизу ферментами микробов;

∙кисломолочные смеси улучшают моторику кишечника;

∙введение со смесями лакто- и бифидобактерий улучшает биоценоз кишечника не толь- ко за счет введения самой облигатной флоры (бифидо-, лактобактерий), но и за счет ее ингибирующего действия на условно-патогенную флору. В 1 мл кисломолочных смесей

должно содержаться не менее 105 кисломолочных бактерий;

∙кисломолочные смеси легче переносятся при лактазной недостаточности, т, к. содержа- ние лактозы при ферментативном брожении снижается приблизительно в 3-4- раза в течение 5 дней;

∙у кисломолочных смесей есть стимулирующее иммунологическое действие: кисломо- лочные смеси повышают активность макрофагов, интерлейкинов, гамма-интерферона, активность лизоцима, комплекса пропердина. Молочная кислота обладает бактерицид- ным эффектом;

∙выявлено антиканцерогенное действие кисломолочных смесей: снижение активности некоторых ферментов, превращающих проканцерогены в канцерогены;

при наличии молочной кислоты улучшается всасывание солей кальция, фосфора, железа; кислые валентности оказывают стимулирующее действие на пищеварительные железы.

На первом году жизни могут быть использованы только адаптированные кисломолочные сме- си. На белорусском рынке высокоадаптированной смесью является «НАН кисломолочный» (Нестле), которая может использоваться с 1-Й недели жизни до 12 месяцев.

Смеси с частичной степенью гидролиза белка Представителями смесей данной группы являются «НАН ГА-1», «НАН ГА-2», «ХиПП ГА-1»,

«ХиПП ГА-2», «Хумана ГА», «Нутрилон ГА-1», «Нутрилон ГА-2», «Нутрилак ГА» и др.

В настоящее время их используют как профилактические при наличии риска развития атонического заболевания и при отсутствии клинических проявлений болезни. Средняя моле- кулярная масса пептидов данных смесей находится в пределах 1,2-2,0 кДа, однако молекуляр- ный вес отдельных пептидов может достигать 10 кДа и выше. Результаты современных иссле- дований частично гидролизованных смесей свидетельствуют о том, что они способствуют раз- витию пищевой толерантности по отношению к белкам коровьего молока, которые являются первыми чужеродными пищевыми белками, попадающими в организм ребенка. Развитие пи- щевой толерантности с помощью смесей с частично гидролиэованным белком является пер- спективным направлением профилактики аллергических заболеваний у детей. Смеси профи-

лактического назначения противопоказаны для использования в лечении детей с аллергией к белкам коровьего молока.

Подробная информация об этих смесях представлена в разделе «Лечебные смеси» (сме- си на основе белка с высокой степенью гидролиза).

Лечебные смеси.

Смеси на основе белка с высокой степенью гидролиза.

Если грудное вскармливание невозможно, а ребенок болен атопическим дерматитом (АД), его необходимо перевести на питание смесями, белок в которых гидролизован. Гидроли- заты - это смеси, приготовленные посредством расщепления белка на более мелкие их состав- ляющие, что позволяет снизить или почти полностью устранить аллергенные свойства белка. Непереносимость смесей с высокой степенью гидролиза выявлена у 5% детей.

Нередко выбор гидролизата представляет трудности для практикующего врача. Для ориентации в выборе смеси рассмотрим основные характеристики гидролизатов.

Гидролизаты получают путем расщепления белков тепловой и (или) ферментативной обработкой до свободных аминокислот и пептидов, что и позволяет снизить или устранить ал- лергизирующие свойства смеси. Чем выше степень гидролиза, тем ниже антигенность смеси.

По степени гидролиза гидролизаты подразделяются на смеси с высокой и частичной степенями гидролиза (табл. 1).

; Чем выше степень гидролиза белка в смеси, тем выше ее стоимость и тем более выражен- ный горький вкус она имеет.

Гидролизаты с высокой степенью гидролиза - это лечебные смеси. При их использова- нии у 90-95% детей удается достичь улучшения через 2-3 недели от начала их применения. Клиническая ремиссия достигается спустя еще 3-4 месяца.

По субстрату гидролиза смеси делятся на две группы: в одной гидролизу подвергается сывороточный белок (Фрисопеп, Алфаре и все профилактические смеси), в другой - казеин (Фрисопеп АС). Сывороточные гидролизаты более физиологичны, так как сывороточный бе- лок является основным белком женского молока. Кроме того, сывороточные гидролизаты имеют более приятные вкус и запах по сравнению со смесями на основе гидролиза казеина.

Однако при высокой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока, тяжелом те- чении атипического дерматита, неблагоприятной реакции на сывороточные гидролизаты более эффективно использование казеиновых гидролизатов. Это обусловлено тем, что казеиновые гидролизаты содержат большее количество пептидов с низкомолекулярной массой, чем сыво- роточные, поэтому аллергические реакции при их употреблении практически не встречаются.

По углеводному составу (содержание лактозы) гидролизаты делят на три группы:

∙с высоким содержанием лактозы: в них углеводы представлены, как правило, сочетани- ем лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала. Во всех профилактических смесях содержа- ние лактозы высокое;

∙с низким содержанием лактозы (Фрисопеп);

∙не содержащие лактозу (Фрисопеп АС, Алфаре).

Жировой компонент гидролизатов представлен растительными триглицеридами, в мо-

лекулу которых входят длинноцепочечные жирные кислоты. Смесь растительных масел со- держит большое количество ненасыщенных жирных кислот, в том числе сбалансированное соотношение незаменимых жирных кислот - линолевой и альфа-линоленовой - предшествен- ников длинноцепочечных ненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 соответственно. Последние выполняют важные биологические функции, входя в состав мембран клеток голов- ного мозга и сетчатки.

По жировому составу можно выделить две группы гидролизатов:

1.Гидролизаты, содержащие только растительные длинноцепочечные жиры (Фрисопеп, Фрисопеп АС). Их состав максимально приближен к профилю грудного молока и не отличается от стандарта адаптированных молочных смесей.

2.Гидролизаты, жировой состав которых представлен смесью растительных длинноцепо- чечных жиров и среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) (Алфаре). СЦТ имеют пре-

имущества для больных с нарушениями всасывания жиров. СЦТ легче гидролизуются и всасыва-

ются по сравнению с длинноцепочечными жирами.

Резюме сказанного представлено в алгоритме выбора гидролизата для вскармливания ре- бенка на первом году жизни (табл. 2).

При переводе ребенка на вскармливание гидролизатами необходимо учитывать сле- дующее:

1.Гидролизат, как и любой новый продукт, нужно вводить постепенно, заменяя предше- ствующую смесь.

2.При каждом кормлении сначала вводится гидролизат, а затем дается предшествующая смесь. Это связано с тем, что гидролизные смеси менее вкусные.

3.На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое учащение и раз- жижение стула. Его цвет становится зеленоватым или темно-коричневым. Это не явля-

ется основание и для отмены гидролизата и обусловлено наличием в нем свободных аминокислот.

4.Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.

5.Прикормы при вскармливании профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки.

Кнедостаткам гидролизатов можно отнести:

∙высокую стоимость;

∙горький вкус;

∙отсутствие формирования оральной толерантности;

∙возможность нарушения обмена кальция.

Многочисленные исследования, проведенные в последние десятилетия, доказывают,

что смесями выбора при наличии у ребенка клиники атопического дерматита являются гидро- лизаты на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка.

Смеси на основе соевого белка.

Смеси на основе соевого белка: «Беллакт СОЯ», «Фрисосой», «Хумана СЛ», «Нутри- лак-Соя», «Нутрилон-Соя», «Энфамил-Соя» и др.

Эти смеси не содержат молочного белка, лактозы, глютена, поэтому могут применяться

при:

∙непереносимости лактозы, в том числе транзиторной лактазной недостаточности после кишечных инфекций бактериального и вирусного происхождения;

∙непереносимости белков коровьего молока, если использование гидролизатов до годо- валого возраста по каким-то причинам (большая стоимость, отказ ребенка и т. д.) дли- тельно невозможно;

∙галактоземии, целиакии.

Соевые смеси дешевые и вкусные, но многочисленные исследования, проведенные в по- следние десятилетия, показали, что в 30-50% случаев использование смесей на основе сои у детей с атопическим дерматитом ведет к формированию аллергии на сою.

При назначении соевых смесей во избежание формирования аллергии к ней нужно соблю- дать целый ряд правил:

∙отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым у ближайших родственни- ков;

∙возраст ребенка не менее 5-6 месяцев, особенно при кожно- и гастроинтестинальных формах пищевой аллергии;

∙постепенное (в течение 5-7 дней) введение смеси в рацион;

∙полное исключение из рациона всех молочных продуктов (в том числе и кисломолоч- ных, творога, сыра, сливочного масла);

∙учет индивидуальной переносимости смеси (усиление или появление новых аллергиче- ских изменений на коже, срыгиваний, рвоты, расстройства стула и др.);

∙продолжительность применения смеси - не менее 3 месяцев.

При соблюдении перечисленных правил соевые смеси могут эффективно использоваться у детей старше 5-6 месяцев в указанных выше случаях, при этом частота аллергических реакций у получающих их детей существенно снижается (до 5-7%).

Низко- и безлактозные снеси.

Низколактозные смеси («Беллакт НЛ», «Нутрилак низколактозный», «Нутрилон низко- лактозный», «Хумана ЛП», «Хумана ЛП + СЦТ») используются в питании детей с вторичной лактазной недостаточностью, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, при синдроме «ко- роткой кишки». Безлактозные молочные смеси (НАМ безлактозные», «Нутрилак безлактоз- ный») назначают детям с первичной лактазной недостаточностью, связанной с врожденной ферментативной недостаточностью. В некоторых случаях (в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии) безлактозные смеси используют и в питании детей с вторичной лактазной недостаточностью.

Антирефлюксные смеси.

Антирефлюксные молочные смеси используются для питания детей с функциональны- ми нарушениями желудочно-кишечного тракта (срыгивания, запоры, колики). На каком бы вскармливании не находился ребенок, лечение начинают с разъяснительной работы и психо- логической поддержки родителей и позиционной (постуральной) терапии. Если это не прино- сит ожидаемого эффекта, используют специальную диетотерапию. При вскармливании ребен- ка грудью даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на сме- шанное либо искусственное вскармливание (перед кормлением ему дают небольшую порцию грудного молока с загустителем). Раньше использовали 10% манную кашу, теперь рекомен- дуют безмолочную рисовую кашу. На рынке Республики Беларусь есть много рисовых безмо- лочных каш различных фирм.

Еще лучше дать ребенку перед каждым кормлением 30 мл специальной антирефлюкс- ной смеси, вязкость которой повышается за счет введения в состав специальных загустителей. В качестве загустителей используются либо камедь рожкового дерева, либо крахмал. Смеси, содержащие камедь, - «Беллакт АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР»; смеси, содержащие крахмал, - «Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт».

Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3-5 бал- лов). Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются наступлением терапевти- ческого эффекта.