Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько «мягче», эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосо- держащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молоч- ной смеси.
Для достижения желаемого эффекта обычно достаточно дать ребенку перед кормлени- ем 30 мл смеси с загустителем, в отдельной бутылочке. Соответственно объем основной смеси должен быть уменьшен. Если 30 мл недостаточно, долю смеси I с загустителем можно увели- чить и подобрать индивидуальную X дозу вплоть до кормления ребенка ею полностью. Кри- терием |адекватности дозы является полное исчезновение или уменьшение срыгиваний. Эф- фективность смесей с камедью достигает 80%.
После достижения стойкого эффекта (обычно через 2-3 месяца) ребенка переводят на ту смесь, к которой добавляли смесь с загустителем. Но наиболее оптимальным вариантом явля- ется перевод на стандартную смесь: если ребенка кормили смесью «Беллакт АР», то и после ее отмены при достижении стойкого эффекта желательно кормление смесью «Беллакт» с нуклео- тидами и пребиотиками -1 или -2 в зависимости от возраста ребенка.
Литература
1.Боровик Т.Э. [и др.]//Лечащий врач, 2007. № 1. С. 18-26
2.Грибанин С.Г., Андреева А.В., Братина Т. И. // Вопр. современной педиатрии. 2007.Т. 5. № 1, С. 62-68.
3.Маталыгина О.A. // Вопр. современной педиатрии. 200В. Т. 7. № 1, С 71-91.
4.Нетребенко О.К. // Вопр. современной педиатрии. 2004. Т. 3. № 1. С. 73-75.
5.Конь И.Я. //Детский доктор. 2000. № 3. С. 43-47.
6.Фрицше Р. // Вопр. современной педиатрии. 2003. Т.2. №3. С. 21-24.
7.Тутельян В. А., Конь И.Я. // Вопр. детской диетологии, 2005. Т. 3. № 3. С. 5-8.
Случай из практики
Сукало А.В., Артемчик Т.А.
Белорусский государственный медицинский университет
Синдром Леша-Нихана
В 1959 г. W. Catel и J, Schmidt впервые сообщили о случае чрезмерного повышения со- держания мочевой кислоты в сыворотке крови у мальчика, страдавшего спастическим цереб- ральным параличом, хореоатетозом, умственной отсталостью, со своеобразным аутоагрессив- ным поведением. Дальнейшие наблюдения J. Riley (I960) и особенно М. Lesch и W. Nyhan (1964) позволили установить ведущую роль нарушений обмена пуринов в патогенезе заболе- вания, получившего в последующем название синдрома Леша-Нихана [8]. В 1967 г. J. Seegmiller, F. Rosenbloom и W. Kelley был установлен специфический дефект - снижение или полное отсутствие активности фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ). Указанный дефект наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу (D. Hoefnaegel, 1965, и др.). Ген локализован-Xq 26 -q 27.2, в котором выявляется делеция [9]. Синдром диагностируют только у мальчиков [1, 4].
Недостаток (или отсутствие) ГГФРТ отмечен в печени, фибробластах, эритроцитах, в различных отделах мозга, особенно в базальных ганглиях, где в норме ее активность наиболь- шая. Эти данные соответствуют клинической картине заболевания, при котором дисфункции подкорковых образований (хореоатетоз) принадлежит одно из основных мест. При синдроме Леша-Нихана значительно повышены концентрация ксантина и гипоксантина в спинномозго- вой жидкости и экскреция оксипуринов (особенно гипоксантина) с мочой [3]. В связи с этим высказано предположение о вторичном (связанном с накоплением оксипуринов) механизме неврологических расстройств [5, б, 7]. В развитии тяжелых нарушений при синдроме Леша-
Нихана может иметь значение также изменение внутриклеточной концентрации инозинмоно- фосфата и гуанинмонофосфата (ГМФ). Как известно (Howard и соавт.), нормальная функция мозга в значительной степени зависит от пропорционального синтеза этих нуклеотидов. Тяже- лые неврологические нарушения при синдроме Леша-Нихана непосредственно связывают также с дефицитом ГГФРТ, нормальная активность которой создает условия для быстрой ути- лизации пуриновых оснований и важна в цикле превращения адениловой кислоты в инозило- вую (Kelley). Заслуживает внимания тот факт, что центральная нервная система, обладая са- мым высоким уровнем ГГФРТ, осуществляет синтез пуринов de novo относительно плохо.
Клиническая картина синдрома в настоящее время хорошо изучена. Выделяют не- сколько основных признаков заболевания: хореоатетоз, спастический церебральный паралич, умственная отсталость, навязчивое агрессивное поведение и гиперурикемия с клиническими чертами подагры.
Ранний объективный признак избыточной экскреции уратов при синдроме Леша- Нихана - наличие оранжевых масс в моче (на пеленках). Этот симптом в младенческом возрас- те встречается приблизительно у 25% больных. Частым симптомом 6олезни является «колика» (периодические боли в животе). В тяжелых случаях синдром Леша-Нихана может осложнить- ся развитием уратной нефропатии. Типичная подагра в виде подагрического артрита и узелков встречается у больных в более старшем возрасте. Среди других симптомов, наблюдаемых у детей с синдромом Леша-Нихана, следует отметить макроцитарную анемию (Nyhan, 1968)
К поведенческим чертам болезни Леша-Нихана относятся аутоагрессия и агрессия про- тив внешнего мира, которая выражается в ругательствах, что нередко ставит родителей в за- труднительное положение. Дети склонны по-разному травмировать себя. Они кусают губы, слизистую оболочку щек, язык, пальцы, ранят себя спицами, давят на глазные яблоки и т. д. Некоторые больные имеют привычку щипать, кусать, толкать, бить окружающих, сбивать оч- ки. Часто наблюдается импульсивность действий, стремление к побегам и бродяжничеству, а также непостоянные признаки извращения пищевого поведения и ранней сексуальности [1,3]. Однако эти дети способны и к нормальным эмоциональным реакциям, им не чужды такие чув- ства, как чувство юмора.
Степень умственной отсталости у больных с синдромом Леша - Нихана бывает различ- ной (от легкой до очень тяжелой). Однако, изучая пациентов в школах для умственно отста- лых, Nyhan| приходит к выводу, что дети с указанным синдромом производят несколько луч- шее впечатление, чем больные олигофренией другой этиологии [8].
Почти у всех больных концентрация мочевой кислоты в крови увеличена. Экскреция мочевой кислоты с мочой также значительно повышена. Больные дети выделяют за сутки приблизительно в 5 раз больше мочевой кислоты, чем здоровые [1,2].
Для диагностики используется метод культур фибробластов (Fujimoto), метод электро- фореза лизатов волосяных фолликулов. Антенатальная диагностика заболевания проводится с
помощью амниоцентеза с последующим определением активности ГГФРТ в культуре клеток амниотической жидкости [5, 9].
Лечение больных с синдромом Леша-Нихана - сложная и пока нерешенная проблема. Больным назначают введение достаточных количеств жидкости, щелочных растворов и бед- ную пуриновыми соединениями пищу [2, 7].
Основной принцип медикаментозного лечения заключается в применении препаратов, уменьшающих образование мочевой кислоты. Наиболее широко в терапии синдрома Леша- Нихана апробирован аллопуринол - аналог гипоксантина, являющийся активным ингибитором фермента ксантиноксидазы. Аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 часов после приема. Его применение в педиатрии ограничено из-за возможных осложнений - гепатит, алопеция, лейко - и тромбоцитопении. Под строгим контролем препарат назначают в дозе 0,2—0,3 г в сутки в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем дозу снижают. Длительность общего курса - до 6 месяцев. Урикозурическим и урикозостатическим действи- ем обладают оротовая кислота, цистон, никотинамид, бензобромарон [1, 2, А].
Эффективным оказалось применение седативных, ноотропных средств, амтидепрессан- тов, витаминотерапии, мембраностабилизаторов.
Представляем наше наблюдение.
Случай 1.
Больной В., 10 лет, находился на лечении во 2-й городской детской клинической больнице с 20.11.08 по 2.12.08 г. Поступил с диагнозом «инфекция мочевой системы, синдром Леша- Нихана». Ребенок от первой беременности. Беременность протекала на фоне анемии, артрита коленного сустава, ангины. Родоразрешение путем планового кесарева сечения. Масса тела при рождении 3070 г, рост 48 см, оценка по шкале Апгар 7/8, группа здоровья 2Б (риск по раз- витию внутриутробной инфекции, патологии центральной нервной системы), выписан на 8-е сутки. Вскармливался грудью до 3 месяцев. До 5 месяцев жизни мальчик развивался в соот- ветствии с возрастом. Перенес обструктивный бронхит в 2 месяца, грипп - в 4 месяца. Плохо прибывал в весе. В 6 месяцев осмотрен неврологом: перинатальная энцефалопатия, выражен- ная задержка психомоторного развития. Угрожаем по детскому церебральному параличу (ДЦП). В 1 год 3 месяца выставлен диагноз «детский церебральный паралич, атоническо- астатическая форма, III ст. тяжести; задержка психического развития». Оформлена инвалид- ность. В 5 лет научился сидеть у опоры, стоять с помощью, переворачиваться со спины на жи- вот. Игрушками мало интересовался. Появились патологические привычки: кусал губы, язык, большой палец левой руки. Понимание речи и звукопроизношение нарушено. Неоднократно обследовался и лечился в реабилитационном центре для детей с психоневрологическими на- рушениями. Получал лечение: ноотропил, церебролизат, сермион, аммитриптиллин, пираце- там, неуробекс.
В 6,5 лет в общем анализе мочи (ОАМ) обнаружены соли - ураты. Ультразвуковое ис- следование (УЗИ) внутренних органов: картина нефрокальциноза обеих почек. Консультиро- ван генетиком: синдром Леша-Нихана. Наблюдался у нефролога, принимал канефрон, мем- браностабилизаторы, аллопуринол, придерживался беспуриновой диеты.
При поступлении мать больного жаловалась на повышение температуры до 39,7, вя- лость, отказ от еды и питья, повышение мочевины и креатинина в крови.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Бледный, пониженного питания, кожа сухая, сохраняются склонное к самоповреждению (руки завязаны, нижняя губа полно- стью в рубцах). Мальчик самостоятельно не передвигается, не ходит, не ползает, сидит с опо- рой. Прожевывает и глотает полупротертую пищу. Физиологические оправления под себя. Эмоционально неустойчив. Отстает в интеллектуальном развитии. Нарушено звукопроизно- шение. Неврологический рефлекс Бабинского вызывается с обеих сторон, выраженный тетра- парез с гиперкинезами, нет опоры на нижние конечности.
Анализ крови; эритроциты 3,84; гемоглобин 112 г/л, тромбоциты 397, лейкоциты 22,9, палочки 10%, сегменты 73%, эозинофилы 1%, лимфоциты 7%, моноциты 9%, СОЭ 58 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 70,7 г/л, альбумин =? 37,5; мочевая кислота 469,5; калий 4,64, кальций 2,38 ммоль/л, фосфор 1,3.
Общий анализ мочи: УВ 1007; белок - 0,5, глюкозы нет, эритроциты - 30-35; лейкоциты густо покрывают все поле зрения; эпителий 2-3; мочевая кислота 1+.
Посев мочи роста не дал. Суточная экскреция оксалатов 33,0 мг/сут, мочевой кислоты - 3128,3 мкмоль/сут, кальций 0,9 ммоль/сут; фосфор 10,5 ммоль/сут, титруемая кислотность 17,6 мэв/сут, аммиак 20,8 ммоль/сут.
УЗИ внутренних органов: эхоскопически печень, желчный пузырь, поджелудочная же- леза, селезенка без патологии. Камни обеих почек. Обзорная ренография нефрокальциноза не выявила.
Электрокардиография (ЭКГ): синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 130 уд./мин, нормальное положение электрической оси сердца. Низковольтная ЭКГ в отведе- ниях от конечностей.
Клинический диагноз: синдром Леша-Нихана; вторичный хронический пиелонефрит, период активных проявлений; хроническая почечная недостаточность, 1-я стадия; острая по- чечная недостаточность, неолигурическая на фоне хронической почечной недостаточности; глубокая задержка психомоторного и физического развития; выраженный тетрапарез с гипер-
кинезами, системным недоразвитием речи.
Лечение: стол 7, цефтриаксон 0,25 2 раза в сутки 10 дней, гемофер 30 капель в день; 4% раствор соды 25 мл в день; инфузионная терапия. Рекомендован канефрои, аллопуринол 50 мг 3 раза в сутки | б месяцев, диета с ограничением калий содержащих продуктов.
Случай 2.
Мальчик, 6 лет, от вторых родов, родоразрешение путем кесарева сечения. Масса при рождении 3520 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9, группа здоровья 2Б (риск по разви- тию внутриутробной инфекции, патологии центральной нервной системы).
Мальчик регулярно осматривался узкими специалистами. Осмотр невролога в 1 месяц: мышечная дистония. В 6 месяцев: перинатальная энцефалопатия, поздний восстановительный период, с синдромом двигательных нарушений в виде тетрапареза; задержка общего развития; мочекислый диатез. В 10 месяцев: ДЦП, атоническо-астатическая форма; дисметаболическая нефропатия (на УЗИ почек - синдром «гиперэхогенных пирамид», в ОАМ - ураты). Неодно- кратно лечился в неврологическом диспансере и наблюдался у невролога. В 3 года: на УЗИ - признаки нефрокальциноза обеих почек, консультирован генетиком; в ОАМ - кристаллы мо- чевой кислоты. Выставлен диагноз: синдром Леша-Нихана; нефрокальциноз обеих почек; ка- мень левой почки. Принимал лечение: мембраноставилизаторы, канефрон длительно.
Обзорная урография: конкремент левой почки. Биохимический анализ крови: креати- нин 111 мкмоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, моченая кислота 818 мкмоль/л, калии 5,05 ммоль/л.
Уровень мочевой кислоты в моче 1754 мкмоль/с. Учитывая нормальный показатель мо- чевой кислоты в моче, от терапии аллопуринолом воздерживались. В марте 2007 г. (5 лет) бы- ла проведена операция - эндоскопическая лазерная нефролитопсия слева.
В феврале 2009 г. осмотрен сотрудниками 1-й кафедры детских болезней. Заключение: синдром Леша-Нихана; двусторонний нефрокальциноз; мочекаменная болезнь. Назначен ал- лопуринол 100 мг/сутки в течение б месяцев.
Наши наблюдения подтверждают данные литературы о ведущей роли нарушений об- мена пуринов в патогенезе описанного заболевания. К сожалению, современные методы лече- ния оказываются недостаточно эффективными в лечении синдрома Леша-Нихана. Можно на- деяться, что получение более активных средств лечения синдрома станет возможным в ре- зультате дальнейшего глубокого изучения патогенеза этих нарушений.
Литература
1.Вельтищвв Ю.Е. Наследственные и врожденные болезни почек и мочевыводящих путей/Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова. М.,1992.
2.Вельтищев Ю.Е. Дисметабаличесние нефропатии/ Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева, М., 1989. С. 276-292.
3.Колб В.Г. Клиническая биохимия/В.Г. Колб, В.С. Камышников. Минск. 1976.С.62-63.
4.Нефрология/под ред.И.Е. Тореевой, М.: Медицина, 2000.
5.Семенова И.А. [и др.]//Педиатр., акуш. и гин.1983.№ З.С. 19-20.
6.Табалин. В. А. //Справочник по детской диететике/ В. А. Табалин, Е. М. Фатеева, В.П. Лебедев.
Л., 1980, С 242.
7.Шапошников A.M., Александрова Л.А. // Жури, неврапатол. и психиатр. 1979.№ 10. С. 13791335.
8.Lesh M, Nyhan W. //Arner J. Med. 1964. Vol. 36. P. 561-570.
9.Schriver C.,Beaudet A., Sly H. The metabolic and molecular basis of inherited diseases. 7 th ed. New Jork, 1995.