Автореферат: Диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда в г. Якутске

1) ИМ, если таковой имел место в прошлом; получали подтверждение на основе данных амбулаторной карточки, истории болезни, имеющихся в поликлинике, либо в стационаре;

2) стенокардия напряжения (по мнению врача, под наблюдением которого находился больной: врач регистра, участковый врач, врач стационара), имеющая место еще до 28 - дневного периода, предшествующего возникновению ИМ;

3) церебрально-сосудистые случаи: получали подтверждение на основе медицинской документации из поликлиник, либо стационара. Неврологические последствия также служили подтверждением церебрально - сосудистого случая (гемипарез, гемиплегия и т.д.) 4) перемежающаяся хромота: данное заболевание регистрировали, если при ходьбе возникали боли в икроножных мышцах (одной или обеих ног), которые при остановке или замедлении исчезали в течение 10 минут;

5) сахарный диабет: получали подтверждение из медицинской документации поликлиник, либо стационаров; если наличие заболевания подтверждалось текущим состоянием, как например, продолжающаяся терапия инсулином или гипергликемия, рассматривали данный случай как подтвержденный;

6) артериальная гипертония: данное заболевание регистрировали при подтверждении его медицинской документацией поликлиник либо стационаров;

7) прочие ССЗ: указывали любое имеющееся заболевание. Изучали медицинскую документацию врачей СМП, поликлиник и стационаров для выяснения состояния больных в момент первого медицинского осмотра. Исходя из инструкций ВОЗ, под повторным инфарктом миокарда понимали те случаи, когда острый инфаркт миокарда возникал через 28 дней или позже от предыдущего. Если в течение 28 дней возникает вновь острый инфаркт, то он регистрируется как осложнение. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях по Вильсону. Изменения классифицировали на "определенные" или "вероятные" в соответствии с протоколом программы. Для установления категории "вероятные" изменения требовалось интерпретировать, по крайней мере, две записи ЭКГ, а для категории "определенные" изменения было достаточно обнаружить патологический зубец Q на единственной ЭКГ. Прочими изменениями считали параметры, не соответствующие категориям "определенные" и "вероятные", нарушения ритма в записях ЭКГ, которые во всех прочих отношениях не имели отклонений от нормы. Под патологическим повышением уровня подразумевали концентрацию одного из ферментов, превышающую верхнюю границу нормы (принятой для данной лаборатории, где выполнялось исследование) в 2 раза в течение 72 часов от начала заболевания. Если этот уровень не достигался, то уровень ферментов считали сомнительным. При проведении аутопсии выделялись следующие категории:

1) свежий ИМ, который включал либо район недавнего некроза, либо разрыв сердца;

2) острая окклюзия одной или нескольких коронарных артерий (недавний тромбоз, эмболия, кровоизлинияние в атеросклеротическую бляшку);

3) резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий;

4) постинфарктные рубцы в миокарде (более 0,5см). Другой важной группой случаев, в которых следовало непременно думать о возможности развития ИМ, являлись внезапно умершие ненасильственной смертью. Учитывая, что у подавляющего большинства умерших летальный исход наступал до прибытия врача, опрашивались родственники, свидетели смерти, если таковые имелись. Учитывая рекомендации ВОЗ, внезапной смертью считали смерть, наступившую неожиданно в течение 6 часов у здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. При определении острого отравления алкоголем использовали заключения судебно - медицинских экспертов. Острым отравлением алкоголем считали, если в крови умерших внезапно определялось более 3,5 мг % алкоголя (фотокалориметрический метод).

На основании данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, клинической картины, а также результатов аутопсии, если она имелась, производился выбор диагностической категории. При этом строго следовали установленным определениям "определенный" и "возможный" ИМ [WHO 1974, 1985].

За 3 года исследования в г. Якутске (2004 - 2006гг.) было зарегистрировано 799 случаев ИМ в возрастной категории 25 - 64 лет. Полученные данные были обработаны по программе Statistica версия 6.0 (StatSoft, Inc.) с помощью статистического метода: критерии Пирсона, Фишера, таблицы сопряженности 2х2 с вычислением критерия Х² для непараметрических данных. Достоверным считались различия показателей на уровне значимости p< 0,05.

Результаты исследований

При анализе диагностических категорий у некоренных жителей в возрасте 25 - 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ - 59,1 и 40,9% (p<0,001) соответственно (у женщин 68,7 и 31,1%, p<0,001; у мужчин 55,8 и 44,2%, p<0,05) (табл.1). Частота встречаемости диагностических категорий ИМ показало, что в возрасте 35 - 44 лет имеет место преобладание ВИМ над ОИМ - 64,5 и 35,5% (p<0,05) соответственно. Такая же картина в возрасте 55 - 64 лет (оба пола - 62,7 и 37,3% (p<0,001); мужчины - 59,3 и 40,7% (p<0,01); женщины - 70,2 и 29,8% (p<0,001) соответственно).

У коренных жителей так же, как у некоренных, при анализе диагностических категорий в возрасте 25 - 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ для обеих полов - 60,9 и 39,1% (p<0,01) соответственно, а так же для мужчин и женщин в отдельности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ, как у мужчин, так и у женщин. В старших возрастных группах такая же картина, как и у некоренных жителей.

Анализ структуры диагностических категорий (табл.2) у некоренных жителей в возрасте 25 - 64 лет выявил достоверно значимое преобладание мужчин над женщинами (ОИМ 80,4 и 19,6% (p<0,001); ВИМ 70,2 и 29,8% (p<0,001) соответственно). Такая же картина и по возрастным группам независимо от этнической принадлежности. У мужчин некоренного населения в диагностической категории ОИМ выявлено преобладание возраста 55 - 64 лет над возрастом 35 - 44 лет (35,5 и 7,6%, p<0,01), и 25 - 34 лет (35,5 и 1,8%, p<0,001) соответственно. Так же достоверно значимо в возрасте 45 - 54 лет было выявлено больше мужчин, чем в 35 - 44 лет (35,5 и 7,6%, p<0,001) и 25 - 34 лет (35,5 и 1,8%, p<0,001) соответственно. В диагностической категории ВИМ также достоверно значимо выявлено, что мужчины в старших возрастных группах зарегистрированы чаще, чем в молодых возрастных группах (p<0,01, p<0,001).

Такая же картина и у коренного населения. Таким образом, начиная с молодых возрастных групп, растет количество заболевших, как у мужчин, так и у женщин независимо от национальной принадлежности.

Таблица 1. Частота встречаемости диагностических категорий ОИМ и ВИМ в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности (%)

Примечания: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 между диагностическими категориями внутри этнической группы.

Таблица 2. Структура диагностических категорий в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности (%)

Примечания: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 мужчины по сравнению с женщинами внутри возрастной категории;

Внутри этнической группы: & - p<0,001 по сравнению с возрастной категорией 25 - 34 лет; $ - p<0,001 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; Ґ - p<0,001 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; # - p<0,001 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет; Ј - p<0,01 по сравнению с возрастом 25 - 34 лет; и - p<0,01 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; к - p<0,01 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; л - p<0,01 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет; н - p<0,05 по сравнению с возрастом 25 - 34 лет; ц - p<0,05 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; ш - p<0,05 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; о - p<0,05 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет;

В структуре диагноза ОИМ определено, что типичная клиническая картина является основным проявлением заболевания при "определенном" ИМ независимо от изменений ЭКГ. При наличии определенных изменений ЭКГ типичная клиническая картина преобладает над нетипичной клиникой, как у некоренных (82 и 18%, p<0,001), так и у коренных жителей (1,1 и 28,9%, p<0,01) соответственно. В то же время нетипичная клиническая картина чаще имеет место быть у коренного, чем у некоренного населения.

При анализе структуры диагноза "возможный" ИМ достоверно значимо определено, что резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным (34,2 и 14,1%, p<0,001).

Анализ клинических синдромов, зарегистрированных у больных ИМ за 3 года исследования, выявил преобладание типичной клинической картины над нетипичной клинической картиной как у некоренного (87,3 и 12,7%, p<0,001), так и у коренного населения (83,7 и 16,25%, p<0,001). Среди некоренного населения определено, что такие нетипичные формы, как астматический вариант, а также малосимптомные формы были выявлены чаще по сравнению с другими видами нетипичной клинической картины (p<0,01). Среди коренного населения различий не выявлено.

Анализ заболеваний, предшествующих возникновению ИМ, выявил достоверно значимое преобладание наличия у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия (57,5 и 44,5%, p<0,01), сахарный диабет (25,7 и 11,9%, p<0,001) и артериальная гипертония (86,8 и 79,2%, p<0,01). В то же время среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии (53,9 и 42,1%, p<0,001), у женщин - ОНМК, по сравнению с некоренным (13,3 и 5,1%); у некоренного: среди мужчин превалирование перемежающейся хромоты (4,7 и 3,4%); среди женщин - стенокардия, ИМ, СД, АГ (58,4; 35; 27,7; 89,8% соответственно), по сравнению с коренным (53,3; 26,7; 16,7; 73,3% соответственно).