Автореферат: Диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда в г. Якутске

Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ, среди коренного и некоренного населения, как среди выживших, так и умерших, не выявил достоверно значимых различий и составил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии (58,8%), впервые возникшая стенокардия (23,6%), одышка (6,7%), необычная слабость (6,3%). В то же время определено, что среди умерших по сравнению с выжившими была чаще зарегистрирована одышка, необычная усталость, аритмии (7,4; 26 и 11%).

Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной (84,3 и 75,3%, p<0,01).

Определено, что среди обратившихся за медицинской помощью в СМП с первичным ОИМ достоверно значимо преобладают случаи ИМ с интенсивным болевым синдромом над неинтенсивным (59,3 и 12,9%, p<0,001) соответственно. Среди заболевших ИМ с интенсивным болевым синдромом в СМП чаще обращались с первичным ОИМ по сравнению с повторным ОИМ (59,3 и 15,3%, p<0,001), а также с первичным ОИМ, по сравнению с первичным ВИМ (59,3 и 29,1%, p<0,001) соответственно. Среди ВИМ отмечается тенденция в преобладании обращения за помощью в СМП больных с интенсивным болевым синдромом по сравнению с остальными больными. Другие случаи имеют тенденцию примерно одинаковой обращаемости в СМП независимо от интенсивности болевого синдрома.

Чаще всего в поликлинику обращаются заболевшие ИМ с неинтенсивным болевым синдромом в обеих диагностических категориях, как с первичным, так и повторным инфарктом миокарда (p<0,01). При обращении в поликлинику среди заболевших повторным ИМ с неинтенсивным болевым синдромом преобладают случаи с ВИМ по сравнению с ОИМ (27 и 7,4%, p<0,001). Среди случаев первичного ИМ с неинтенсивным болевым синдромом так же преобладает ВИМ над ОИМ (47 и 40,7%, p<0,01). Анализ обращения больных с интенсивным болевым синдромом в стационар показал, что больные с первичным ОИМ обращаются в стационар чаще, чем с повторным ОИМ (38,9 и 5,6%, p<0,05) соответственно.

Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью (табл.3) в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ обращаются за медицинской помощью в более ранние сроки заболевания чаще, чем коренные. У коренных жителей в категории ОИМ обратилось за помощью 29,6% заболевших. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.

Таблица 3. Обращаемость больных ИМ за медицинской помощью в зависимости от диагностической категории (%)

Определено, что в г. Якутске на догоспитальном этапе оказание медицинской помощи (рис.1) недостаточно эффективно. Около 30% заболевшим ИМ оказывалась медикаментозная помощь, и то в основном нитратами. Еще реже были использованы антиагреганты, антиаритмические препараты. Остальные препараты назначались в незначительном количестве (2 - 5%). Тромболитическая терапия за годы исследования на этапе СМП не проводилась.

Рис.1. Частота использования лекарственных препаратов у выживших больных с ИМ на догоспитальном этапе в зависимости от диагностической категории

Использование лекарственных препаратов у больных ИМ на госпитальном этапе в зависимости от вида препарата различалось (рис.2). Чаще всего назначались четыре группы препаратов: антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, ИАПФ. Остальные препараты назначались в меньшей степени. Тромболитическая терапия была использована при ОИМ у 12,5% заболевших. Антиагреганты (аспирин) назначались на госпитальном этапе при ОИМ в 91,9%, при ВИМ в 86,9% случаев. Использование антикоагулянтов при ОИМ преобладает по сравнению ВИМ, 92,3 и 82,4% (p<0,05) соответственно. БАБ в нашем исследовании были назначены при ОИМ в 59,6%, при ВИМ в 52,8% случаев. Использование ИАПФ при ОИМ преобладало над ВИМ - 70,2 и 61,6% (p<0,05). Нитраты при ОИМ были назначены в 77,6%, при ВИМ в 81,3% случаев. Назначение БлКК при ВИМ преобладало над ОИМ 16,5% и 8,9% (p<0,05). Назначение статинов при ОИМ преобладало по сравнению с ВИМ 24,7 и 13,1% (p<0,001).

Рис.2. Частота назначения лекарственных препаратов больным ОИМ и ВИМ за исследуемый период

Установлено, что в диагностической категории ОИМ среди пациентов, кому была оказана медицинская помощь, выживших значительно больше, чем умерших пациентов (88,6 и 11,4%, p<0,001), такая же картина в диагностической категории ВИМ (92,9 и 7,1%, p<0,001).

Рис.3. Частота использования лекарственных препаратов у выживших и умерших больных ОИМ.

Выявлено, что между группами выживших и умерших больных ИМ имеется существенная разница в назначении медикаментозной терапии (рис.3 и 4). Это в свою очередь свидетельствует о значимости использования определенных групп препаратов для адекватной терапии и улучшения прогноза. Эти данные показывают эффективность оказания медицинской помощи на выживаемость при остром ИМ.

Рис.4. Частота использования лекарственных препаратов у выживших и умерших больных ВИМ.

Выводы

Выявлено достоверное преобладание диагностической категории ВИМ над ОИМ - 59,4 и 40,6% (p<0,001), а также мужчин по сравнению с женщинами независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие.

При установлении диагностической категории ОИМ у 80,2% имеет место диагностическая комбинация "определенные изменения ЭКГ с типичной клинической картиной"; при ВИМ - "неопределенные изменения ЭКГ, типичная клиническая картина при нормальном или сомнительном уровне ферментов сыворотки крови" независимо от этнической принадлежности.

Среди коренных жителей в молодых возрастных группах у 57,9% определена категория ОИМ в отличие от некоренных, чаще встречается болевой синдром нетипичной локализации. В то же время в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

В обеих этнических группах в анамнезе имеет место преобладание у женщин АГ, стенокардии, СД. Среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин - ОНМК; у некоренного населения: среди мужчин превалирует перемежающаяся хромота; среди женщин - АГ, стенокардия, ИМ, СД.

В продромальном периоде у выживших чаще всего встречаются такие симптомы, как обострение предшествующей стенокардии, у умерших - одышка, необычная усталость, аритмии, независимо от этнической принадлежности.

Обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна - 21,1-47,5%. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ - 16-27,4%. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца.

В течение анализируемого временного периода оказание медицинской помощи больным острым ИМ было недостаточно эффективно, особенно в категории ВИМ.

Практические рекомендации

1. В диагностике ИМ на догоспитальном этапе целесообразно опираться преимущественно на клиническую картину заболевания.

2. Интенсифицировать создание образовательных программ и школ для пациентов с ишемической болезнью сердца, а также групп риска по развитию ИМ с целью повышения уровня знаний населения по вопросам клинических проявлений, опасности ИМ для жизни и важности своевременного обращения к врачу.

3. Выделить в программах повышения квалификации врачей СМП, поликлиник разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных ИМ.

4. Госпитализировать всех пациентов с ИМ в ПИТ, независимо от диагностической категории ИМ.

5. Контролировать эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ с помощью специализированных центров в структуре здравоохранения городов.

Список опубликованных работ

1. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Новосибирск, 2006. - С.64

2. Горохова, Е.В. Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе больным инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В. В Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Российский национальный конгресс кардиологов. Перспективы российской кардиологии. - М; 2006. - С.87.

3. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Российский национальный конгресс кардиологов. Перспективы российской кардиологии. - М; 2006. - С.87

4. Горохова, Е.В. Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе больным инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. - С.60.

5. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. - С.61.

6. Горохова, Е.В. Инфаркт миокарда в г. Якутске: оценка эффективности оказания медицинской помощи больным на госпитальном этапе / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. 202.

7. Горохова, Е.В. Особенности возникновения и клинические проявления инфаркта миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. - 202 - 203.

8. Горохова, Е.В. Изучение диагностических комбинаций и продромального периода у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион. науч.-практич. конференция. - Якутск, 2008. - С.73.

9. Горохова, Е.В. Инфаркт миокарда и эффективность оказания помощи больным на госпитальном этапе / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион. науч. - практич. конференция. - Якутск, 2008. - С.74 - 75.

10. Татаринова, В.В. Эпидемиологические характеристики инфаркта миокарда в г. Якутске / В.В. Татаринова, Е.В. Горохова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион. науч. - практич. конференция. - Якутск, 2008. - С.99.