Статья: Диагностика и лечение функциональной диспепсии: уточненные алгоритмы

Витебский государственный медицинский университет

Диагностика и лечение функциональной диспепсии: уточненные алгоритмы

С.И. Пиманов, Е.А. Руселик

Исторически сложилось так, что Рим является городом, с которым связана тема функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР). Систематическое проведение заседаний по выработке согласительных документов в Риме по функциональным гастроэнтерологическим заболеваниям началось еще в 1988 г., когда было разработано руководство по синдрому раздраженного кишечника (СРК), известное как Римские критерии для этой патологии. Первой римской встрече предшествовала дискуссия специалистов в рамках симпозиума по СРК на Международном конгрессе гастроэнтерологии в Лиссабоне в 1984 г., где была высказана мысль о необходимости дальнейшего обсуждения проблемы. Один из участников симпозиума, профессор Aldo Torsoli из Италии, был организатором следующего Конгресса, провести который было решено в Риме. Немногочисленными ведущими мировыми специалистами, собравшимися в Риме в 1987 г., были разработаны согласительные документы, а затем во время Международного конгресса гастроэнтерологии была осуществлена презентация упомянутых Римских критериев. Последний Римский консенсус III по ФЖКР явился результатом работы 87 экспертов из 18 стран [1]. В 2003, 2004 и 2005 гг. 14 комитетов обсуждали и в конечном итоге пришли к соглашению по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения функциональной патологии пищевода, желудка, кишечника и желчевыводящей системы. Перевод использованного в консенсусе англоязычного определения «Gastrointestinal Disorders» как «желудочно-кишечные расстройства» в определенной степени условен, учитывая более широкий органный спектр патологии, чем это следует из буквального значения термина.

Последние годы ведущие мировые эксперты по функциональной патологии органов пищеварения определяют стратегию научных исследований, этики, терминологии и информационного обеспечения, объединившись в Римский фонд (Rome Foundation) [2]. Римский фонд является некоммерческой независимой американской организацией, ставящей своей целью улучшение жизни людей, страдающих ФЖКР. Президентом Римского фонда является профессор Douglas Drossman из университета Северной Каролины (США).

15-16 апреля 2009 г. Римский фонд провел в г. Милуоки (Milwaukee), штат Висконсин (США), конференцию, направленную на обсуждение итогов, стандартизацию оценки тяжести и оптимизацию клинических исследований по ФЖКР. Одним из итоговых документов конференции, опубликованных в 2010 г., являются уточненные рекомендации и алгоритмы по ведению пациентов с гастродуоденальными функциональными расстройствами. Авторами этой публикации являются известные специалисты Jan Tack из Центра гастроэнтерологических исследований (Бельгия) и Nicholas J.Talley из Клиники Мейо (США) [3]. Ключевой проблемой гастродуоденальных функциональных расстройств остается функциональная диспепсия (ФД).

Определенные и спорные понятия ФД

Под диспепсией обычно понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии [4]. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30.

Очередной Римский консенсус III, посвященный функциональной патологии органов пищеварения, уточнил и частично изменил понимание ФД. Общее определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в сравнении с принципами дефиниции предыдущего консенсуса и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления. В соответствии с определением, имеющимся в Римском консенсусе III, ФД должна включать один или более из следующих СИМПТОМОВ:

· Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды.

· Быстрое насыщение.

· Эпигастральная боль.

· Эпигастральное жжение.

· Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два новых варианта:

1) диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms - PDS), или индуцированные пищей диспептические симптомы - постпрандиальный дистресс-синдром - ПДС (табл. 1);

2) синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome - EPS), или эпигастральный болевой синдром - ЭБС (табл. 2).

Таблица 1

Диагностические критерии ПДС (В1а)

Таблица 2

Диагностические критерии ЭБС (В1b)

Одно из противоречий при диагностике ФД очевидно и было замечено давно: с одной стороны, наличие Helicobacter pylori не противоречит диагнозу ФД, с другой - наличие этого микроорганизма всегда сопровождается гастритом большей или меньшей степени выраженности, который является морфологическим изменением слизистой оболочки желудка.

Следующая проблема касалась регионов с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, для которых неприемлема рекомендуемая тактика «test and treat» по отношению к части Н. pylori-позитивных больных. В соответствии с консенсусом на I этапе таким пациентам в возрасте до 45-55 лет не проводится верхняя эндоскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия - ФЭГДС), а осуществляется эрадикационная терапия. В регионах с высоким уровнем заболеваемости Н. pylori и раком желудка ряд авторов обычно рекомендуют снизить указанный возрастной порог до 30-35 лет [5]. Вероятно, для ряда регионов Восточной Европы даже такой возрастной порог может оказаться завышенным на 10 лет. Поэтому, принимая рациональные фрагменты алгоритмов, предлагаемых международными экспертами, полное принятие таких алгоритмов в наших условиях пока невозможно.

Алгоритм при диспепсии

В рекомендациях Римского фонда приведен алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей диспепсии и имеются комментарии к каждому возможному шагу действия (рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей диспепсии

диспепсия синдром эпигастриальный функциональный

Пошаговые комментарии, изложенные в рекомендациях Римского фонда для ведения больных с рецидивирующей диспепсией

1. Больные со следующими постоянными или повторяющимися симптомами:

· переполнение после еды

· быстрая насыщаемость

· эпигастральная боль или

· эпигастральное жжение

расцениваются как имеющие диспепсию. До обследования это состояние следует определять как «диспепсия необследованная». После дополнительного обследования примерно у 70% пациентов органическая патология не выявляется, т.е. это больные ФД.

2. На 1-м визите следует начинать с детального сбора анамнеза и клинического обследования для выявления симптомов тревоги.

3. Симптомы тревоги: возраст выше граничного, необъяснимая потеря массы тела, наличие симптомов, из-за которых пациент просыпается ночью, дисфагия, лимфаденопатия, пальпируемое в животе образование и анемия. Если любой из этих признаков имеется, следует осуществить эндоскопию.

4. Изжога считается частой, если она наблюдается несколько раз в неделю.

5. Симптомы диспепсии могут сопутствовать гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Проявления симптомов ГЭРБ уменьшаются при соответствующем лечении, прежде всего при назначении ингибиторов протонной помпы (ИПП).

6, 7. ИПП уменьшают проявления не только изжоги, но и диспепсии. Это наблюдается у пациентов, имеющих ГЭРБ и диспепсию.

8. Использование стратегии «test and treat» («диагностируй и лечи») для эрадикации Н. pylori является стандартом в странах Западной Европы и США. Наиболее приемлемым вариантом диагностики хеликобактерной инфекции при ее высокой распространенности в популяции является уреазный дыхательный тест и обнаружение антигена в кале методом иммуноферментного анализа, менее оптимальна серологическая диагностика.

9, 10. Если после эрадикационной терапии наблюдается уменьшение симптоматики, это не означает, что Н. pylori является причиной клинических проявлений. Наблюдается смешанный эффект ряда факторов: плацебо, действие ИПП как компонента эрадикационного протокола, а также возможно спонтанное улучшение.

11. Эмпирическое лечение предполагает учет препаратов, доступных в конкретной стране. Обычно это антациды, антисекреторные препараты и прокинетики.

12, 13. Хороший ответ на эмпирическую терапию не является доказательством наличия у пациента ФД. Диспепсия органической природы, например, вызванная гастродуоденальной язвой, после эмпирической терапии может также уменьшиться. Несмотря на уменьшение или исчезновение симптоматики, в большинстве случаев требуется дообследование. Дополнительное обследование требуется пациентам старше 50 лет, а также при наличии таких специфических факторов, как использование нестероидных противовоспалительных препаратов или риск эзофагита Барретта. Как указывают J.Tack и N.Talley в пояснениях к алгоритму, выжидательная тактика без выполнения ФЭГДС возможна у молодых людей без симптомов тревоги даже когда жалобы не исчезают полностью. В наших условиях выполнение эндоскопии в такой ситуации представляется предпочтительным.

14. В соответствии с Римским консенсусом III, отсутствие при ФЭГДС патологии, которая могла бы объяснить симптоматику, является ключевым моментом диагностики ФД [1]. Однако эндоскопия показана не во всех случаях. Более того, влияние недавно проведенной антисекреторной терапии на эндоскопические характеристики и время прекращения лечения при его неуспешности до сих пор не определены.

15. В комментариях данного шага алгоритма J.Tack и N.Talley приводят новое и чрезвычайно важное положение: «Патологией считается как наличие органических изменений, так и положительный тест на наличие Н. pylori». Если подходить логично, это означает, что хронический гастрит следует считать патологией, исключающей ФД. Вероятно, в ближайшее время появятся согласительные документы, где этот момент будет обсужден.

16, 17. Важными органическими заболеваниями, которые могут проявляться диспепсическими симптомами, являются язвенная болезнь (гастродуоденальная язва), эрозивный эзофагит и опухоли верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти заболевания требуют специальной терапии.

18, 19. Роль инфекции Н.pylori и значение ее эрадикации в случае отсутствия изменений при эндоскопии оцениваются противоречиво. Метаанализы показывают незначительные позитивные сдвиги в симптоматике ФД после эрадикационной терапии. Количество пролеченных больных (number needed to treat - NNT) составляет около 15, что является большой цифрой. Нередко ответ на лечение наблюдается с задержкой.

20, 10. См. комментарий к шагу 9, 10.

21-23. Определение ФД предполагает наличие одного или более диспепсических синдромов при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить возникновение этих симптомов. Римские III диагностические критерии ФД приведены ранее в тексте статьи.

24. Многие больные (до 50%) имеют сочетание ЭБС и ПДС.

25, 26. Первичная терапия зависит от варианта ФД но не является строго определенной. Имеются доказательства ограниченной эффективности ИПП при ФД, однако наибольшую эффективность ИПП следует ожидать при ЭБС. По эффективности прокинетиков окончательно итоги не подведены, однако очевидно, что наибольший ответ на применение этой группы препаратов следует ожидать у больных ЭБС. При сочетанном варианте ФД (ЭБС+ПДС) начинать следует с ИПП. Если пациент с ЭБС не отвечает на лечение ИПП, можно рекомендовать применение малых доз трициклических антидепрессантов. Если прокинетики не дают эффекта, можно назначить препарат, релаксирующий дно желудка (buspirone).

27. Оптимальная стратегия длительного ведения больных ФД (поддерживающая терапия, курсовая или терапия по требованию) не разработана.

28. Отсутствие эффекта от лечения требует дополнительного обследования. Ультразвуковое исследование позволяет исключить билиарную, панкреатическую или сосудистую патологию. Рутинный общий анализ крови, биохимический анализ крови с оценкой печеночных и почечных показателей, определение амилазы и липазы также представляются полезными. Убедительных доказательств пользы определения этих показателей нет, но в большинстве клиник выполнение таких обследований считается обоснованным. То же касается определения функции щитовидной железы.

Пищеводное рН-мониторирование может обнаружить отклонения у части больных ФД, особенно с эпигастральной болью или жжением. Однако роль пищеводного рН-мониторирования в клинической практике еще не определена.