Абдоминальная компьютерная томография (КТ) может быть полезна для скрининга сосудистой патологии, которая может имитировать ФД.
Достаточно много рекомендаций по обследованию пациентов, у которых рефрактерная к терапии боль сочетается с потерей массы тела. Следует избегать повторной КТ в таких случаях.
Значение определения желудочной эвакуации не определено. Однако это исследование может быть полезным у рефрактерных к лечению больных, особенно если имеется рвота или потеря массы тела.
Психосоциальные расстройства, в том числе тревога или депрессия, могут также сопутствовать диспепсическим симптомам. Важно их выявить и принять во внимание сразу же при обследовании пациента, чтобы адекватно оценивать рефрактерность к лечению. Возможно применение антидепрессантов и психотерапии.
Алгоритм при тошноте и рвоте
Предложенный алгоритм менеджмента больных при упорной тошноте и рвоте также имеет комментарии к каждому возможному шагу действия (рис. 2).
Рис. 2 Алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей тошноте и рвоте
Пошаговые комментарии, изложенные в рекомендациях Римского фонда для ведения больных с упорной тошнотой и рвотой
1. Тошнота является часто встречающимся симптомом при большом количестве заболеваний. Поэтому следует убедиться в отсутствии органических и системных заболеваний, таких как сахарный диабет или системные заболевания соединительной ткани. Тошнота часто наблюдается при ГЭРБ и может исчезать при успешном ее лечении ИПП.
2. Важен подробный сбор анамнеза и проведение детального клинического обследования. Следует помнить о большой группе возможных причин тошноты и рвоты: органические желудочно-кишечные заболевания, прием лекарств и воздействие токсических веществ, эндокринные, неврологические и психические заболевания.
3. См. пояснения к предыдущему алгоритму, шаг 3.
4. К препаратам, которые часто вызывают тошноту и рвоту, относят: анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, гормональные средства, антибиотики, воздействующие преимущественно на центральную нервную систему (ЦНС) препараты и противоопухолевые средства. Использование или отмена наркотиков также может быть причиной тошноты или рвоты.
5, 6. Если отмена лекарственного препарата сопровождается исчезновением тошноты или рвоты, можно считать, что это расстройство ассоциировано с приемом лекарства, однако требуется убедиться в отсутствии симптоматики на значительном протяжении времени после отмены препарата.
7. Не только противоопухолевые препараты, но также опиоидные анальгетики и макролидные антибиотики могут быть важной причиной тошноты и рвоты.
8-10. ФЭГДС предназначена прежде всего для исключения обструкции, гастродуоденальной язвы или другой органической патологии. У молодых пациентов без симптомов тревоги, считают J.Tack и N.Talley, может быть проведена эмпирическая антиэметическая терапия. В случае частой рвоты как ее следствие может наблюдаться эзофагит.
Следует выполнить общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определение в сыворотке крови С-реактивного белка, определить показатели функции щитовидной железы, уровень глюкозы и кальция в сыворотке крови, исключить болезнь Аддисона.
Иногда возникает необходимость в скрининге целиакии. Для этого следует определить наличие атрофии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) и определить антиглиадиновые антитела.
Следующие исследования выполняют при отсутствии продуктивной информации от вышеприведенных. Для исключения механической обструкции верхних отделов кишечника следует использовать рентгенологическую и КТ-энтерографию. В случае потери массы тела следует учитывать наличие поражения спинного мозга и нервной анорексии, а также синдрома верхней брыжеечной артерии (ВБА), который приводит к компрессии дистальной трети нижнегоризонтальной части ДПК между аортой и ВБА. Обычно эту патологию обозначают термином «дуоденостаз» или, как чаще встречается в русскоязычной литературе по рекомендации Я.Д. Витебского, - «хроническое нарушение дуоденальной проходимости». Ранее для диагностики этой патологии использовали релаксационную рентгеноконтрастную дуоденографию, теперь - КТ, которая позволяет измерить расстояние между аортой и ВБА.
11, 12. Неврологические расстройства, которые могут вызвать постоянную или периодическую тошноту и/или рвоту, включают мигрень, повышение внутричерепного давления, патологию лабиринта и демиелинизирующие заболевания. Психиатрические заболевания, вызывающие постоянную или периодическую тошноту и/или рвоту, включают тревожные расстройства, депрессию, нарушения приема пищи и психогенную тошноту. Психогенная рвота обычно является следствием тяжелого психологического дистресса и не имеет четкой связи с приемом пищи. Вызываемая больным рвота обычно наблюдается при нарушениях приема пищи. Таким образом, следует провести клинический неврологический осмотр, исключить интракраниальную гипертензию путем исследования глазного дна или проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга.
13. Руминация должна быть заподозрена, когда регургитация пищи осуществляется часто и без каких-либо усилий. Ключевым моментом в диагностике являются также быстрое появление регургитации после еды, отсутствие продромальной тошноты, т.е. тошнота не появляется перед регургитацией, повторное проглатывание регургитационного содержимого.
14. При необходимости подтверждения руминации эзофагогастральная манометрия с приемом пищи выявляет быстрое повышение внутрижелудочного давления с перемещением в пищевод. Одновременная импедансная манометрия выявляет в этот момент быстрый заброс внутрижелудочного содержимого в пищевод и глотку.
15. Римские критерии III диагностики руминации следующие (необходимо оба критерия):
1. постоянная или периодически повторяющаяся регургитация недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием;
2. регургитация не вызвана рвотой. Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.
Подтверждающие критерии:
1. регургитация обычно не вызывается тошнотой;
2. остановка процесса происходит, когда регургитационное содержимое становится кислотным;
3. регургитационное содержимое оценивается больным как различимая по содержанию пища без неприятного вкуса.
16. Циклическая рвота может быть заподозрена, когда отмечаются эпизоды рвоты со стереотипным течением и продолжительностью. Интервалы отсутствия рвоты варьируют. Никаких структурных или биохимических изменений, которые могли бы объяснить возникновение рвоты, не обнаруживается.
17. Римские критерии III диагностики циклической рвоты предполагают наличие всех нижеследующих:
1. стереотипные по началу (острое) и продолжительности (менее, чем 1 нед) эпизоды рвоты;
2. три или больше отдельных эпизодов в предшествующий год;
3. отсутствие тошноты и рвоты между эпизодами;
4. соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой. Подтверждающим критерием циклической рвоты считается наличие мигрени у больного или в семейном анамнезе.
18-20. Желудочная эвакуация может быть определена сцинтиграфически и дыхательным тестом. Имеются также ультразвуковые методики определения желудочной эвакуации. Умеренное замедление желудочной эвакуации является неспецифическим симптомом, который может быть следствием тошноты во время теста. Выраженная задержка эвакуации свидетельствует о гастропарезе как причине тошноты или рвоты. Нет единой точки зрения на то, что считать «выраженным» замедлением эвакуации, но J.Tack и N.Talley считают, что в качестве такой граничной точки следует использовать 3-кратную величину верхней границы показателя эвакуации, определенного у достаточно большого количества здоровых людей. Наиболее стандартизированным и объективным таким показателем эвакуации, на наш взгляд, является период полувыведения содержимого желудка.
21. В зависимости от наличия или отсутствия рвоты диагностируется хроническая идиопатическая тошнота или функциональная рвота.
22. Римские критерии III диагностики хронической идиопатической тошноты предполагают наличие всех нижеследующих:
1. беспокоящая тошнота, возникающая по меньшей мере несколько раз в неделю;
2. обычно без рвоты;
3. отсутствие изменений при ФЭГДС или метаболических болезней, которые могли бы объяснить тошноту;
4. соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.
23. Римские критерии III диагностики функциональной рвоты предполагают наличие всех нижеследующих:
1. в среднем один или более эпизодов рвоты в неделю;
2. отсутствие нарушений глотания, руминации или больших психиатрических болезней в соответствии со статистической классификацией психических расстройств (4-е изд., 1994 г.) Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV);
3. пациент не вызывает рвоту сам, отсутствует хроническое использование каннабиноидов (конопли, марихуаны), или патологии ЦНС, или метаболических болезней, которые могли бы объяснить повторяющуюся рвоту;
4. соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.
24. Лечение функциональной тошноты и/или рвоты основывается на применении противорвотных препаратов, прокинетиков и малых доз трициклических антидепрессантов. Антагонисты допаминовых рецепторов 2-го типа, таких как домперидон, метоклопрамид и хлорпромазин, рассматриваются как препараты 1-й линии лечения.
Метоклопрамид относят к противорвотным средствам смешанного действия, так как оказываемый ими противорвотный эффект обусловлен не только угнетением хеморецепторов пусковой зоны, но также нормализацией эвакуаторной функции желудка. Его используют в лечении ряда заболеваний ЖКТ (ФД, язвенная болезнь желудка и ДПК, терапия гастродуоденитов и др.). Он является блокатором центральных и периферических дофаминовых рецепторов, и такое «дублированное» действие обеспечивает достаточно мощный прокинетический потенциал. В частности, препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и ДПК, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса. Все эти эффекты способствуют снижению внутрижелудочного давления, уменьшению частоты и объема рефлюксов. Усиливая значительно перистальтику и не приводя к развитию диареи, метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке. Механизм действия препарата основывается на блокировании центральных и периферических дофаминергических рецепторов. Кроме того, метоклопрамид стимулирует двигательную активность верхних отделов ЖКТ за счет прямого влияния на мускулатуру кишечника и повышения высвобождения ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Эти эффекты устраняются холинолитиками и препаратами опия. На продукцию НС1 и пепсина метоклопрамид не влияет. Прокинетики занимают важное место в схемах лечения больных с синдромом диспепсии. Влияя на триггерные зоны ствола мозга, повышая порог раздражения хеморецепторной зоны рвотного центра, метоклопрамид подавляет возникновение икоты, рвоты, снимает тошноту. Этот препарат является средством выбора в купировании рвоты. По сравнению с хлорпромазином он более доступен и предпочтителен в связи с отсутствием у него выраженных нейролептического и холиномиметического эффектов. Метоклопрамид устраняет медикаментозную рвоту, в том числе вызванную опиатами и цитостатиками, в послеоперационном периоде предотвращает тошноту и рвоту, возникающие как следствие травматизации брюшины и пареза ЖКТ. Метоклопрамид применяется в комплексном лечении осложнений сахарного диабета, в частности такого, как острый и рецидивирующий диабетический гастропарез. Прокинетический эффект препарата может быть использован для облегчения лечебного или диагностического зондирования ДПК и тощей кишки, для ускорения опорожнения желудка и прохождения пищевых масс по тонкому кишечнику при проведении рентгеновских обследований (препарат вводится парентерально).
Метоклопрамид выпускается в таблетках и в форме раствора для инъекций. Режим дозирования: взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают внутрь по 10-15 мг 3-4 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно по 1 ампуле 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза - 500 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения - 4-6 нед, в отдельных случаях -до 6 мес. Препарат следует принимать за 30 мин до еды.
Трициклические антидепрессанты, такие как миртазапин, обладают противотошнотным и противорвотным эффектами и могут применяться как препараты 2-й линии. В случае циклической рвоты могут применяться препараты для лечения мигрени. Руминационный синдром лечится преимущественно коррекцией поведения, прежде всего осуществляется обучение диафрагмальному дыханию.
25, 26. Длительное лечение при этих расстройствах не показано.
27. Дополнительное обследование включает КТ, рентгеновскую энтерографию, антродуоденальную манометрию, пищеводную рН-импедансометрию. Не следует забывать о возможности тревоги и депрессии у пациентов с тошнотой и рвотой, что требует соответствующего специального обследования.
Литература
1. Tack J, Talley NJ, Camitteri М et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1466-79
2. Электронный ресурс: http://www.romecriteria.org/
3. Tack J, Talley NJ. GastroduodenalDisorders.Am]Gastroenterol2010; 105:757-63.
4. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC et al. Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl. II): 113 7-II42.
5. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса. Cons. Med. (Прил). Гастроэнтерология. 2007; 1:3-6.
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов A.C. и др. Эффективность использования нового прокинетика с двойным механизмом действия итоприда гидрохлорида у больных функциональной диспепсией. Cons. Med. (Прил). Гастроэнтерология. 2007; 2:33-8.