Курсовая работа (т): Эффективность ухода и реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).

. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта).

. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.

. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др. [1.с. 97].

Методы реабилитации больных с ОНМК.

При двигательных нарушениях:

1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.

. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).

. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.

. Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.

. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро - или фонофорезлекарственных веществ).

. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

При речевых нарушениях: занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

При центральном постинсультном болевом синдроме: назначение антидепрессантов (амитриптилин) и карбамазепина (тегретол, финлепсин) в индивидуальной дозировке.

Нейротрофическая медикаментозная терапия.

Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

Церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия №20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года,

Пирацетам 2,4 - 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,

Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.

Психотерапия.

Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога.

Дополнительные методы реабилитации.

- Биоуправление с обратной связью по электрокимограмме при гемипарезах

Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.

Иглорефлексотерапияи/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах

Трудотерапия в специально оборудованных мастерских

Психотерапия, проводимая специалистом-психотерапевтом.

Некоторые дополнительные методы реабилитации могут применяться только в специализированных центрах реабилитации в силу их сложности, дороговизны и отсутствия необходимых квалифицированных специалистов.

         2. Практическая часть

2.1 Краткая характеристика ГБУЗ РК КРБ

ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» (ГБУЗ РК КРБ) создана в 1922 году. Является ведущим многопрофильным высококвалифицированным государственным учреждением здравоохранения Республики Коми. Учредитель больницы - Министерство здравоохранения РК.

Краткая характеристика отделения НМК.

Неврологическое отделение для лечения больных с острыми нарушениями кровообращения мозга (отделение НМК, ОНМК) организовано 03.04.2009 г. на базе ГУ РК «Коми республиканская больница» на 30 коек. С 01.01.2010 г. - на 60 коек, включая 12 коек блока интенсивной терапии. Расположено на 1 этаже I корпуса, рядом с приемным отделением.

Отделение выполняет следующие задачи:

1. Оказание круглосуточной специализированной медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения, с этой целью для работы задействованы:

кабинет компьютерной томографии,

кабинет ультразвуковой диагностики,

отделение лабораторной диагностики,

операционная для проведения экстренных оперативных вмешательств.

. Освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения НМК, профилактика осложнений.

. Разработку       и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижения больничной летальности от инсульта.

. Проведение       работы с пациентами и их родственниками по предупреждению и коррекции модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний, ведению здорового образа жизни.

. Ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о деятельности отделения в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

В отделении функционируют:

·   кабинет руководителя Регионального сосудистого центра,

·   кабинет заведующего отделением,

·   ординаторская,

·   кабинеты логопеда, психолога,

·   кабинет старшей медсестры,

·   зал лечебной физкультуры,

·   кабинет функциональной диагностики,

·   кабинет УЗИ,

·   физиотерапевтический кабинет,

·   3 процедурных кабинета,

·   4 поста дежурной медсестры,

·   24 палаты (2-3-х местные),

·   2 комнаты для персонала,

·   кабинет сестры-хозяйки,

·   буфет, санитарно-гигиенические помещения

Отделение оснащено материально - техническими средствами в соответствии со стандартом оснащения отделения неврологии для лечения нарушений мозгового кровообращения.

Таблица 2.1. Основные показатели работы отделения

Статистические данные сосудистого центра КРБ.

За 2013 год, процент выполнения плана по лечению больных снизился и составил 109,4% против 114 в 2012 и 118,1 в 2011 году. Процент госпитализации сельских жителей в отделение несколько возрос - 18,9% (17,8 в 2012 и 16,7 в 2011 году). Среднее пребывание больного на койке в отделении остается на одном уровне и составляет 13,9 (13,5 в 2012 и 13,9 в 2011 году). Несколько возросла общая летальность в отделении, включая ОРиТ - 13,6 (12 в 2012 и 12,2 в 2011 году). Отмечается высокий показатель лабораторных исследований на 1 больного - 104,1 (93,0 в 2012 и 92,3 в 2011 году). Функциональные исследования на одного больного - 6 (6,2 в 2012 и 5,6 в 2011 году). Количество единиц ЛФК и физиотерапевтических процедур составили соответственно 10,6 и 11,2 (12,4 и 5,9 в 2012; 11,7 и 8,2 в 2011 году). Варьирует число УЗИ-исследований на 1 больного - 3,2 (4,7 в 2012 и 3,6 в 2011 году).

Рис. 2.1. Соотношение по половой принадлежности среди поступивших больных с подозрением на различные формы острых нарушений мозгового кровообращения

Как видно из рисунка 2.1, из всех поступающих больных с подозрением на различные формы острых нарушений мозгового кровообращения (всего 1568 человек) 56,5% (885 человек) составили женщины против 58% (940 человек) в 2013 и 54,6% (832 человека) в 2012 году, мужчин - 43,5%(683 человека) против 42% (679 человек) в 2013 и 45,4% (692 человека) в 2012 году.

Рис. 2.2. Распределение пациентов с ОНМК в зависимости от вида доставки в отделение

В 2013 году в 70,6% (793 человека) случаев больные доставлены бригадами скорой медицинской помощи против 71,3% (855 человек) в 2012 году и 79,9% (773 человека) случаев в 2011 году. Обращает на себя внимание значительный рост пациентов обратившихся в приемное отделение самостоятельно - 4,18% в 2013 году против 0,08% в 2012 и 0,2% в 2011 году.

Лидирующее положение в структуре ОНМК по отделению занимает ишемический инсульт (ИИ) - 63,9% (718 человек) против 58,2% (700 человек) в 2012 и 60,1% (581 человек) в 2011 году. Средний койко-день при ИИ 18,7 против 18,9 в 2012 и 19,0 в 2011 году. Среди больных, перенесших ИИ, данный вид острого нарушения мозгового кровообращения встречался у мужчин в 49,9%(532 человека) против 48,3% (338 человек) в 2012 и 53% (308 человек) в 2011 году. У женщин - 50,9% (366 человек) против 51,7% (362 человека) в 2012 и 47% (273 человека) в 2011. Средний возраст пациентов составил 68,2 года против 68,1 в 2012 и 67,2 лет в 2011) с разбросом от 23 до 99 лет. Частота развития ИИ у пациентов трудоспособного возраста составила 22,1% (159 человек) против 22% (154 человека) в 2012 и 22,5% (131 человек) в 2011, нетрудоспособного возраста - 77,9% (559 человек) против 78% (546 человек) в 2012 и 77,7% (450 человек) в 2011.

2.2 Материалы и методы исследования

В курсовой работе представлены результаты исследования 230 историй болезни пациентов с ОНМК в возрасте от 23 до 95 лет, из которых женщин было 86 (37,3%), мужчин - 144 (62,7%), поступивших в период с 01.02.2014 по 01.04.2014 гг. в КРБ.

По мере изучения информации формировались различные группы больных.

По срокам госпитализации наибольшая группа сформирована из поступивших в первые 6 часов от начала заболевания - 93 больных (40,4%). В этой группе ишемический инсульт диагностирован у 46 (49,5%), геморрагический инсульт - у 47 (50,5%) больных.

Вторую группу составили 83 (36,1%) больных, поступивших в стационар в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания. Из них ишемический инсульт диагностирован у 47 (56,6%), геморрагический инсульт - у 45 (43,4%) больных.

В третью группу включены 54 больных (23,5%), поступивших в стационар в сроки более 24 часов от начала заболевания. Из них ишемический инсульт диагностирован у 30 (55,5%), геморрагический инсульт - у 24 (44,5%) больных.

В группах, сформированных по характеру инсульта, преобладали больные с ишемическим инсультом различной локализации - 123 пациента (53,5% от всех поступивших), из них 46 (37,4%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 47 (38,2%) - в сроки от 6 до 24 часов; 30 (24,4%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.

Геморрагические инсульты диагностированы у 107 больных (46,5% от всех поступивших), из них: 47 (43,9%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 36 (33,6%) - в сроки от 6 до 24 часов; 24 (22,5%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.

При ишемических инсультах наилучшее восстановление функций наблюдалось у больных, поступивших в стационар в первые 6 часов от начала заболевания. Больные, поступившие в стационар позже 6 часов, отличались худшим восстановлением функций нервной системы.

При геморрагическом инсульте наиболее положительный результат отмечается между исходным состоянием и состоянием при выписке у поступивших в первые 24 часа от начала заболевания.

Больные с геморрагическим инсультом, поступившие в стационар в сроки позднее 24 часов от начала заболевания, отличались худшим восстановлением, чем больные, поступившие в сроки от 6 до 24 часов от момента заболевания.

Проведено изучение показателей летальности при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации. Общее количество умерших - 39 (17%).

При всех клинических формах инсультов летальность в первые 6 часов составила 16,1% (т.е. из поступивших в эти сроки 93-х больных умерло 15); в сроки от 6 до 24 часов - 16,9% (из поступивших в эти сроки 83-х больных умерло 14); в сроки более 24 часов летальность - 18,5%, из поступивших в эти сроки 54-х больных умерло 10.

Данные о летальности при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации представлены в таблицах 2.2, 2.3.

Таблица 2.2. Летальность общая и по срокам госпитализации при ишемическом инсульте

При ишемическом инсульте наибольшая летальность наблюдалась в сроке госпитализации до 6 и свыше 24 часов от момента развития инсульта.

Таблица 2.3. Летальность общая и по срокам госпитализации при геморрагическом инсульте

При геморрагических инсультах наибольшая летальность также наблюдалась при поступлении больных в сроке от 6 до 24 часов от момента развития инсульта и возрастала по мере увеличения времени от момента развития инсульта до поступления в стационар.

В таблице 2.4. представлены сравнительные данные об общемозговых симптомах и менингеальном синдроме при различных клинических формах инсульта.

Таблица 2.4. Частота общемозговых симптомов и менингеального (%) синдрома при различных клинических формах инсульта

رâîهâًهىهييàے نîٌٍàٍî÷يî لûًٌٍàے مîٌïèٍàëèçàِèے, ïîٌٍàيîâêà ïًàâèëüيîمî نèàميîçà ٌïîٌîلٌٍâَهٍ لîëهه ًàييهىَ يà÷àëَ ëه÷هليîمî ïًîِهٌٌà. دًîôهٌٌèîيàëüيàے êîىïهٍهيٍيîٌٍü ىهنèِèيٌêîمî ïهًٌîيàëà âٌهُ ًَîâيهé, ٍهُيè÷هٌêàے îٌيàùهييîٌٍü ٌîâًهىهييîé نèàميîٌٍè÷هٌêîé è ëه÷هليîé àïïàًàًٍَîé, ىهنèêàىهيٍàىè ٍàêوه ٌïîٌîلٌٍâَهٍ ٌêîًهéّهىَ âîٌٌٍàيîâëهيè‏ è âûçنîًîâëهيè‏ لîëüيûُ ïهًهي¸ٌّèُ ًàçëè÷يûه ôîًىû èيٌَëüٍà.

دًè ïëàيèًîâàيèè è îًمàيèçàِèè ًàلîٍû îٍنهëهيèے خحجت نëے لîëüيûُ يهâًîëîمè÷هٌêîمî ïًîôèëے لîëüّîه ىهٌٍî çàيèىà‏ٍ ًàçëè÷يûه ôèçè÷هٌêèه ىهٍîنû ëه÷هيèے لîëüيûُ. خٌîلîه ىهٌٍî â âîٌٌٍàيîâèٍهëüيîى ëه÷هيèè لîëüيûُ ٌ ïîٌëهنٌٍâèےىè ïهًهيهٌهييîمî èيٌَëüٍà çàيèىàهٍ ëه÷هليàے ôèçêَëüًٍَà (ثشت). دî‎ٍîىَ âٌه 100% مîٌïèٍàëèçèًîâàييûُ â îٍنهëهيèه خحجت ïًîّëè ِèêë çàيےٍèé ثشت. آ ًٌهنيهى يà îنيîمî لîëüيîمî لûëî ïî 17,84 çàيےٍèé, ïًè÷هى ïî÷ٍè ¾ لîëüيûُ (74,7%) èىهëè îٍ 11 نî 20 çàيےٍèé ثشت, هùه 17,8% - لîëهه 20 çàيےٍèé, à يهلîëüّàے ÷àٌٍü (7,5%) - يه لîëهه 10 çàيےٍèé.

جهونَ ٍهى, êàê ïîêàçàëî ٌïهِèàëüيî ïًîâهنهييîه èٌٌëهنîâàيèه â نàييîى ٌٍàِèîيàًه يàèلîëهه ‎ôôهêٍèâيîé îêàçàëàٌü ًهàلèëèٍàِèے â مًَïïه ïàِè