Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико - социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. [2.с. 67].
Показатели смертности в стране от сосудистых заболеваний мозга остаются одними из самых высоких в мире, имеется тенденция даже к некоторому их росту.
Хотя 2/3 инсультов происходит у больных старше 60 лет, острые нарушения мозгового кровообращения представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов. [6.с. 23].
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
Таким образом для улучшения качества ведения больных с ОНМК с использованием новейших технологий, методик для обеспечения наилучшего исхода заболевания необходимо проанализировать эффективность ухода и реабилитации пациентов с ОНМК.
Актуальность выбранной темы заключается в том, что ОНМК - одно из наиболее распространенных и опасных по течению и исходу заболеваний.
Объект исследования: статистические данные особенности ухода и лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Цель курсовой работы состоит в анализе эффективности ухода и реабилитации пациентов с ОНМК. Исходя из цели курсовой работы, можно выделить следующие задачи:
1) Дать понятие, этиологию острого нарушения мозгового кровообращения.
) Рассмотреть классификацию и клинику заболевания.
) Изучить методы диагностики, ухода, лечения и реабилитации пациентов перенёсших ОНМК.
) Дать краткую характеристику сосудистого центра Коми Республиканской больницы.
) Проанализировать эффективность
ухода и реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
1. Теоритическая часть
1.1 Определение,
этиология острого нарушения мозгового кровообращения
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - патологическое состояние, развившееся в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния представленное очаговыми неврологическими и / или общемозговыми нарушениями.
К ОНМК относят следующие расстройства:
Ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга - критическое нарушение кровоснабжения участка головного мозга, приводит к отмиранию (инфаркту) нервной ткани.
Мозговое кровоизлияние, или геморрагический инсульт, связано с разрывами сосудов головного мозга и последующим кровотечением. В зависимости от локализации различают внутричерепное и субарахноидальное кровотечение - под и над мозговыми оболочками. [7.с. 90].
Предрасполагающими факторами возникновения ОНМК являются: заболевания сосудов (атеросклероз, аневризмы, васкулиты и другие), а также нарушения в работе сердца и некоторые заболевания крови. Никотиновая зависимость, лишний вес, артериальная гипертензия и ряд других факторов повышают риск возникновения острых нарушений мозгового кровообращения.
ОНМК могут затрагивать как малые, так и обширные зоны мозга, в зависимости от величины пораженного сосуда. Проявления зависят от объема и местоположения поврежденной зоны.
Диагностика проводится с учетом выраженности и сочетания определенных симптомов, а также с помощью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Успешность лечения острых нарушений мозгового кровообращения очень сильно зависит от времени, прошедшего между появлением первых симптомов и началом лечения. [4.с. 34].
В настоящее время существует несколько классификаций нарушений мозгового кровообращения.
Причины острых нарушений мозгового кровообращения
· Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при:
атеросклерозе; наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах); инфекционном эндокардите; васкулите; лейкозе; полицитемии и др.
· Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и / или субарахноидального кровоизлияния при:
артериальной гипертензии; внутричерепной аневризме; артерио-венозноймальформации; церебральной амилоидной ангиопатии; использовании антикоагулянтов или тромболитиков; заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др.
· Срыв процессов
саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, парез или
паралич сосудов).
1.2 Классификация, клиника, диагностика заболевания
мозговой кровообращение медицинский заболевание
Согласно классификации Н.К. Боголепова, выделяется два вида нарушений мозгового кровообращения - острое и хроническое. К острой недостаточности мозгового кровообращения относятся: пароксизмы, кризы и инсульты (геморрагический и ишемический) и субарахноидальные кровоизлияния. [6.с. 37].
В свою очередь, инсульты классифицируются по характеру изменений, происходящих в головном мозге, на:
) геморрагический инсульт (разрыв сосуда и кровоизлияние в вещество мозга и под оболочки мозга);
) ишемический инсульт (закупорка сосуда), который может быть:
а) тромботический;
б) эмболический;
в) нетромботический.
Тромботический и эмболический развиваются вследствие полной закупорки экстра - или же интракраниального сосуда, которая может быть обусловлена тромбозом или эмболией, облитерацией сосуда атеросклеротической бляшкой. Нетромботический инсульт - это инсульт, возникающий в отсутствие полной окклюзии сосуда, такое состояние чаще всего происходит при атеросклеротическом поражении сосуда сего окклюзией, ангиоспастическом состоянии, извитости сосудов, сосудисто-мозговой недостаточности.
Могут встречаться и смешанные формы инсульта - сочетание геморрагического и ишемического очагов. По степени тяжести ишемический инсульт можно разделить на два:
) средней тяжести - инсульт без клинических проявлений отека головного мозга, без нарушения сознания, при этом в клинической картине патологии превалируют очаговые симптомы мозга;
) тяжелый инсульт - проявляется выраженной общемозговой симптоматикой с угнетением сознания, при обследовании обнаруживаются признаки отека головного мозга, вегетативно-трофические нарушения, грубые очаговые симптомы, часто с дислокационными проявлениями (вклинение образований головного мозга в большое затылочное отверстие и / или намет мозжечка). В зависимости от продолжительности появлений признаков неврологических нарушений и степени тяжести состояния ишемический инсульт подразделяют следующим образом.
. Преходящие нарушения мозгового кровообращения - это остро возникающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся очаговой или общемозговой симптоматикой и продолжительностью около 24 часов.
. «Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) - сопровождающийся восстановлением нарушенных функций в течение первых 3 недель заболевания. [10.с. 90].
. Массивный инсульт, при котором очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более трех недель.
К геморрагическому инсульту относится кровоизлияние в вещество мозга либо под его оболочки - это так называемое субарахноидальное кровоизлияние. Иногда встречается комбинация этих двух видов инсультов.
Некоторые авторы острые поражения сосудов мозга подразделяют на пять групп:
) преходящие нарушения мозгового кровообращения;
) инфаркт мозга;
) кровоизлияние в мозг;
) эмболия сосудов мозга;
) субарахноидальное кровоизлияние.
Клиника.
Для инсультов характерна как очаговая, так и общемозговая симптоматика. Очаговая симптоматика определяется нарушением или выпадением определённых неврологических функций в зависимости от очага поражения. Это могут быть параличи и парезы, потеря чувствительности, нарушения речи и др. [11.с. 89].
Общемозговая симптоматика включает в себя головную боль, судороги, угнетение сознания, тошноту, рвоту. При раздражении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Степень выраженности неврологических расстройств зависит от локализации и типа инсульта, глубины и обширности поражения ткани мозга. При транзиторной ишемической атаке очаговая симптоматика развивается внезапно, но в течение 10 - 20 минут от начала полностью регрессирует. При ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена слабо или может отсутствовать. При геморрагическом инсульте общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, эпиприпадки) весьма характерна. Причем очаговая симптоматика при этом быстро нарастает и в последующем формируется грубый неврологический дефект.
Если ОНМК произошло в бассейне сонных артерий, и пострадали большие полушария мозга, это проявляется следующей клинической картиной. Характерны гемипарезы и гемиплегии (на одной стороне тела). Там же наблюдаются чувствительные нарушения. Возможна потеря зрения на один глаз или сужение периферических полей зрения. Нередки афазии, апраксии (нарушение целенаправленных движений), нарушение схемы тела. [8.с. 32].
Если ОНМК произошло в
вертебробазилярном бассейне, у больного появляются головокружение, нарушение
координации движений и равновесия. Возможны двигательные и чувствительные
нарушения, которые являются двусторонними. Также выявляется сужение и выпадение
полей периферического зрения, может быть диплопия. Встречаются псевдобульбарные
расстройства (нарушение глотания). При спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии
возникает резкая, необъяснимая, мучительная головная боль, которая
сопровождается симптомами раздражения мозговых оболочек.
1.3 Уход, реабилитация и
профилактика осложнений острого нарушения мозгового кровообращения
Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволяет снизить летальность и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начала. [5.с. 74].
Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 суток после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни больных, перенесших инсульт.
Неотложные мероприятия на дому и госпитализация.
До поступления в стационар врачами скорой медицинской помощи и другими медицинскими работниками на дому и / или в машине проводятся неотложные мероприятия, выполняемые с целью остановки кровотечения и борьбы с отеком мозга.
Больному с ОНМК необходим абсолютный покой, его положение в постели - на спине с приподнятым головным концом кровати. Сестра или сиделка должны вынуть изо рта больного зубные протезы (если они есть), положить на голову больного пузырь со льдом, а к ногам - грелку.
Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар, так как в первые часы инсульта могут развиться различные жизнеугрожающие состояния, которые можно спрогнозировать, предотвратить и оказать помощь в случае их развития:
• нарушение проходимости дыхательных путей и дыхательная недостаточность;
• нарушения глотания, приводящие к аспирации, обезвоживанию и голоданию;
• судорожные припадки;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфекции. [12.с. 34].
Госпитализация в первые 1-3 ч после начала заболевания оптимальна, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента.
Наилучшим вариантом является госпитализация больных в многопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно - резонансной томографии (МРТ) и ангиографии, а также ангио - неврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих больных. Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации.
Непременным условием при уходе за больными ОНМК является высокий профессионализм среднего медицинского персонала.
В его функции входит:
• динамическое наблюдение за функциями дыхания, АД, сердечным ритмом, глотанием, тазовыми функциями и психоэмоциональным состоянием;
• фиксация и неотложная помощь при возможных побочных действиях лекарств;
• обеспечение и поддержание основных физиологических потребностей и самообслуживания;
• повторение с пациентами навыков, полученных ими при лечебной физкультуре, эрготерапии и логопедических упражнениях;
• санитарно-просветительская работа с пациентом и членами его семьи.
Неотложные мероприятия при поступлении.
Неотложные мероприятия при поступлении складываются из:
) оценки адекватности оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог;
) неврологического осмотра;
) выполнения необходимого минимума лабораторных исследований;
) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения;
) решения вопроса о месте пребывания больного.
. Обеспечение оксигенации осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях - и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями для начала ИВЛ являются: