В новом пересмотре Римских критериев предложено избегать неоправданного использования термина «функциональный» и убрать его, где это возможно, из нозологической рубрификации. Безусловно, за десятилетия использования этого термина он прочно интегрировался в нозологическую систему и не может быть упразднен за короткий период. Экспертный совет Римского консенсуса предложил новую дефиницию этой группы заболеваний -- «расстройства взаимодействия головного мозга и ЖКТ» [9, 12]. Термин «синдром функциональной абдоминальной боли» старой классификации ФЗ ЖКТ предложено заменить термином «болевой абдоминальный синдром центрального генеза» как более корректно отражающий патогенез рассматриваемого состояния. В то же время экспертным советом сохранены термины «функциональная диарея» и «функциональная изжога», позволяющие легко отличать указанные явления от состояний со схожей симптоматикой, но известной этиологией.
В обновленную классификацию ФЗ ЖКТ включены новые нозологические единицы с известным каузативным фактором (употребление наркотических веществ): опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор, каннабиноидиндуцированный рвотный синдром [12]. Безусловно, это не истинная функциональная патология, так как известен этиологический фактор указанных состояний (наркотическое вещество). Однако включение этих нозологий в обновленную классификацию было обусловлено тем, что они соответствуют новой дефиниции ФЗ ЖКТ как расстройств, характеризующихся альтерацией взаимодействия головного мозга и ЖКТ.
В раздел «расстройства функции пищевода» включена новая нозологическая единица -- «гиперсенситивный рефлюксный синдром». В РК III диагноз «функциональная изжога» предполагал наличие у пациента симптома изжоги в отсутствие доказательств органической патологии -- гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако проведенные к настоящему времени исследования с применением импеданс-рН-мониторинга в различных популяциях пациентов с изжогой наглядно продемонстрировали, что существует группа лиц, у которых отмечается значимая ассоциация этого симптома с кислыми и некислыми рефлюксами в условиях нормальной экспозиции кислоты. В этом случае речь идет о «гиперсенситивном рефлюксном синдроме» (рис. 2) [41-44].
Рис. 2 Классификация пациентов с изжогой без эндоскопических признаков эзофагита
Экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра в обновленную классификацию ФЗ ЖКТ внесена новая нозологическая единица -- «синдром тошноты и рвоты». Этот диагноз объединяет ранее выделявшиеся заболевания -- хроническую идиопатическую тошноту и функциональную рвоту. Данные изменения продиктованы частым сочетанием упомянутых выше заболеваний в рутинной практике, а также единством терапевтических подходов к купированию обоих состояний [45].
Небольшие изменения коснулись диагностических критериев функциональной диспепсии. Перед каждым из основных симптомов, характерных для данного заболевания (чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, эпигастральная боль и жжение), был добавлен термин «беспокоящий», отражающий существенное влияние данной симптоматики на качество жизни пациента. Помимо этого, сделано уточнение, что симптомы, характерные для постпрандиального дистресс-синдрома, всегда возникают после приема пищи, тогда как при синдроме эпигастральной боли болевой абдоминальный синдром и чувство жжения в эпигастрии могут появляться и исчезать после приема пищи, а также возникать натощак [45, 46].
В РК IV был произведен пересмотр тактики ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди. У лиц без признаков билиарной обструкции признано необязательным проведение манометрии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии. Таким пациентам рекомендовано проводить симптоматическое лечение. В случае умеренной функциональной билиарной обструкции необходимо проведение манометрии и ЭРПХГ для решения вопроса о целесообразности выполнения папиллосфинктеротомии [47]. Это отчасти обусловлено повышением риска развития рецидивирующего холангита вследствие частого «выключения» у таких больных запирающей функции сфинктера Одди и рефлюкса дуоденального содержимого в общий желчный проток.
Экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра внесены изменения в диагностические критерии СРК. Согласно РК III у пациентов, у которых отмечались длительные периоды, когда форма кала оставалась неизменной, диагностировали неклассифицируемую форму СРК. В РК IV предложено при определении подтипа СРК учитывать только эпизоды изменения формы кала (неоформленный/водянистый или твердый/ фрагментированный) [48]. Таким образом, группа лиц с неклассифицируемой формой СРК должна существенно уменьшиться, что позволит более индивидуализированно подходить к выбору фармакотерапии заболевания [12].
Помимо этого, из диагностических критериев СРК был исключен термин «дискомфорт». В РК III под термином «дискомфорт» подразумевали менее «яркую» симптоматику по сравнению с обозначаемой термином «абдоминальная боль». Однако его практическая интерпретация широко варьировала в зависимости от уровня медицинской грамотности и межкультуральных особенностей населения [49]. В связи с этим в РК IV в качестве ключевого диагностического критерия СРК в совокупности с изменением консистенции кала и кратности дефекации было оставлено только определение «абдоминальная боль». В новой дефиниции СРК в редакции РК IV пересмотрена также частота появления абдоминальной боли (ранее она составляла 3 дня в месяц, теперь -- 1 раз в неделю в течение последних 3 мес) [48].
Отдельно следует отметить, что в соответствии с современными представлениями основные виды ФЗ кишечника (СРК, функциональный запор, функциональная диарея) представляют собой единый континуум с возможной трансформацией одного ФЗ кишечника в другое в зависимости от особенностей симптоматики у конкретного больного (рис. 3) [48]. В связи с этим практикующий врач должен проводить динамическую оценку жалоб пациента с последующей корректировкой схемы лечения в зависимости от преобладающих симптомов.
Рис. 3 ФЗ кишечника: единый континуум с возможной трансформацией одного заболевания в другое [48]
Заключение
Римский консенсус IV пересмотра предлагает новую дефиницию ФЗ ЖКТ с исключением термина «функциональный». В настоящий момент ФЗ ЖКТ рассматривают как нарушения взаимодействия головного мозга и ЖКТ. Основанием для таких изменений послужили результаты многочисленных исследований в области нейрогастроэнтерологии. В новой редакции Римских критериев, помимо конкретизации классификации ФЗ ЖКТ, уточнена тактика ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, а также модернизированы критерии диагностики функциональной диспепсии и СРК.
Список литературы
1. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinaland Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management / Edited by Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Laurence J. Brandt. 10th ed. 2015.
2. Oshima Т., Miwa H. Epidemiology of Functional Gastrointestinal Disorders in Japan and in the World. J Neurogastroenterol Motil 2015;21(3):320-9.
3. Lewis M.L., Palsson O.S., Whitehead W.E., van Tilburg M.A. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents. J Pediatr 2016 May 4. pii: S0022-3476(16)30056-7. [Epub ahead of print].
4. Varni J.W., Bendo СВ., Nurko S., Shulman R.J., Self M.M., Franciosi J.P., Saps M., Pohl J.F. Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Gastrointestinal Symptoms Module Testing Study Consortium. Health-related quality of life in pediatric patients with functional and organic gastrointestinal diseases. J Pediatr 2015;166(1):85-90.
5. Devanarayana N.M., Rajindrajith S., Benninga M.A. Quality of life and health care consultation in 13 to 18 year olds with abdominal pain predominant functional gastrointestinal diseases. BMC Gastroenterol 2014;14:150.
6. Talley N.J. Functional gastrointestinal disorders as a public health problem. Neurogastroenterol Motil 2008 May;20 (Suppl 1):121-9.
7. Canavan C, West J., Card T. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2014;40(9):1023-34.
8. Kovacic K. Current concepts in functional gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 2015;27(5):619-24.
9. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257-61.
10. Gaman A., Kuo B. Neuromodulatory processes of the brain-gut axis. Neuromodulation 2008;11:249-59.
11. Pasricha P.J. Neurogastroenterology: a great career choice for aspiring gastroenterologists thinking about thefuture. Gastroenterology 2011;140:1126-8.
12. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262-79.
13. Engel G.L. The clinical application of the Biopsychosocialmodel. Am J Psychiatr 1980;137:535-44.
14. Levy R.L., Olden K.W., Naliboff B.D., Bradley L.A., Francisconi C., Drossman D.A., Creed F. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006;130:1447-58.
15. Saito Y.A., Mitra N., Mayer E.A. Genetic approaches to functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2010;138:1276-85.
16. Chen T.S., Lee Y.C., Chang F.Y., Wu H.C., Lee S.D. Psychosocial distress is associated with abnormal gastric myoelectrical activity in patients with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 2006 Jul;41(7):791-6.
17. Дмитриева В.А., Одинцова В.В. Энтеральная нервная система и психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта. Мед альманах 2011; 1:166-9. [Dmitriyeva V.A., Odintsova V.V. Enteral nervous system and psychosomatic aspects of gastrointestinal diseases. Med almanakh 2011; 1:166-9].
18. Drossman D.A. Presidental address: Gastrointestinal illness and the biopsychosocial model. Psychosomatic Med 1998; 60(3):258-67.
19. Drossman D.A., Creed F.H., Fava G.A. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disiders. Gastroenterol Int 1995; 8:47-90.
20. Schurman J. V., Danda C.E., Friesen C.A., Hyman P.E., Simon S.D., Cocjin J.T. Variations in psychological profile among children with recurrent abdominal pain. J Clin Psychol Med Settings 2008;15:241-51.
21. Rosen J.M., Cocjin J.T., Schurman J.V., Colombo J.M., Friesen C.A. Visceral hypersensitivity and electromechanical dysfunction as therapeutic targets in pediatric functional dyspepsia. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2014;5(3):122-38.
22. Fukudo S. Role of corticotropin-releasing hormone in irritable bowel syndrome and intestinal inflammation. J Gastroenterol 2007;42(Suppl. 17):48-51.
23. Camilleri M. Peripheral mechanisms in irritable bowel-syndrome. N Engl J Med 2012;367:1626-35.
24. Mayer E.A., Gebhart G.F. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology 1994;107:271-93.
25. Lee Y.J., Park K.S. Irritable bowel syndrome: emerging paradigm in pathophysiology. World J Gastroenterol 2014;20(10):2456-69.
26. Maeв И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Функциональная диспепсия: эпидемиология, классификация, этиопатогенез, диагностика и лечение. М.; 2015 [Mayev I.V., Kucheryavy Yu.A., Andreyev D.N. Functional dyspepsia: epidemiology, classification, etiopathogenesis, diagnosis and treatment. M.; 2015].
27. Vanheel H., Farre R. Changes in gastrointestinal tract function and structure in functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10(3):142-9.
28. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Современные представления о патофизиологических основах синдрома функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 4:15-22. [Mayev I.V., Andreyev D.N., Kucheryavy Yu.A. The modern concept on pathophysiological bases of functional dyspepsia syndrome. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2015; 4:15-22].
29. Piche T. Tight junctions and IBS-the link between epithelial permeability, low-grade inflammation, and symptom generation? Neurogastroenterol Motil 2014;26:296-302.
30. Matricon J., Meleine M., Gelot A., Piche Т., Dapoigny M., Muller E., Ardid D. Review article: associations between immune activation, intestinal permeability and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:1009-31.
31. Ohman L, Simren M. Pathogenesis of IBS: role of inflammation, immunity and neuroimmune interactions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:163-73.
32. Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Синдром раздраженного кишечника с позиций современной гастроэнтерологии. Фарматека 2014; 18:7-13. [Samsonov A.A., Andreyev D. N., Dicheva D.T. Irritable bowel syndrome from standpoints of modern gastroenterology. Farmateka 2014; 18:7-13].
33. Sarnelli G., D'Alessandro A., Pesce M., Palumbo I., Cuomo R. Genetic contribution to motility disorders of the upper gastrointestinal tract. World J Gastrointest Pathophysiol 2013; 4(4):65-73.
34. Tahara Т., Shibata Т., Nakamura M. et al. Homozygous TRPV1 315C influences the susceptibility to functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 2010; 44(1):e1-7.
35. Arisawa Т., Tahara Т., Shiroeda H., Minato Т., Matsue Y., Saito Т., Fukuyama Т., Otsuka Т., Fukumura A., Nakamura M. et al. Genetic polymorphisms of SCN10A are associated with functional dyspepsia in Japanese subjects. J Gastroenterol 2013;48:73-80.
36. De Palma G., Collins S.M., Bercik P. The microbiota-gut-brain axis in functional gastrointestinal disorders. Gut Microbes 2014;5(3):419-29.
37. Krogius-Kurikka L., Lyra A., Malinen E., Aarnikunnas J., Tuimala J., Paulin L., Mдkivuokko H., Kajander K., Palva A. Microbial community analysis reveals high level phylogenetic alterations in the overall gastrointestinal microbiota of diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome sufferers. BMC Gastroenterol 2009;9:95.
38. Carroll I.M., Ringel-Kulka Т., Keku Т.О., Chang Y.H., Packey CD., Sartor R.B., Ringel Y. Molecular analysis of the luminal- and mucosal-associated intestinal microbiota in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011;301: G799-G807.
39. Dear K. L., Elia M., Hunter J. O. Do interventions which reduce colonic bacterial fermentation improve symptoms of irritable bowel syndrome? Dig Dis Sci 2005;50:758-66.
40. Simren M., Barbara G., Flint H., Spiegel B.M., Spiller R.C., Vanner S., Verdu E.F., Whorwell P.J., Zoetendal E. G. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome Foundation working team report. Gut 2013;62:159-76.
41. Patel A., Sayuk G.S., Gyawali C.P. Prevalence, characteristics, and treatment outcomes of reflux hypersensitivity detected on pH-impedance monitoring. Neurogastroenterol Motil 2016;28(9):1382-90.
42. Patel A., Sayuk G.S., Kushnir V.M., Chan W.W., Gyawali C.P. GERD phenotypes from pH-impedance monitoring predict symptomatic outcomes on prospective evaluation. Neurogastroenterol Motil 2016;28(4):513-21.
43. Aziz Q., Fass R., Gyawali C.P., Miwa H., Pandolfino J.E., Zerbib F. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1368-79.
44. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Ведение пациентов с рефрактерной ГЭРБ. Русс мед журн 2015; 28:1684-8. [Yevsyutina Yu.V., Trukhmanov A.S. Management of refractory GERD. Russ med zhurn 2015; 28:1684-8].
45. Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L., Malagelada J.R., Suzuki H., Tack J., Talley N.J. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150(6):1380-92.
46. Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4):124-8. [Sheptulin A.A., Kurbatova A.A. New Rome IV criteria of functional dyspepsia (review). Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26(4):124-8].
47. Cotton P.В., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1420-9.
48. Lacy B.E., Mearin F., Chang L., Chey W.D., Lembo A.J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1393-407.
49. Spiegel B.M., Bolus R., Agarwal N., Sayuk G., Harris L.A., Lucak S., Esrailian E., Chey W.D., Lembo A., Karsan H., Tillisch K., Talley J., Chang L. Measuring symptoms in the irritable bowel syndrome: development of a framework for clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(10):1275-91.