Статья: Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.)

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.)

Д.Н. Андреев, А.В. Заборовский,

А.С. Трухманов, И.В. Маев, В.Т. Ивашкин

Аннотация

желудочный кишечный римский тракт

Цель обзора. Отразить современные представления о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ), а также проанализировать основные клинически релевантные изменения, внесенные в Римские критерии IV пересмотра (2016 г.) по сравнению с предшествующей редакцией.

Основные положения. Согласно новой дефиниции, предложенной экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра, ФЗ ЖКТ -- это нарушение взаимодействия головного мозга и ЖКТ. Предложено исключить термин «функциональный». В обновленную классификацию ФЗ ЖКТ добавлены новые нозологические единицы с известным каузативным фактором (опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор, каннабиноидиндуцированный рвотный синдром), гиперсенситивный рефлюксный синдром, синдром тошноты и рвоты (объединяет ранее выделявшиеся нозологии -- хроническую идиопатическую тошноту и функциональную рвоту). В новой редакции Римских критериев конкретизирована тактика ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, а также уточнены критерии диагностики функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.

Заключение. В обновленных Римских критериях произведена ревизия классификации ФЗ ЖКТ и уточнены диагностические критерии ряда нозологий.

Ключевые слова: Римские критерии IV пересмотра, функциональные заболевания, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, алгоритм.

Annotation

Evaluation of the functional gastrointestinal diseases concept from standpoints of Rome IV (2016) diagnostic criteria (review)

D.N. Andreyev, A.V. Zaborovsky, A.S. Trukhmanov, I.V. Mayev, V.T. Ivashkin

State educational government-financed institution of higher professional education «Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation

The State Education Institution of Higher Professional Training «The First Sechenov Moscow State Medical University» under Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation

Aim of review. To present the modern concept of functional gastrointestinal diseases (FGID) and to analyze the basic clinically relevant changes made in Rome IV criteria (2016) in comparison to the previous edition.

Summary. According to the due definition that was proposed by the Rome IV advisory council, FGID are the brain-gut axis interaction disorders. It was proposed to exclude the term «functional» from the definition. The new nosological entities with known causative factor (opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia, opioid-induced constipation, cannabinoid induced hyperemesis syndrome), hypersensitive reflux syndrome, nausea and vomiting syndrome (that encompasses previously separate nosological forms: chronic idiopathic nausea and functional vomiting) were added to the new version of the classification. In the new edition of Rome criteria the management approach to patients with sphincter of Oddi dysfunction is specified, along with diagnostic criteria of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome.

Conclusion. The classification of FGID is revised in updated Rome criteria, diagnostic features of several nosological entities were specified.

Key words: the Rome IV criteria, functional disorders, functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, algorithm.

Введение

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) -- наиболее актуальная сфера современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины. Данная тенденция обусловлена высокой распространенностью ФЗ ЖКТ в общемировой популяции, достигающей 15-25% взрослого населения развитых стран, а также недостаточностью данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии [1-3].

ФЗ ЖКТ не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента, однако в значительной мере снижают качество его жизни [1, 4, 5]. Этот аспект приобретает особую актуальность в связи с тем, что ФЗ ЖКТ чаще развиваются у людей работоспособного возраста. «Яркость» восприятия болевого синдрома, частое рецидивирование симптомов и нередко меняющийся паттерн симптоматики приводят к значительному снижению работоспособности, обусловливая экономические потери, связанные с оформлением листков нетрудоспособности и снижением эффективности труда [6]. В системе здравоохранения увеличиваются прямые и косвенные экономические издержки в связи с необходимостью проведения диагностических мероприятий для исключения органической патологии [7, 8]. Такая характеристика ФЗ ЖКТ дает основание отнести их в класс социально значимых заболеваний.

С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики ФЗ ЖКТ и лечения больных с этой патологией более 20 лет тому назад была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии». За это время дефиниция ФЗ ЖКТ, принципы их классификации и лечебно-диагностическая тактика эволюционировали с учетом новых данных как фундаментальной, так и клинической медицины. Актуализацию поступающей информации проводят с позиций доказательной медицины с учетом результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов. Последний пересмотр Римских критериев был произведен в 2016 г. [9]. В настоящей статье рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе ФЗ ЖКТ, а также проведен анализ основных клинически релевантных изменений, внесенных в Римские критерии IV пересмотра (РК IV) по сравнению с предшествующей редакцией.

Современные представления о генезе ФЗ ЖКТ

К моменту пересмотра предшествующей редакции Римских критериев накопилось большое количество новых данных о патофизиологических механизмах ФЗ ЖКТ. В последние десятилетия изучение этих заболеваний в значительной мере проводили с позиций нейрогастроэнтерологии -- науки, позволяющей проанализировать особенности нейральной регуляции деятельности органов ЖКТ [10]. Благодаря исследованиям в этой области стали более глубокими наши знания о роли центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы в функционировании, регуляции моторики органов ЖКТ и инициации ноцицептивных сигналов [11, 12]. Впервые в РК IV Комитет экспертов акцентировал внимание на том, что ФЗ ЖКТ -- это группа расстройств, характеризующихся нарушением взаимодействия ЦНС (головной мозг) и периферического звена нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг-ЖКТ») [9]. По сути в этой характеристике отражена новая дефиниция ФЗ ЖКТ, предложенная экспертным советом обновленного Римского консенсуса.

Как и прежде, в качестве базовой концепции развития ФЗ ЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель, основанная на предположении о мультифакториальности генеза ФЗ ЖКТ (рис. 1) [12, 13]. В детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказывать большое влияние на психосоциальное развитие человека, его личностные качества, восприимчивость к стрессам и навыки преодоления трудностей. Эти факторы также во многом определяют предрасположенность к развитию ФЗ ЖКТ, включая нарушения моторики и сенситивности, альтерацию локальных иммунных свойств слизистой оболочки и состава микробиоты [8, 12, 14, 15]. Именно в рамках этой модели формирования ФЗ ЖКТ центральное место занимает дисфункция оси «головной мозг -- ЖКТ» на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях.

Рис. 1 Биопсихосоциальная модель генеза ФЗ ЖКТ [12]

При ФЗ ЖКТ нередко прослеживается связь между манифестацией симптоматики и психологической дезадаптацией [16, 17]. У пациентов этой группы в анамнезе чаще отмечаются элементы физического и сексуального насилия в детском и подростковом возрасте [17]. Предполагают, что под влиянием стрессовых ситуаций и психических травм могут возникать эмоциональные реакции, проявляющиеся вегетативно-соматической симптоматикой [16, 18]. У больных с ФЗ ЖКТ часто определяется высокий уровень невротизации, тревожности, депрессивных состояний, ипохондрических реакций, «соматовегетативных расстройств» [19]. Тревога наблюдается примерно у 50% пациентов с ФЗ ЖКТ [20]. Известно, что тревога индуцируется стрессовым ответом, опосредованным в первую очередь через высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Такой стрессовый ответ приводит к физиологическим изменениям, включая нарушения моторики ЖКТ. Помимо этого, кортикотропин-рилизинг-гормон может влиять на центральную обработку ноцицептивных сигналов, участвуя в формировании феномена висцеральной гиперчувствительности [21, 22].

Нарушения гастроинтестинальной моторики при ФЗ ЖКТ способствуют развитию таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея, недержание кала, абдоминальная боль и многих других. У здоровых лиц, как и у пациентов с ФЗ ЖКТ, сильная эмоциональная реакция и экзогенный стресс могут приводить к нарушениям моторики через ось «головной мозг -- ЖКТ» [12]. Однако у пациентов с ФЗ ЖКТ стрессорные факторы оказывают значительно более выраженное влияние на моторику ЖКТ, чем у здоровых [23]. В то же время моторные нарушения лишь частично коррелируют с клинической симптоматикой и их возникновением нельзя в полной мере объяснить развитие хронической и рецидивирующей абдоминальной боли.

Согласно современным представлениям, развитие болевого синдрома у пациентов с ФЗ ЖКТ детерминируется феноменом висцеральной гиперчувствительности [24-26]. У пациентов отмечаются снижение порога болевой чувствительности и повышение чувствительности полых органов к различным стимулам [12, 24]. Этот феномен базируется на нарушениях механизма передачи болевого импульса от органов ЖКТ в ЦНС (увеличение частоты передаваемых сигналов, амплификация нормального сигнала при прохождении через спинной мозг, амплификация сигнала в головном мозге) [27, 28]. Причины формирования висцеральной гиперчувствительности у пациентов с ФЗ ЖКТ продолжают изучать. Согласно наиболее распространенной гипотезе, данный патофизиологический механизм индуцируется цепочкой событий, связанных с повышением проницаемости слизистой оболочки и активацией ряда иммунокомпетентных клеток [29, 30]. Проникновение интралюминальных агентов в подслизистый слой ассоциируется с активацией тучных клеток и повышенным высвобождением провоспалительных цитокинов, оказывающих влияние на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперчувствительности [31, 32]. Помимо этого, определенную роль в развитии висцеральной гиперчувствительности могут играть генетические факторы (полиморфизмы генов GNB3, TRPV1, SCN10A), однако, по-видимому, это характерно лишь для части популяции пациентов с ФЗ ЖКТ [28, 33-35].

В последнее время большое внимание в генезе ФЗ ЖКТ уделяют кишечной микробиоте. Предложена концепция существования оси «микробиота ЖКТ-головной мозг», согласно которой количественные и качественные сдвиги микробиоты ЖКТ рассматривают в качестве возможного инициирующего фактора в развитии симптоматики заболевания [36]. В недавно проведенных молекулярно-генетических исследованиях кишечной микробиоты установлено, что у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) ее состав отличается от такового у лиц контрольной группы и зависит от превалирующего симптома [37, 38]. Такие изменения кишечной микрофлоры могут привести к повышенной пролиферации отдельных видов микроорганизмов, обладающих газопродуцирующими свойствами, что в свою очередь может способствовать развитию симптоматики заболевания [25, 39]. Эти данные косвенно подтверждаются умеренно выраженным терапевтическим эффектом пробиотиков, а также успешностью схем терапии СРК, в которые включены антибиотики (рифаксимин), однако к настоящему времени их доказательная база недостаточна [40].

Основные изменения, внесенные в Римские критерии IV пересмотра

Обновленная классификация ФЗ ЖКТ, предложенная в РК IV, содержит 33 нозологические единицы, описанные для взрослых пациентов, и 20 расстройств, наблюдающихся в педиатрической практике (см. таблицу) [12]. В основу выделения нозологической единицы положена анатомическая локализация конкретных симптомов заболевания.

Классификация ФЗ ЖКТ, предложенная Римским консенсусом IV пересмотра (2016 г.)