192
ское исследование гражданину должна быть предоставлена инфор- мация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, про- должительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии».
Статья 20 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предваритель- ным условием медицинского вмешательства является информирован- ное добровольное согласие гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц, получается от их законных представителей. В экстренных случа- ях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уве- домлением администрации лечебно-профилактического учреждения.
Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицин- ских исследованиях правила информированного согласия?
Согласно Бичампу и Чилдресу, их три:
1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или «испыту- емому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или на- учного исследования с его телом.
2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобро- совестного лечения или экспериментирования.
3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответ- ственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.
Практически нет таких заболеваний или патологических состоя- ний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения.
Обычно их несколько, например, используя различные фармаколо- гические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов.
Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который луч- ше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привыч- ках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это его личное знание, которое также важно для принятия оптимального ре- шения о выборе того или иного метода врачевания.
Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согла- сования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Подобное об- суждение должно включать все описанные выше элементы правила
193
информированного согласия. Если это требование выполняется, то в качестве естественного результата снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов.
Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило инфор- мированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.
Типы и формы взаимодействия врача и пациента
В современных отношениях врач-пациент выделяют четыре основ- ные модели:
1.
Модель технического типа. Одно из следствий биологической революции — возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет се- бя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть сво- бодным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, кото- рый соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.
2. Модель
сакрального типа. Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенно- го собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотно- шения «врач—пациент» как сакральную. Основной моральный прин- цип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказы- вая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово «отец» служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социоло- гии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей ли- шает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, не- обходимые для сбалансированной этической системы.
3. Модель
коллегиального типа. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент долж- ны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели к ликвида-
194
ции болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «Друг» больного.
Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то при- знаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возник- ли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не обходимых для модели коллегиального типа в красивую мечту.
4. Модель
контрактного типа. Модель социальных отношений, ко- торая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вклады- вать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символи- чески, как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение мораль- ного авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели техническо- го типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и некон- тролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношени- ях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, что контракт или расторгается, или не заключается.
Чтобы отношения между врачом и пациентом были действительно равноправными необходимо не только уважать автономию личности партнера по взаимодействию, но и способствовать сохранению этой автономии соблюдая важнейшие правила биоэтики — правдивости и конфиденциальности.
11.3. ПРАВИЛА ПРАВДИВОСТИ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
(«ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА»)
Правило правдивости. Что означает быть правдивым? Быть прав- дивым — прежде всего, значит сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Под- черкнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное по- ложение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий.
Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.
Правдивость является необходимым условием нормального обще- ния и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность,
195
скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что апте- карь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка «аспирин» не попала на баночку с мышьяком.
Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Чем шире пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, тем более стабильна его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим всегда и везде.
В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецеле- сообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п.
Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым пар- тнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции.
Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 2011 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диа- гнозе, прогнозе и методах лечения.
Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговоре- ны. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.
Правило конфиденциальности. Если правило правдивости обеспе- чивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
В форме понятия «врачебная тайна» правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы
196
Гиппократа. В законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос- сийской федерации» конфиденциальности посвящена статья 13 «Вра- чебная тайна». Сведения о факте обращения гражданина за оказани- ем медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Использование термина «врачебная» оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.
Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жа- лоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская ин- формация о пациенте или его близких, которая стала известна врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодатель- ством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицин- ская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше
15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с со- гласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфек- ционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.
Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р. Эд- вардс, существует семь основных факторов, действие которых обеспе- чивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.
1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценно- сти, которая в английском языке обозначается как «рrivacy». На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить слово- сочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое использу- ется, в частности, в «Гражданском кодексе Российской Федерации».