187
ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, ес- ли я не в качестве врача, а в качестве просто индивида — опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.
Принцип же «делай благо» (или «твори добро») — это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.
Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто из- бегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще го- воря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо ис- править, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.
Существуют определенные сложности в понимании и обоснова- нии принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и пре- дельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересад- ки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе поч- ки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.
Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь зада- чей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества про- сто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему.
Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит — каждого человека и обще- ства в целом. Когда, к примеру, были изобретены методы предотвра- щения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитив- ных действий, то есть принятие специальных программ профилакти- ки этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив — не предпринимать меры было бы морально безответственным.
В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие ме- дицинские профессионалы — обеспечение здоровья пациентов. Со- ответственно, задача здравоохранения — предупредить потерю здоро- вья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы при-
188
остановить прогрессирующее развитие болезни или даже — в случае паллиативной медицины — облегчить боли и страдания умирающего.
Одна из проблем, связанных с принципом «делай благо», состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, кото- рое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...» Многовековая традиция медицинской практи- ки базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято назы- вать патерналистским (от латинского «раter» — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состо- ит это благо.
Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граж- дан — с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов.
Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граж- дан, которые в этом случае фактически оказываются не столько граж- данами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» ве- ликодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.
Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения го- сударства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здраво- охранения.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опирать- ся лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позво- ляет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России тради- ции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача
189
и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художе- ственной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, мало- грамотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естествен- но, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо.
С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом паци- ента.
Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. На- чавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.
11.2. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА
И ПРАВИЛО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмо- тренных выше, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ста- вится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента, понятие автономии является одним из ключевых в этике. Поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:
1) преднамеренно (на философском языке —интенционально), то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, пла- ном;
2) с пониманием того, что именно он делает;
3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и ре- зультат действия.
В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и
190
третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в боль- шей или меньшей степени.
Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием авто- номии. Он предполагает и нечто большее, а именно — уважение авто- номии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять даль- нейшие действия последнего.
Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на пред- ставление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств.
Особенно существенно данное требование для практики биоме- дицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого экспе- римента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало — бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо ста- новится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на челове- ке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожида- ющимся именно для него благом, а также о том, что участие в экспе- рименте должно быть его осознанным и свободным выбором.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешатель- ство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным дей- ствиям. Важно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновывается другими принципами. В подоб- ных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсо- лютным — он действует, как говорилось выше, лишь рrima facie. Ина- че говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться — существенно, чтобы мы сами отдавали себе от- чет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа авто- номии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходи- мость нарушить один из них.
Следует отметить, что действие принципа уважения автономии есте- ственным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно — детей, пациентов с некоторыми психически- ми заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто на- ходится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. Но ограничение автономии в этих случаях оправдывается другим принципом — «делай благо»: действуй с целью защитить такого челове- ка от вреда, который он может причинить себе и другим.
191
Правило информированного согласия. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям
(см. для сравнения раздел о принципе уважения автономии). Также оно призвано минимизировать угрозу их здоровью, социально-пси- хологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов (см. тот же раздел о принципе «не навреди»). Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с меди- цинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей са- мого человека.
Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биоме- дицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого. Это согласие получается на основе адекватного ин- формирования о целях предполагаемого вмешательства, его продол- жительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рво- та, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социо-психо- логического благополучия. Необходимо также информировать паци- ента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечеб- но-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.
В настоящее время правило получения информированного согла- сия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических ис- пытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепри- знанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: «Никто не может быть, без добровольного согласия, подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Феде- рации» это положение конкретизируется в статье 20: «Любое биоме- дицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биоме- дицинском исследовании. При получении согласия на биомедицин-