Материал: Гастритический и энтеритический синдромы

Отравление мухоморами обусловлено наличием в грибах мускарина и грибного атропина. От соотношения этих ядов ме­няется клиническая симптоматика. Отравление чаще начинается с обильного потоотделения, сопровождающегося слюнотечением

и слезотечением. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Гастроэнтеритический синдром сочетается с признаками поражения ЦНС в виде головокруже­ния, возбуждения, состояния, напоминающего опьянение, гал­люцинаций, расстройств координации движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относительно небольшая. Вы­здоровление наступает через 1-2 дня. Отравление мухомором наблюдается очень редко, так как эти грибы хорошо известны населению. Диагностика основывается на факте употребления грибов и характерной симптоматике (вегетативные расстрой­ства, изменения ЦНС).

Схема 1. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного рвоты и диареи

Грибные отравления неспецифического характера могут быть вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками (горькушки, чернушки), особенно при неправиль­ной кулинарной обработке. Заболевания начинаются через 1-2 ч после употребления грибов и характеризуются болями в эпига­стральной области, тошнотой, рвотой, поносом. Прогноз благо­приятный, выздоровление наступает быстро. Диагностика труд­ностей не представляет.

Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, лекарствами отличаются тем, что при них отсутствуют признаки инфекционного заболевания (повышение температуры тела, при­знаки общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь болезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с ядохимикатами.

Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса (ядовитыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе прак­тического врача встречаются очень редко.

Порядок проведения дифференциальной диагностики дан­ной группы болезней приведен на схеме 1.

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИМПТОМАМИ ЭНТЕРОКОЛИТА (БЕЗ РВОТЫ И КРОВИ В ИСПРАЖНЕНИЯХ)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности, уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеригическая

форма), дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при леп- тоспирозе, ротавирусных и некоторых других болезнях.

Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колити­ческих. Принципы дифференциальной диагностики, о которых говорилось при освещении гастроинтестинальных форм, могут применяться и при диагностике других форм. Сальмонеллез ха­рактеризуется более выраженной и длительной интоксикаци­ей, эшерихиоз протекает наиболее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизентерии и эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать легкие формы дизен­терии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос бактериологи­ческое исследование, При групповой заболеваемости достаточно расшифровать этиологию у 1 2 человек.

Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, ко­торая отмечается при гастроэнтероколити ческой и аппендику­лярной формах болезни. Тошнота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает примесь кропи в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с признаками энтероколита. Характерны лихорадка (38-39 °С и выше), выраженные симптомы обшей интоксикации. Боль локализуется, как правило, в нижних отде­лах живота, больше справа. Боль очень сильная, нередко схватко­образная. При аппендикулярной форме отмечаются выраженные признаки аппендицита. Тенезмов, спазма сигмовидной кишки и ложных позывов к дефекации не отмечается. Стул жидкий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 х 10^ц/л). повышение СОЭ. Могут быть при­знаки мезаденита. Дифференцировать необходимо от сальмо­неллеза, дизентерии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из испражнений, из серологических ме­тодов используют реакцию агглютинации и РИГА. Диагности­ческим считается титр 1:160 и выше или нарастание титра анти­тел в периоде реконвалесценции.

Кампилобактериоз может протекать с преобладанием при­знаков как гастроэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный

период короткий (чаще 1-2 дня). Камнилобактсриоз обусловли­вает от 3 до 31% поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (38-39 °С), появляются боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жидкий, пенистый, без примесей сли­зи и крови. Может развиться синдром обезвоживания. У части больных кампилобактсриоз принимает хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астенизация, субфебрили­тет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного тракта, при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.). Окончательный диагноз может быть установлен после выделения возбудителя из испражнений или крови, а также се­рологически (РСК, РПГА, реакция микроагглютинации).

Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстрой­ство стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне много­образных клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность клинической дифференциальной диагностики. /Диарея при лептоспирозе в последние годы наблюдается редко.

Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных через 10-15 дней после инвазии лямблиями появля­ются общее недомогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура тела остается нормальной. Даже без специ­фического противопаразитарпого лечения через несколько дней все проявления болезни проходят. Клинически диагноз лямбли- оза поставить трудно. Доказательством его может служить об­наружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист (в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необходимо учиты­вать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-либо другим инфекционным заболеванием.

Ротавирусное заболевание. Это широко распространенное во всех странах вирусное заболевание, поражающее преимуще­ственно детей. Взрослые болеют редко. Инкубационный период короткий (чаще 1-2 дня). Заболевание начинается остро. На фоне субфебрильной температуры и умеренно выраженных при­знаков общей интоксикации появляется обильный жидкий во­дянистый стул без примесей слизи и крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения водянистые, иногда мутновато-белесова­тые, могут напоминать стул холерного больного. Характерны громкое урчание в животе, позывы к дефекации императивного характера, тенезмов не бывает. Почти у всех больных развивает­ся дегидратация различной степени, у детей может быть очень тяжелой с нарушением функции ночек и декомпенсированным метаболическим ацидозом. При пальпации отмечаются болез­ненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. При ректороманоскопии выра­женных воспалительных изменений не отмечается.

При проведении дифференциальной диагностики учитыва­ются зимняя сезонность, групповой характер заболеваний, от­рицательные результаты обычных бактериологических иссле­дований, острое начало болезни, обильный водянистый стул до 10-15 раз в сутки, разной степени дегидратация больного, уме­ренно выраженная температурная реакция. Диагноз подтвержда­ется обнаружением ротавирусов в испражнениях (электронная микроскопия, иммунофлюоресцентный метод и др.).

Брюшной тиф, паратифы А и В в периоде разгара болезни могут протекать с расстройством стула. Это наблюдается при более тяжелом течении болезни примерно у 20% больных. Стул в виде кашицы темно-зеленого цвета 3-5 раз за сутки без вы­раженных болей, тенезмов и ложных позывов. Диагноз облег­чается тем, что этот признак появляется на фоне развернутой клинической симптоматики брюшного тифа в периоде разгара болезни (лихорадка, розеолезная сыпь, гепатолиенальный синд­ром и др.).