Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна
Д.м.н., проф. А.С. Лопатин, асп. С.М. Мельник Поликлиника № 1 Управления делами Президента РФ
Аннотация
Оценив данные литературы, мы пришли к выводу, что несмотря на наличие работ, изучающих связь между сонным апноэ и рефлюксной патологией, их результаты крайне неоднозначны и подчас противоположны. В настоящий момент не получено единого мнения о частоте встречаемости сочетания фаринголарингеального рефлюкса или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом обструктивного апноэ сна, неизвестно, вызывают или взаимоутяжеляют данные заболевания друг друга, или же имеют сходные патогенетические механизмы.
В большинстве проведенных исследований наблюдались небольшие группы пациентов, что, по всей видимости, не позволяет утверждать о полученных результатах достоверно, с чем соглашаются и сами авторы. Мы не встретили исследований, в которых проводилось хирургическое лечение сонного апноэ и затем оценивалось его влияние на рефлюксную патологию, а в ряде работ получены абсолютно разные результаты касаемо эффективности лечения методом СРАР-терапии (Continuous Positive Airway Pressure -- постоянное положительное давление в дыхательных путях) или курсом противорефлюксных препаратов. Все это делает дальнейшие научные изыскания на стыке двух патологий необходимыми и актуальными.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фаринголарингеальный рефлюкс, фаринголарингеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-ларингит, pH-метрия пищевода.
Abstract
The analysis of the literature data has led us to the conclusion that the results of the investigations concerned with the relationship between sleep apnea syndrome and reflux pathologies are highly ambiguous and even conflicting. Thus far, there is no generally accepted opinion as regards the frequency of the combination of gastroesophageal reflux disease and pharyngo-laryngeal reflux with obstructive sleep apnea syndrome; nor is it known whether these conditions aggravate each other or have similar pathogenetic mechanisms.
The majority of the published studies involved small groups of the patients which accounts for poor statistical significance of their results as recognized by the authors themselves. We are unaware of the investigations including the surgical treatment of sleep apnea syndrome and the estimation of its outcomes on reflux pathologies. Certain authors report the totally different data characterizing the clinical effectiveness of the continuous positive airway pressure (CPAP) technique and the results of pharmacotherapy with the use of anti-reflux medications. Taken together, these observations suggest the necessity of further investigations into the relationship between reflux pathologies and obstructive sleep apnea syndrome.
Keywords: obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), gastroesophageal reflux disease (GERD), pharyngolaryngeal reflux (PLR), reflux-laryngitis, oesophageal pH-metry.
рефлюксный болезнь апноэ сон
Важность и своевременность достоверного выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ) в настоящий момент не вызывает сомнений. Эти состояния значительно снижают качество жизни пациентов и могут приводить к тяжелым осложнениям.
Проявления ФЛРБ встречаются у 4--10% больных, обращающихся к врачам. По другим данным, около 65% пациентов старше 40 лет имеют симптомы ФЛРБ [1, 2]. Отечественные специалисты также подтверждают высокую распространенность ГЭРБ среди населения; данная патология наблюдается у 30--60% населения.
Другой актуальной проблемой в наше время становится синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), диагностикой и лечением которого занимаются преимущественно оториноларингологи и сомнологи. Частота встречаемости заболевания колеблется от 9% у женщин до 24% среди мужчин. Считается, что более чем у 80% больных СОАС остается недиагностированным или нелеченным по тем или иным причинам, лишь 10% пациентов с СОАС получают необходимое лечение [3, 4]. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% [5].
С учетом схожести предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов многие исследователи приходят к мысли, что СОАС и рефлюксная патология могут быть связаны между собой, утяжелять течение друг друга, а их сочетание может значимо влиять на лечебную тактику. Однако на настоящий момент частота встречаемости этой совместной патологии изучена недостаточно, а те исследования, которые были проведены, на наш взгляд не дают однозначных ответов на механизмы влияния заболеваний друг на друга.
СОАС - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [6]. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 ч, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна.
Термин «фаринголарингеальный рефлюкс» был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) в 2002 г. Он обозначает заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку. В мировой литературе встречаются другие названия данной патологии - атипичный, тихий, экстраэзофагеальный, фарингеальный, гастрофарингеальный рефлюкс.
В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной в настоящий момент принято считать ФЛРБ и ГЭРБ отдельными патологиями.
Особенности патогенеза
Проходимость верхних дыхательных путей определяет диаметр их просвета, тонус гладких мышц и величина отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. На все эти показатели, в свою очередь, влияют факторы, затрудняющие носовое дыхание и уменьшающие объемную скорость или увеличивающие турбулентность воздушного потока, в частности, гипертрофия и рыхлость тканей носоглотки, искривление носовой перегородки, гипертрофия миндалин, пороки развития костей лицевого скелета, отечный ларингит, доброкачественные и злокачественные новообразования.
В основе патогенеза СОАС лежат механизмы, способствующие возникновению обструкции верхних дыхательных путей, а именно дисбаланс сил, которые пытаются сблизить стенки глотки, и сил, которые препятствуют этому.
Во время сна происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом артериального давления (АД). В конце концов, негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное активацию. Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь. Затем цикл повторяется снова [7].
В результате, пациенты с СОАС в течение сна находятся в состоянии интермиттирующей гипоксии и циклически повторяющихся эпизодов повышения симпатического тонуса и системного давления [8]. Хроническая нехватка и фрагментация сна, обусловленная полными и частичными пробуждениями, способствуют дневной сонливости, постоянному чувству утомления, раздражительности, снижению концентрация внимания и интеллектуальных функций, изменениям личности.
Патофизиология и, как следствие, симптомо-комплекс ФЛРБ отличаются от ГЭРБ. ФЛРБ вызывается небольшим числом высоких рефлюксов, обычно происходящих в вертикальном положении тела, которые повреждают слизистую оболочки глотки. Такой рефлюкс никогда не будет считаться физиологическим: даже один эпизод снижения pH менее 4 (а по другим данным даже менее 5) в гортаноглотке расценивается как патологический. Это связано с тем, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода.
Доказано, что основным повреждающим веществом желудочного содержимого является пепсин. Он сохраняет свою ферментативную активность и патологически воздействует на слизистую оболочки глотки уже при значениях pH от 5 и ниже. Было также выявлено, что пепсин может быть перенесен вместе с трансферрином во внутриклеточное пространство клеток эпителия посредством эндоцитоза, вызывая их повреждение, уже независящее от кислотности рефлюкса [9].
Эпителий гортаноглотки значительно более чувствителен к воздействию желудочного содержимого в отличие от более устойчивой слизистой оболочки нижних отделов пищевода. Это связано с низкими значениями фермента карбангидразы и стресс-белков плоского эпителия (Sep70, Sep53) в слизистой оболочке гортаноглотки. Карбангидраза катализирует гидратацию диоксида углерода с последующей продукцией бикарбонатов и тем самым нейтрализует кислый рефлюктат. Стресс-белки -- это универсальные факторы защиты пищевода. По данным Ch. Ford (2005) экспозиция соляной кислоты и пепсина на слизистой оболочке вследствие ФЛРБ может приводить к снижению уровня карбангидразы и белков, этот фермент и стресс-белки отсутствуют в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛРБ [10, 11].
Были проведены исследования, которые выявили снижение работы и блокировку гена, ответственного за выработку муцина в слизистой оболочке гортани, под воздействием пепсина [12]. Американские ученые установили в эпителии гортаноглотки наличие собственной Н+/К+ протонной помпы. Предположительно, она выполняет защитную роль и при повреждении тканей с развитием метаболического ацидоза выводит из клетки избыточные ионы Н+. Считают, что протонная помпа вносит вклад в развитие ФЛРБ, а также может быть использована как мишень для препаратов -- ингибиторов протонной помпы (ИПП) [13].
Клинические проявления
Среди основных жалоб пациентов с СОАС преобладают храп, эпизоды остановок дыхания, выраженная дневная сонливость. В классическом представлении -- это полный человек с гиперстенической конституцией и толстой шеей, красным или багрово-синюшным одутловатым лицом, инъецированными сосудами склер и хрипловатым голосом. В спокойной обстановке эти пациенты часто засыпают и начинают храпеть.
Частота и длительность развития остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания общей продолжительностью до 3--4 ч, что ведет как к острой, так и хронической ночной гипоксемии. Эти больные страдают головными болями, артериальной гипертензией, депрессией, нарушенным обменом веществ, учащенным ночным мочеиспусканием [14].
Наличие СОАС неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья и продолжительности жизни больных. J. Marin и соавт. провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное 3-кратное увеличение числа фатальных осложнений (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) и 4--5-кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами [15].
Клинические проявления рефлюксной болезни принято разделять на типичные (пищеводные), характерные для ГЭРБ, и атипичные (внепищеводные), наблюдающиеся при ФЛРБ. Основным пищеводным симптомом служит изжога, которая встречается в среднем у 85% больных. Приблизительно у половины пациентов с ГЭРБ изжога сочетается с отрыжкой, которая может быть кислой, горькой, воздушной, с примесью пищи.
Из внепищеводных проявлений наиболее часто встречаются проявления оториноларингологического и бронхопульмонального синдрома (около 85-90% всех внепищеводных проявлений), реже отмечаются признаки стоматологического и кардиального синдромов [16]. Одними из наиболее характерных симптомов при ФЛРБ являются охриплость, кашель, ощущение комка в горле, желание прочистить горло. По данным американских коллег, кашель, связанный с кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выявлялся в 40% случаев среди всех пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. N. Smyrnios и соавт. при обследовании пациентов с продуктивным кашлем обнаружили, что кислотозависимая патология ЖКТ является причиной кашля с мокротой у 15% пациентов, предъявляющих данную жалобу [17, 18].
Среди оториноларингологических симптомов особое место занимает рефлюкс-ассоциированный ларингит, который, по некоторым данным, встречается у 68% пациентов с ГЭРБ и ФЛРБ. У всех этих больных был выявлен также хронический фарингит, а у 63% - хронический тонзиллит. Узелки голосовых складок, пахидермии межчепаловидного пространства, полипы голосовых складок у 90% обследованных располагались преимущественно в задней части гортани, достоверно чаще развивались гипертрофические формы ларингита [19].
Среди более серьезных проявлений ФЛРБ можно выявить образование гранулем в задних отделах голосовых складок. Связь между последним заболеванием и воздействием кислотного рефлюктата была подтверждена экспериментально, когда на голосовые складки собакам наносили желудочный сок, спустя некоторое время в местах воздействия сформировались гранулемы. В группе контроля с использованием слюны голосовые складки остались интактными. Пациенты с гранулемами жалуются на боль, охриплость, чувство жжения, однако иногда даже большие гранулемы протекают бессимптомно. Больные со стенозом гортани предъявляют жалобы на одышку, охриплый голос.