По данным J. Koufman, у 92% пациентов со стенозом гортани выявлялась ФЛРБ, подтвержденная объективными методами исследования. Обсуждается взаимосвязь рака гортани с ФЛРБ. Так, фаринголарингеальный рефлюкс присутствовал как потенциальный кофактор в развитии рака, особенно у некурящих пациентов: у 84% пациентов с онкологическим заболеванием гортани был выявлен данный рефлюкс и только 58% из них были курильщиками [20].
Диагностика
Диагностика ФЛРБ и ГЭРБ начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Заподозрить наличие рефлюксной болезни помогает опросник «Индекс симптомов рефлюкса» для пациентов, который был разработан P. Belafsky и J. Koufman в 2001 г. и адаптирован в нашей стране В.Э. Кокориной в 2009 г. Опросником оцениваются жалобы на охриплость, наличие комка в горле, кашель, изжогу и другие проявления рефлюкса, и отражаются в балльной системе. При набранной сумме баллов выше 13 диагноз ФЛРБ болезни расценивается как несомненный [21, 22].
Фиброларингоскопия позволяет предположить наличие рефлюкса при выявлении характерных изменений со стороны гортани. Для оценки выраженности рефлюкса была разработана шкала Reflux finding score (RFS), в которой учитывается выраженность ларингеальных проявлений (в баллах) при эндоскопическом осмотре. Шкала заполняется врачом; при наборе 7 баллов и выше вероятность наличия ФЛРБ составляет более 95% [23].
«Золотым стандартом» диагностики ФЛРБ и ГЭРБ считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатов используют принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. DeMeester. Данное исследование проводят специальным сверхтонким зондом, датчики располагаются на уровне нижнего пищеводного сфинктера, позволяя фиксировать заброс желудочного содержимого в среднюю треть пищевода, в его верхние отделы и на уровень гортаноглотки, определяя таким образом фаринголарингеальный рефлюкс [24].
Для подтверждения важности нескольких методов диагностики больных с рефлюксной патологией было проведено исследование, в которое вошли 76 пациентов (группа контроля составила 10 человек). Всем больным проводили фиброларингоскопию с оценкой индекса RFS, пищеводную манометрию, 24-часовую pH-метрию пищевода с дополнительным датчиком на уровне глотки, кроме того были заполнены опросники. Наиболее частыми жалобами были охриплость (87%), кашель (53%), изжога (50%). У пациентов группы контроля значения RFS и число рефлюксов было значительно меньше. Авторы заключили, что ларингоскопию и исследование pH на уровне глотки следует использовать как дополнительные и надежные методы диагностики повреждений гортани при фаринголарингеальном рефлюксе [25].
Оптимальным объемом обследования пациентов с СОАС является анкетирование, осмотр ЛОР-органов и эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, компьютерная томография околоносовых пазух, полисомнография [26]. Полисомнография, выполняемая в стационарных условиях, является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС. При полисомнографическом исследовании на пациента устанавливают порядка 18 датчиков, которые длительно регистрируют различные функции человеческого организма в период ночного сна. Регистрируют следующие параметры: электроэнцефалограмму, электроокулограмму, электромиограмму, движения нижних конечностей, ЭКГ, храп, объем потока воздуха через нос и рот, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, степень насыщения крови кислородом. В 2008 г. Американская медицинская ассоциация проанализировала накопленные научные данные и приняла решение, что достоверный диагноз СОАС может быть установлен любой из систем, которая регистрирует как минимум три параметра: дыхательный поток, насыщение крови кислородом и пульс. Данным критериям отвечают системы кардиореспираторного мониторинга, применение которых возможно в ЛОР-отделениях вместо сомнологических лабораторий.
Еще одним методом обследования пациентов с СОАС является слипвидеоэндоскопия, которая позволяет идентифицировать анатомические особенности строения верхних дыхательных путей, предрасполагающие к их спадению на определенном уровне, и развитию эпизодов апноэ/гипопноэ. Исследование проводят при самостоятельном дыхании пациента в состоянии неглубокого медикаментозного сна, индуцируемого внутривенным введением седативных препаратов (диазепам, пропофол и другие). Когда пациент засыпает и начинает храпеть, верхние дыхательные пути осматривают гибким эндоскопом и выявляют предположительные уровни обструкции [27].
Лечебная тактика
Методы лечения СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести апноэ. К общепрофилактическим методам относят снижение массы тела, прекращение курения, исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.
Хирургическое устранение явных анатомических дефектов на уровне полости носа и ротоглотки является одним из важнейших аспектов лечения СОАС. Вмешательство на мягком небе в действительности необходимо многим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устранения препятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке. По показаниям пациентам необходимо выполнение септопластики, редукции нижних носовых раковин, эндоскопической полисинусотомии, аденотомии и других вмешательств. Дифференцированный подход при выборе оптимального варианта комбинированного хирургического лечения при различных степенях СОАС позволяет получить хороший клинический результат у 75% прооперированных больных [28, 29].
Применение постоянно повышенного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия) в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с тяжелой формой СОАС: его назначают около 80% больных [30]. Аппарат для CPAP-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо больного, поток воздуха под давлением. Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе (BiPAP), причем некоторые из них создают оптимальный уровень давления автоматически [14]. CPAP-терапия эффективна у больных с СОАС любой степени тяжести.
Говоря о лечении рефлюксной патологии стоит отметить, что, несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ФЛРБ и ГЭРБ сходны. Главными целями терапии служат подавление агрессивности рефлюксата, уменьшение времени контакта со слизистой оболочкой пищевода и глотки путем снижения длительности и частоты рефлюксов, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Кроме того, нужно избегать употребления продуктов, усиливающих заброс желудочного содержимого, ограничить прием алкоголя.
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ и ФЛРБ в первую очередь необходимо назначение антисекреторных препаратов. В итоговом международном соглашении по ГЭРБ признается, что ИПП являются оптимальным вариантом лечения ГЭРБ на ранней стадии, поскольку обладают наибольшей эффективностью, которая выражается в наиболее быстром достижении желаемых результатов при наименьшей общей стоимости лечения. Основной курс лечения как ФЛРБ, так и ГЭРБ составляет 2--3 мес, препараты назначают 2 раза в день. Курс поддерживающего лечения при ГЭРБ составляет 16-24 нед, в некоторых случаях проводят более длительные курсы терапии [31, 32].
Другой группой препаратов выбора при лечении ГЭРБ и ФЛРБ являются блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Это связано, прежде всего, с их выраженными антисекреторными свойствами, но кроме того, Н2-гистаминоблокаторы подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторную функцию желудка [33].
Наиболее эффективное медикаментозное лечение ГЭРБ и ФЛРБ - это сочетание ИПП, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов [34]. При неэффективности консервативного лечения в ряде случаев применяют хирургическую тактику.
О взаимосвязи СОАС и рефлюксной патологии
Вероятная связь между СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ может быть обусловлена несколькими факторами:
· во-первых, частое воздействие веществ повышенной кислотности на слизистую оболочку глотки при ФЛРБ вызывает и поддерживает хронический воспалительный процесс, приводя к гипертрофии мягкого неба и боковых отделов глотки. При этом происходит сужение просвета дыхательных путей, что вызывает остановку дыхания во время сна [32, 35, 36];
· во-вторых, эпизоды обструкции верхних отделов дыхательных путей при СОАС сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, что может вызывать патологические забросы желудочного содержимого в пищевод и гортань, вызывая ФЛРБ [37];
· в-третьих, в ряде случаев при попадании кислого желудочного содержимого в гортань развивается рефлекторный ларингоспазм и, как следствие, апноэ. Известно, что развитие ларингоспазма после длительного эпизода апноэ может привести к потере сознания [38].
Исследований, посвященных сочетанию и возможной взаимосвязи ГЭРБ, ФЛРБ и СОАС не так много в мировой литературе, а в российских публикациях они вообще отсутствуют. Ниже приведены некоторые из известных публикаций, из анализа которых становится понятно, что неотвеченные вопросы в этой сфере остаются.
Австралийские ученые A. Ing и соавт. обследовали 63 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС. Этим больным одновременно с мониторированием сна проводили суточную pH-метрию на предмет выявления ГЭРБ. Несмотря на то, что в контрольной группе (41 пациент без СОАС) кислотный рефлюкс у пациентов также встречался (в среднем около 20 эпизодов за ночь), его выраженность в основной группе была статистически достоверно больше (более 110 за ночь). Кроме того у больных основной группы в течение большего времени сна была повышена кислотность в пищеводе, а длительность эпизодов рефлюкса была выше. Около половины этих эпизодов не были связаны по времени с остановками дыхания, однако в остальных 53% случаев они происходили в непосредственной близости или одновременно с эпизодами апноэ.
Впоследствии 14 больным с СОАС и ГЭРБ проводили СРАР-терапию, в результате которой клинические проявления СОАС значительно уменьшились. Однако и в группе контроля (8 человек только с ГЭРБ) значительно уменьшились проявления ГЭРБ. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что эффект СРАР-терапии на рефлюкс был связан не только с устранением апноэ, а заключался в нормализации и уменьшении внутрибрюшного давления. Помимо этого, 12 пациентам с СОАС и ГЭРБ был назначен курс лечения антагонистами Н2-рецепторов гистамина или плацебо на один месяц. В результате, несмотря на достоверное уменьшение числа эпизодов рефлюкса на фоне приема препарата, выраженность СОАС не изменилась ни в одной группе [39].
L. Xiao и соавт. обследовали 37 пациентов с СОАС на предмет наличия рефлюкса, проводя одномоментную полисомнографию и суточную импедансную рН-метрию. По их данным, у больных СОАС частота и длительность кислотных рефлюксов была выше, чем в группе контроля (которую составили 16 здоровых добровольцев), однако частота щелочных рефлюксов была одинаковой в обеих группах [40].
Группа турецких ученых также проводила обследование больных с СОАС на предмет фаринголарингеального рефлюкса. Обследовав 44 пациента, они выявили рефлюксную патологию у 20 из них. После этого 10 пациентам с выявленной ФЛРБ был проведен только 3-месячный курс противорефлюксной терапии, остальным -- только курс СРАР-терапии также в течение 3 мес. В результате, по данным полисомнографии, курс антирефлюксной терапии никак не повлиял на выраженность СОАС, хотя дневная сонливость у пациентов субъективно уменьшилась. В то же время и СРАР-терапия не повлияла на частоту развития рефлюкса, хотя выраженность характерных жалоб по опроснику RFS у больных уменьшилась [41].
В еще одном проспективном исследовании 77 пациентам с СОАС проводили полисомнографию, 24-часовую pH-метрию, оценку дневной сонливости (Epworth Sleepiness Scale), а кроме того, были заполнены опросники качества жизни. У 67% обследованных было выявлено сочетание СОАС и ГЭРБ, и им был назначен курс противорефлюксной терапии на срок от 2 до 12 мес. Затем повторно проводили анкетирование, суточную pH-метрию и полисомнографию. В результате у пациентов, эффективно пролеченных от ГЭРБ, достоверно снизилась дневная сонливость, улучшилось качество жизни, однако объективно снижение степени тяжести СО-АС было достигнуто только у 7% больных [42].
В еще одном исследовании, также проведенном в США, наблюдали 101 больного с СОАС. Анализ заполненных опросников не выявил корреляции между наличием характерных для ГЭРБ жалоб и степенью тяжести СОАС. Качество сна, по результатам анкетирования, было тесно взаимосвязано с тяжестью ГЭРБ. Однако полисомнография выявила большую связь тяжести СОАС с возрастом, курением, приемом алкоголя у мужчин, и с возрастом и массой тела у женщин, нежели с ГЭРБ. Авторы предположили, что СОАС и ГЭРБ могут иметь сходные причинные факторы, но непосредственной связи между этими патологиями нет [43].
В последнем из известных на данный момент исследований, опубликованном в 2010 г. A. Badr-El Din и соавт., обследовали 30 пациентов с СОАС и 20 лиц контрольной группы. Экспертами была установлена более высокая встречаемость ГЭРБ у больных СОАС по сравнению со здоровыми людьми -- 40 и 10% соответственно. Также были отмечены достоверно более высокие частота ночных пробуждений и степень ночной гипоксемии при более выраженной ГЭРБ (по индексу DeMeester), однако зависимости между тяжестью СОАС и ГЭРБ выявлено не было. Несмотря на это, авторы рекомендуют учитывать возможность развития обструкции дыхательных путей у пациентов с рефлюксной патологией и, наоборот, иметь в виду вероятность наличия сопутствующей ГЭРБ или ФЛРБ у больных с тяжелыми формами СОАС, рефрактерным к традиционными методам терапии [44].