Материал: Государственная образовательная организация

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

4. Определите примерную дозу облучения и степень тяжести ОЛБ, обусловленной внешним равномерным облучением, при наличии у пострадавшего следующих клинических признаков в период первичной реакции неукротимая рвота, появившаяся через 10 мин после облучения, резкая общая слабость, сильная головная боль, сознание временами спутанное, выраженная гиперемия кожных покровов и видимых слизистых, температура тела С, понос, адинамия.
Указанные изменения отмечались в течение нескольких суток и более. Определите примерную дозу равномерного облучения и степень тяжести ОЛБ, обусловленной внешним равномерным облучением, при наличии у пострадавшего следующих клинических признаков в период разгара заболевания длительность латентного периода около 30 сути более в клинической картине — явления астенизации; в крови а) число лейкоцитов 3–1,5×10 л, б) число тромбоцитов в пределах 100–60×10 л, в) агранулоцитоз (число лейкоцитов менее 1,0×10 л) не наблюдался, г) тромбоцитопения число тромбоцитов менее 40×10 л) не наблюдалась или появилась на е сутки после облучения, д) СОЭ — 10–25 мм/ч.
6. Определите примерную дозу равномерного облучения и степень тяжести ОЛБ, обусловленной внешним равномерным облучением, при наличии у пострадавшего следующих клинических признаков в период разгара заболевания длительность латентного периода 15–25 сут в клинической картине — кровоточивость, выпадение волос, инфекционные осложнения в крови а) число лейкоцитов л, б) число тромбоцитов 50–30×10 л, в) аграну- лоцитоз (число лейкоцитов менее 1,0×10 л) появился на е сутки после облучения, г) тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 40×10 л) появилась на е сутки после облучения, д,
СОЭ 25–40 мм/ч.
7. Определите примерную дозу равномерного облучения и степень тяжести ОЛБ, обусловленной внешним равномерным облучением, при наличии у пострадавшего следующих клинических признаков в период разгара заболевания длительность латентного периода 8–17 сут в клинической картине — кровоточивость, выпадение волос, инфекционные осложнения в крови а) число лейкоцитов 0,5–0,1×10 л, б) число тромбоцитов менее л, в) агранулоцитоз (число лейкоцитов менее 1×10 л) появился на е сутки после облучения, г) тромбоцитопения число тромбоцитов менее 40×10 л) появилась на е сутки после облучения, д) СОЭ 40–80 мм/ч.
8. Определите примерную дозу равномерного облучения и степень тяжести ОЛБ, обусловленной внешним равномерным облучением, при наличии у пострадавшего следующих клинических признаков в период разгара заболевания латентный период отсутствует или не превышает 6–8 сут в клинической картине — признаки общей интоксикации, лихорадка, кишечный синдром, артериальная гипотония в крови а) число лейкоцитов ниже
0,5×10 лили не успевают развиться, б) число тромбоцитов менее
20×10 лили не успевают развиться, в) агранулоцитоз (число лейкоцитов менее 1×10 л) появился на 6–8 сутки после облучения, г) тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 4×10 л) появилась впервые сут после облучения, д) СОЭ 60–80 мм/ч.
9. Определите примерную дозу облучения и степень тяжести
ОЛБ, обусловленной внешним равномерным облучением, последующим лабораторными клиническим показателям вскрытом периоде заболевания длительностью 30 сут число лимфоцитов на е сутки в пределах 1,0–0,6×10 л число лейкоцитов на е сутки в пределах 4,0–3,0×10 л поноса нет умеренное выпадение волос Больной Д, 50 лет, имеет летний стаж работы вра- чом-рентгенологом в рентгенологическом кабинете поликлиники. Со слов больного вовремя работы он не всегда пользовался средствами защиты, поэтому могли быть эпизоды облучений.
В последние 2 года его стали беспокоить периодические головная боль и головокружение, снизилась память. При прохождении медицинского осмотра обнаружены дистрофические изменения в виде сухости кожи кистей, хрупкости ногтей, усиление выпадения волос, выраженный гипергидроз. Появились высыпания на коже спины и конечностей, пароксизмальная тахикардия. АД 110/60 мм рт. ст. В анализе крови Hb 142,0 гл, число эритроцитов 3,2×10 л, лейкоцитов л, тромбоцитов 60×10 л СОЭ 8 мм/ч.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз
Дата, 1986 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
29.04 4,4 130 0,86 0,4 292 6,0 0 2
62 33 3
4 2,4 05.05 4,4 130 184 5 7
71 4 8
5 26.05 4,1 152 1,1 0,3 112 3,2 1 10 64 19 Приложение 1. Примеры клинических наблюдений — острая лучевая болезнь
Клиническое наблюдение Больной М. 1940 гр, предприятие «Донтехэнерго», старший инженер.
Находился на Чернобыльской АЭС в течение 1 часа на 4 блоке, затем в течение 10 часов в 800 метрах от 4 энергоблока в ночь сна. Затем находился в Припяти до 14.00 28 апреля
1986 г. Получил дозу облучения 1,8 Гр, тогда же был сделан общий анализ крови (отклонений не обнаружено, чувствовал себя хорошо апреля 1986 г. в условиях клиники профзаболеваний был сделан анализ крови см. таблицу Чувствовал себя хорошо, жалоб не предъявлял.
С 5.05.86. по 12.05.86. стационарно обследован в институте медицинской радиологии. Общий анализ крови — см. таблицу выше. Поданным радиометрии может находиться в коллективе, был рекомендован общий анализ крови 1 разв недели в течение 2 мес.
С 13.05.86. приступил к работе.
С 20.05.86. беспокоит слабость, недомогание, головокружение, появились геморрагические высыпания на волосистой части головы, за медицинской помощью не обращался. Обратился к врачу
26.05.86., был сделан общий анализ крови — см. таблицу выше. Был направленна обследование в клинику профзаболеваний.
29.05.86. при поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, утомляемость, небольшие геморрагические высыпания и зуд кожи головы
Объективно состояние удовлетворительное. Кожа бледно-ро- зовая, единичные геморрагические высыпания на коже головы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Перкутор- но — легочной звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД — 100/60 мм.рт.ст., пульс — 82 удара в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез — в норме.
Общий анализ крови в динамике:
Дата, 1986 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
30.05 4,2 126 0,9 0,5 210 2,5 9
40 45 6
6 31.05 4,2 124 0,87 1 264 2,7 3 10 23 68 2
15 02.06 4,0 120 0,9 0,6 200 2 2 10 40 47 1
10 Общий анализ мочи удельный вес — 1014; белка, сахара — нет эпителий плоский — единичный в поле зрения лейкоциты — единичные в поле зрения.
ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС — 55 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.
Миелограмма от 30.05.86.: промиелоциты — 0,5% (N=7,0–12,2); миелоциты — 10,5% (N=8,0–15,0); палочки — 7% (N=12,8–23,7); сегменты лимфоциты — 20,5% (N=4,3–13,7); моноциты плазматические клетки — 7,5% (N=0,1–1,8); эритробласты — 1% (N=0,2–1,1); нормоциты: эозинофильные — 7%
(N=0,5–5,8); политохромофильные — 29,5% (N=8,9–16,9); оксифиль- ные — 1,5% (N=0,8–5,6); индекс созревания нейтрофилов — 0,5
(N=0,6–0,8); индекс созревания эритробластов — 0,7 (N=0,8–0,9). ВЫВОДЫ миелограмма свидетельствует о неглубоком агранулоцитозе.
Стоматолог: парадонтоз.
ЛОР: хронический субатрофический ринофарингит.
Невропатолог: нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, астенический синдром
Консультация областного гематолога у больного явления уме- ренновыраженного агранулоцитоза, которые могут быть объяснены предшествующим воздействием ионизирующей радиации. переведен в Киевский институт рентгенологии ион- кологии, после выписки откуда 26.06.86. больному рекомендовано дальнейшее наблюдение у участкового терапевта по месту жительства, санаторно-курортное лечение на курортах средней полосы.
В связи с ухудшением самочувствия поступил 19.05.87. в ОКБПЗ с жалобами на резкую слабость, утомляемость, чувство напряжения в грудной клетке, головокружение, боли, спазмы, вздутие в кишечнике, учащенный стул, боли в правом подреберье, непостоянную горечь во рту, чувство тревоги, ощущение кома в горле, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в поясничной области с двух сторон.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа бледная. Перкуторно над легкими — легочной звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД 105/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастральной области. Отрезки кишечника спазмированы. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа.
Обследован:
Дата, 1987 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
19.05 4,0 128 0,95 0,5 120 3,8 2 9
52 32 4
13 3 20.05 4,2 118 0,8 104 6,0 3 1 6
47 38 5
5 2,3 22.05 4,0 119 0,83 103 6,9 1 10 53 34 2
5 2,4 25.05 4,0 112 0,6 103 7,8 2 2 9
56 28 3
4 2 28.05 4,0 114 0,84 0,4 168 5,0 3 1 6
61 26 3
10 2,2 01.06 4,2 130 0,87 0,6 188 5,0 3 1 6
46 41 3
6 Общий анализ мочи удельный вес — 1016; белка, сахара — нет лейкоциты — 2–5 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Диастаза крови 8 г/(ч×л) (N=12–32). С-реактивный белок отрицательный формоловая проба отрицательная. АСТ — 0,3 ммоль/ч×л
(N=0,1–0,45); АЛТ — 0,65 ммоль/ч×л (N=0,1–0,68); общий белок —
66,0 гл (N=65–85); общий билирубин — 16,93 мкмоль/л (N=8,5–
20,5); прямой — 2,39 мкмоль/л (N=0,86–5.1); непрямой — 14,54 мк- моль/л (N=1,7–17,1); протромбиновый индекс — 93% (N=80–105); остаточный азот крови — 20,8 ммоль/л (N=14,3–28,5); глюкоза крови ммоль/л (Дата, 1987 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
04.06 4,2 128 0,86 0,4 172 7,3 2 10 45 37 6
12 10.06 4,2 128 0,91 0,5 239 5,6 3 12 28 56 1
6 2,2 17.06 4,0 124 0,9 196 6,2 1 19 32 43 5
4 Анализ мочи по Аддис-Каковскому: лейкоциты — 5×10 6
(N=2×10 6
); эритроциты — 2×10 6
(N=1×10 6
); диастаза мочи — 8 г/(ч×л) (В кале яйца глист не обнаружено.
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, нормальное положение электрической оси сердца, увеличение амплитуды зубцов Т в отведениях Стоматолог парадонтоз. Нуждается в комплексном лечении у па- радонтолога по месту жительства.
Эндокринолог: патологии не выявлено.
Невропатолог: астено-неврастенический синдром.
Консультация гематолога у больного имеется острая лучевая болезнь.
Окулист: среды и глазное дно в норме.
Гастроэнтеролог: хронический гастродуоденит, хронический хо- лецистохолангит.
Клинический обход — острая лучевая болезнь, субремиссия.
Выписан 19.06.87. в удовлетворительном состоянии
В связи с ухудшением самочувствия 22.12.87. поступил в клинику профзаболеваний с жалобами на общую слабость, приступы ухудшения самочувствия, сопровождающиеся тошнотой, потливостью, чувством внутреннего дискомфорта, ощущения кома в горле, боли в правой руке, надплечье, боли вокруг пупка, нерегулярный стул со склонностью к поносам, периодически горечь во рту.
Объективно: состояние удовлетворительное. Перкуторно над легкими — легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс — 72 удара в мин. АД — 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Отрезки кишечника спазмированы. Сигма в виде плотного тяжа.
Дата, 1987 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
23.12 4,3 128 0,6 0,9 250 6,3 1 13 48 32 6
10 29.12 4,4 124 0,84 0,6 176 6,9 0 10 51 34 5
4 2,03 05.01 4,3 134 0,92 0,5 172 4,7 3 13 41 39 4
4 3,4 11.01 4,3 136 0,93 0,6 172 5,6 0 6
50 34 10 4 Общий анализ мочи удельный вес — 1014; белка, сахара — нет лейкоциты — 3–5 в поле зрения.
Биохимический анализ крови остаточный азот крови — 26,5 ммоль/л (N=14,5–28,5); протромбиновый индекс — 93% (N=80–105); общий билирубин — 16,93 мкмоль/л (N=8,5–20,5); прямой — 2,39 мкмоль/л (N=0,86–5,1); непрямой — 14,54 мкмоль/л (ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС 54 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.
Консультации:
Эндокринолог: патологии нет.
Окулист: передние отделы, среды и глазное дно без особенностей
Невропатолог ангиодистонический синдром как проявление лучевой болезни.
Гастроэнтеролог: хронический гастродуоденит, хронический смешанный колит, хронический холецистохолангит. При выписке рекомендовано диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства, систематический контроль общего анализа крови, при необходимости консультация гематолога. Санатор- но-курортное лечение, контроль в клинике через год. Выписан в удовлетворительном состоянии В связи с ухудшением состояния 22.11.90. поступил в клинику профзаболеваний с жалобами на резкую слабость, утомляемость, снижение памяти, неустойчивый стул (чаще поносы), периодически боли походу кишечника, чувство тяжести в кишечнике, периодически боли в правом подреберье, изжогу и горечь во рту после приема жирной пищи, периодические головные боли, онемение рук, ощущение выкручивания суставов, раздражительность, плаксивость.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Частота дыхательных движений — 17 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, ослабленное, единичные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс — 72 удара в минуту. АД — 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации чувствителен в эпигастрии. Отрезки кишечника спазмированы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Селезенка не увеличена.
ОБСЛЕДОВАН: Дата, 1990 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
23.02 5 148 0,88 0,4 250 28 2 6
56 8
4 3,3 11.03 4,3 128 0,89 0,5 260 5,7 1 2
70 22 5
4 Биохимический анализ крови от 26.03.90.: глюкоза крови — 7,1 ммоль/л (N=3,3–5,5); диастаза крови — 28 г/(ч×л) (N=12–32); общий

белок — 66,0 гл (N=65–85); альбумины — 54,0 гл (N=35–50); глобулины гл (N=1–4); α2 — 9,8 гл (N=4–12); β — 1,05 гл (N=5–
11); γ — 22,7 гл (N=5–16); липопротеиды крови — 7,54 ммоль/л
(N=2,2–4,8); остаточный азот крови — 26 ммоль/л (N=14,3–28,5);
АСТ — 0,32 ммоль/ч×л (N=0,1–0,45); АЛТ — 0,65 ммоль/ч×л (N=0,1–
0,68); С-реактивный белок — отрицательный. Формоловая проба — отрицательная. Общий анализ мочи в норме. Анализ мочи на сахар — сахара Диастаза мочи — 52 г/ч×л (N=28–160). Микроэлементы и электролиты крови калий — 5,0 ммоль/л
(N=3,8–5,5); натрий — 132 ммоль/л (N=137–148); кальций — 1,9 ммоль/л (N=2,0–2,5); магний — 0,65 ммоль/л (N=0,65–1,0); железо —
8,0 мкмоль/л (N=8,95–30,43); цинк — 10,4 ммоль/л (N=11,5–18,5); марганец — 0,26 мкг/г (N=0,01–0,05); свинец — 0,42 мкг/г (N=0–0,3); кобальт — 0.40 мкг/л (N=0,05–0,1). ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС — 54 в 1 минуту, нормальное положение электрической оси сердца, нерезковыраженные изменения миокарда.
При выписке рекомендовано диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства. Подлежит направлению на ВТЭК для решения вопроса о трудоспособности.
В связи с ухудшением состояния 3.01.91. поступил в клинику профзаболеваний с жалобами на постоянное головокружение, тошноту, общую слабость, боли в коленных, локтевых суставах, боли за грудиной, схватко- образные боли в кишечнике, жидкий стул, снижение памяти, раздражительность, горечь во рту, периодические боли в правом подреберье.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Пер- куторно над легкими — легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс — 72 удара в мин. АД — 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Отрезки кишечника спазмирова- ны, болезненны. Печень и селезенка не увеличены. См Пастернац- кого отрицательный с обеих сторон.
ОБСЛЕДОВАН: Общий анализ мочи удельный вес — 1016; белка, сахара — нет лейкоциты в поле зрения диастаза мочи — 56 г/(ч×л) (Биохимический анализ крови глюкоза крови — 5,5 ммоль/л
(N=3,3–5,5); альбумины — 54,5 гл (N=35–50); глобулины α1 — 2,7 гл (N=1,0–4,0); α
2 —
8,1 гл (N=4,0–12,0); β — 15,4 гл (N=5,0–11,0); γ — гл (N=5,0–16,0); общий билирубин — 16,93 мкмоль/л (N=8,5–
20,5); прямой билирубин — 2,39 мкмоль/л (N=0,86–5,1); АСТ — 1,3 ммоль/ч×л (N=0,1–0,45).

ЭКГ ритм синусовый, регулярный. ЧСС — 75 в мин, нормальное положение электрической оси сердца.
ЭЭГ: выраженные диффузные изменения ЭЭГ общемозгового характера.
РЭГ: кровенаполнение удовлетворительное. Тонус церебральных сосудов повышен.
ЭФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода. Хала- зия кардии 2 степени. Поверхностный гастрит. Атрофический очаговый дуоденит.
Колоноскопия: Хронический смешанный колит.
УЗИ щитовидной железы перешеек — 0,5 см, сагиттальный размер правой доли — 1,9 см, левой — 1,7 см, контуры ровные, паренхима диффузно неоднородная за счет мелкоточечных жидкостных структур.
Эндокринолог: диффузная струма 1 ст, эутиреоз.
УЗИ внутренних органов — печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, умеренно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не увеличен, стенки плотные, содержимое однородное. Поджелудочная железа не увеличена, контуры нечеткие, структура однородная, дольки равномерно уплотнены. Почки не увеличены, контуры ровные, паренхима однородная, отдельные структуры ЧЛС уплотнены, расширены.
Окулист: на глазном дне нерезкая ангиодистония в виде легкого расширения вен сетчатки, сужение артерий, диски бледно-розовые, границы четкие.
ЛОР: катаральный ринофарингит.
Невропатолог: астено-органический синдром с рассеянной ми- кроорганической симптоматикой, вегетососудистая дистония.
Дата, 1991 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
03.01 5 150 0,9 0,7 300 4,9 2 5
56 30 7
4 3,4 05.01 5 144 0,8 0,7 250 5,7 3 4
58 29 6
4 3

Гастроэнтеролог хронический гастродуоденит, хронический смешанный колит, хронический холецистохолангит. Выписан 7.02.91. Подлежит направлению на ВТЭК для решения вопросов о трудоспособности. Нуждается в специальном диетпитании и санаторно-курортном лечении. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства. поступил с жалобами на приступообразное головокружение, нарушение координации, снижение памяти, слабость, боли в сердце ноющего характера без связи с физической нагрузкой, боли в пояснице (больше слева, давящую, ноющую боль в суставах, жжение в суставах, боли в костях, голенях, грудном отделе позвоночника, боли походу кишечника, вздутие живота, урчание, жидкий стул, периодически с примесью крови.
Объективно: тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, болезненна. В анализах крови бета-глобулины — 18,0%, гамма-глобулины —
25,3%. Остальные показатели без особенностей.
Выписан в относительно удовлетворительном состоянии.
Поступил в клинику профзаболеваний в связи с ухудшением самочувствия с жалобами на боли в костях, суставах, хруст в суставах, раздражительность, снижение памяти, мелькание мушек перед глазами, общую резкую слабость, колебания АД от 100/65 до
150/100 мм рт.ст., разлитые боли по всему животу, неустойчивый стул, боли в области сердца, одышку при небольшой физической нагрузке, периодические сердцебиения, снижение зрения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, лицо одутловатое, живот при пальпации чувствителен в эпигастральной области и вокруг пупка, болезненность в правом подреберье, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичны. Холестерин общий ммоль/л (N=3,6–6,8). Остальные анализы — без особенностей. При ФГДС обнаружен полип желудка, поверхностный гастрит.
ЭКГ: умеренные изменения миокарда, единичные желудочковые экстрасистолы.
Эндокринолог: начальные явления хронического тиреоидита, эутиреоз.
Окулист: ангиопатия сетчатки обоих глаз. Гиперметропия, пресбиопия обоих глаз, подострый блефарит.
Гастроэнтеролог: хронический гастродуоденит, хронический смешанный колит, хронический холецистохолангит. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии для динамического наблюдения и лечения по месту жительства
Вопросы. Какие общеклинические показатели степени тяжести ОЛБ и полученной дозы имеются в данном случае. Определить лабораторные признаки степени тяжести ОЛБ.
3. Какова длительность периода первичной реакции и латентного периода течения ОЛБ в данном случае О чем она свидетельствует. Какой режим необходим больному в каждом периоде течения заболевания. Составить план обследования больного в период первичной реакции ОЛБ.
6. Составить план обследования больного в латентный период течения ОЛБ.
7. Описать динамику проявлений костномозгового синдрома и его прогноз. Какие внекостномозговые синдромы ОЛБ имеются в данном случае. Описать динамику изменений нервной системы и их прогноз. Описать динамику изменений желудочно-кишечного тракта и их прогноз. Описать динамику изменений эндокринной системы и сер- дечно-сосудистой системы их прогноз. Поставить диагноз больному при каждом из стационарных лечений в клинике. Составить план обследования больного в период отдаленных последствий ОЛБ.

Клиническое наблюдение Больной В. по профессии машинист-обходчик турбинного оборудования Чернобыльской АЭС. В момент аварии 26 апреля 1986 года находился в очаге, в 200 метрах от центра го энергоблока ЧАЭС с 1 часа
25 мин до 3 часов. Находился в машинном зале, где обвалилась крыша. Ближе км часам ночи началась тошнота, головная боль, рвота. Рвота неукротимая, продолжалась до 7 часов, те. 4 часа. Жидкий стул. Развились явления конъюнктивита, отек лица, губ, слизистых полости рта, гиперемия кожи. В анализе крови от 26 апреля в 10 часов утра Дата, 1986 г
Эритроциты,
×10 Гемоглобин, г
/л
Цв. показатель Ретику лоциты, Тромбоциты,
×10 Лейкоциты Гранулоциты, % Агрануло- циты, %
СО
Э,
мм/ч
Свер тываемость крови, мин.
Эозиг лфилы, %
Нейтрофилы
Юные
Палочк оядерные, %
Сегментоядерные, Лимфоциты, Моноциты, %
26.04 4,3 143 10 322 23,2 0
96 4 Температура тела в 7 часов утра 26 апреля — С. При поступлении в клиническую больницу жалобы на боли в горле при глотании, ощущение песка в глазах.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Гиперемия и отечность лица, шеи, грудной клетки, правого предплечья, коленных суставов, сухой кашель, при аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный во всех отделах.При осмотре 28 апреля гиперемия лица меньше. На коже нижней трети правого предплечья — участок гиперемии, отека ив центре его — пузыри. На верхней и нижней губе пузырьки (герпес, десквамация эпителия на твердом небе, около зубов — эрозия на верхней поверхности, эрозия на языке слева. Пульс — 86 ударов в минуту. По внутренним органам — без отрицательной динамики. Беспокоит тошнота, головокружение, слабость, пониженный фон настроения апреля состояние больного без особых перемен. Беспокоит тошнота, вечером и утром рвота, сухость во рту, боль в губах, головная боль, герпетические высыпания на губах усилились. Слизистая полости рта побелела, уплотнилась, появились некротические налеты очагами на слизистой десен, щёк, неба. Появилась иктерич- ность склер. Печень у края реберной дуги.
В первую неделю выраженная лимфопения: на вторые сутки дол, лейкопения на 7–8 сутки (2,1–1,2×10 л лейкоцитов, дол к 9–12 мая, агранулоцитоз, выраженная тромбоцитопения.
Решено произвести трансплантацию костного мозга от донора брата, идентичного по HLA — антигенами несовместимого по
АВО — системе. 05.05 с 18 до 24 часов произведена трансплантация костного мозга.
При осмотре 6 мая — состояние тяжелое, боль во рту, общее недомогание, на губах и подбородке кровоточащие корки. На тыльной поверхности обеих кистей — синюшная гиперемия, которая на правой руке распространяется на предплечье. Пульс — 78 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.
Легкая иктеричность склер.
7 мая — увеличение ожоговых поверхностей, появились пузыри на тыле правой кистт в области 1–2 пальцев.
С 10 мая наблюдается эпиляция, кровоточивость губ, десен.
Согласно анализу культуры лимфоцитов периферической крови от 27 апреля из проанализированных 50 клеток — все с аберрациями хромосом.
В анализах крови в период со 2 по 17 мая отмечалось снижение содержания гемоглобина с 81 до 52–59 гл (N=132–164); число эритроцитов с 4,2 дол ретикулоциты — отсутствуют, содержание тромбоцитов упало с 155×10 л дол. Оставался выраженный агранулоцитоз: содержание нейтрофилов в крови снизилось с 49 — 43% 2–3 мая дои мая (абсолютные величины) (N=48–78), оставалась лимфопе- ния (16–13–11–9–6% клеток в тот же период) (N=19–37). Определялись анизо- и пойкилоцитоз клеток крови, клетки лейколиза 2–4%, гиперсегментоз, фрагментоз, пикноз ядер клеток Первые признаки восстановления кроветворения по анализам периферической крови наблюдались с 16 мая, когда число лейкоцитов оставалось низким — 0,3×10 л (N=4,0–9,0), но появились молодые формы — миелоциты — 2,5% (N=8–15); палочкоядерные нейтрофилы — 16,5% (N=12,8–23,7) и сегментоядерные — 15%
(N=13,1–24,1); всего нейтрофилов 43% (N=48–78). В дальнейшем число лейкоцитов в периферической крови неуклонно нарастало. В этот период оставался значительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Так, 26 мая промиелоцитов — 0,5% (N=7,0–12,2); ми- елоцитов — 1,5% (N=8,0–15,0); палочкоядерных нейтрофилов — 5%

130
(N=12,8–23,7); сегментоядерных — 19% (N=13,1–24,1). Число лимфоцитов оставалось низким 13–15–14–7%. удерживалась тромбоцито- пения дол мая (Поданным анализов пунктата мозга 17 и 26 мая — в пунктате: обилие плазматических клеток разной степени зрелости, выраженная макрофагальная реакция. Эритроидный и гранулоцитарный ростки представлены всеми формами с выраженным левым сдвигом.
Мегакариоцитов в анализе от 26 мая — 0,35% (В биохимических анализах крови содержание общего белка 63–
71 гл (N=65–85), показатели содержания альбумина, креатинина, холестерина, глюкозы, билирубина — в пределах нормы. Содержание аминотрансфераз: АЛТ — 0,15 ммоль/ч×л (N=0,1–0,68); АСТ —
0,12 ммоль/ч×л (N=0,1–0,45)– до 16–17 мая.
Содержание гемоглобина к 26–28 мая поднялось до 68–64–70 гл
(N=132–164); эритроцитов — дол мая эритроцитов — 3,6×10 л (N=4,0–5,0); тромбоцитов —
101×10 л (N=180–320); лейкоцитов — 5×10 л (N=4,0–9,0); нейтрофилов из них миелоцитов — 2% (N=8–15); па- лочкоядерных — 16% (N=12,8–23,7); сегментоядерных — 25%
(N=18,1–24,1); лимфоцитов — 12,5% (N=4,3–13,7); моноцитов — 0,8%
(N=0,7–3,1); эозинофилов и базофилов — по 0,5% (N=0,5–5,8); определяется анизо- и пойкилоцитоз клеток мая появились полихроматофильные эритробласты в периферической крови.
С 20 мая в крови появились ретикулоциты (20 мая — 1%, 21 мая — 4%, 1 июня — 11%).
Клинически с первых чисел мая до первых чисел июня состояние средней тяжести, но постепенно переходит в удовлетворительное.
Предъявляет жалобы на боли в области ожоговых поверхностей. Боль в полости рта уменьшилась, слизистая полости рта и губ км числам июня стала розовой, суховатой, очистилась от язви корок. Стул оформлен, 1 разв сутки.
При осмотре окулиста от 16 мая на глазном дне правого глаза около диска зрительного нерва видны кровоизлияния по размеру немного меньше диска зрительного нерва с белым очагом в центре. 19 мая на глазном дне левого глаза появились новые кровоизлияния. Заключение ангиоретинопатия с геморрагическим компонентом.
Печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови с 18 мая отмечено постепенное увеличение содержания трансаминаз: 18 мая АЛТ — 0,3 ммоль/ч×л (N=0,1–0,68);
АСТ — 0,23 ммоль/ч×л (N=0,1–0,45); 19 мая — соответственно 0,54 и
0,43 ммоль/ч×л.

При осмотре хирурга от 23 мая отмечена положительная динамика ожогов началась эпителизация на пальцах обеих кистей под пузырями.
С 25–26 мая отмечает ухудшение общего самочувствия, но состояние расценивается как удовлетворительное мая увеличились мелкоточечные высыпания розово-фиоле- тового цвета на задней поверхности грудной клетки и задней поверхности плеча, сохраняется эритродермия лица, передней поверхности грудной клетки. Пульс — 84–100 ударов в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. Окраска кожи и тахикардия расценены как следствие приема стероидных гормонов. Вторичная эритема стала более распространенной на груди, спине, увеличилась на предплечье. На фоне эритемы на туловище и бедрах — мелкоточечные высыпания, которые нарастают. Появились высыпания на коже живота.
Стул от 29 мая обильный, желто-зеленого цвета, оформленный мая интенсивность участков гиперемии кожи увеличилась.
К 5 июня — у больного тотальная эритема туловища, верхних конечностей довольно яркая, нов центре спины идет шелушение и эритема темная июня с кожи спины и шеи отходят пласты эпидермиса, подними розовая кожа. У больного плохая переносимость высоких доз стероидных гормонов. Продолжается рост уровня трансаминаз в крови июня АЛТ — 0,65 ммоль/ч×л (N=0,1–0,68); АСТ — 0,41 ммоль/ч×л
(N=0,1–0,45); а 17 июня — соответственно 0,69 и 0,47 ммоль/ч×л.
К 16–17 июня гиперемия стихла, но кожа остается необычно розовой.
С 16 июня рост концентрации трансаминаз в крови прекратился
(15 июня АЛТ — 0,61 ммоль/ч×л, АСТ — 0,38 ммоль/ч×л, а 4 июля — соответственно — 0,22 и 0,15 ммоль/ч×л). Печень оставалась у края реберной дуги. В биохимических анализах содержание общего белка и альбуминов крови с первых чисел июня снижено (2 июня общий белок — 57 гл (N=65–85); альбуминов — гл (N=35–50); 10 июня соответственно 58 игл, в дальнейшем общий белок в пределах
67–42,7 гл, альбумины — 25–14 гл. В связи с достаточно ранним нарастанием трансаминаз в крови (примерно через месяц, наличием малиновой окраски ладоней, несмотря на отсутствие других признаков вторичной болезни, ожидалось ее дальнейшее прогрес- сирование. Вырос уровень глюкозы в крови с 14 июня непостоянно ммоль/л (N=3,3–5,5); 21 июня — 11 ммоль/л, в дальнейшем ммоль/л, в моче появился сахар с 30 июня — 0,22%, в дальнейшем 0,04–0,1–0,34% (14 июля) — 0,26–
0,62% (21 июля, кетоновые тела не обнаружены. Диагностирован стероидный диабет, производилась коррекция уровня дозы глюкозы в крови инсулином. В полости рта постоянно отмечаются белые

налеты — молочница. Количество тромбоцитов в пределах 105–50–
133–94×10 л к 20 июня (С 20 июня наблюдалось снижение содержания тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов июля вновь появились петехиальные высыпания на правой голени и правой руке (в области лучезапястного сустава. Содержание тромбоцитов в крови 30 июня — 27×10 л, 4 июля — 28×10 л, 7 июля —
12×10 ли далее до 21 июля 15–41×10 л (N=180–320). В первых числах июля нарастает цитопения: 30 июня лейкоцитов — 2,2×10 л, 4 июля —
1,4×10 л, 7 июля — 0,9×10 л, 9 июля — 1,6×10 ли далее 1,2×10 л 18 июля (N=4–9). Однако в дневниковых записях врачей отмечается, что больной очень активен, хорошо ест, признаков нарушения всасывания как будто нет, больной ходит. Наблюдается выраженная атрофия мышц, особенно дистальных отделов конечностей.
Запись дежурного врача от 20 июля У больного появились резкие боли в нижне-грудном отделе позвоночника, из-за чего немо- жет встать, трудно стало двигаться в постели, постоянно беспокоят боли в правом бедре — вместе операции. Выраженная болезненность при пальпации в паравертебральных точках в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника и по межреберьям справа и слева, по нижним межреберным промежуткам. Пульс — 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст.
20 июля в 18 час 30 мин появились жалобы на рези при мочеиспускании, боли в поясничной области постоянные, тупые, которые не купировались внутривенным введением баралгина. В 21 час был обильный жидкий стул, желтоватого цвета, зловонный. В 21 час зафиксировано АД 90/40 мм рт.ст., пульс — 130 ударов в минуту. При осмотре 21 июля в 0 час 15 мин состояние тяжелое, тяжесть определяется отеком легких покашливание, тяжелое дыхание, гремящие легкие, во всех отделах очень жесткое звенящее дыхание, влажных хрипов нет. Больной при кашле выделил немного пенистой мокроты розового цвета.
При осмотре некротические везикуло-эрозивные геморрагические элементы, рассеянные, на голове — либо мелкие бактериаль- но-септические, либо вирусные (как при ветряной оспе. Такие же элементы на туловище — но без везикул и кровоизлияний. В ротовой полости выраженные проявления кандидоза. Старые элементы корки) — герпес симплекс на лице, верхней и нижней губе размокли и сочатся. Пальпация мышц и поколачивание спины болезненны, больше справа. Пальпация живота болезненна. Мочевой пузырь пустой (мочи с 21 часа, когда снизилось артериальное давление, не было. Пальпация мышц конечностей болезненная. Осмотрен стул — желтый без крови. В легких на фоне жесткого дыхания справа появился большой очаг крепитации. Над обоими легкими огромное количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. Больной в 3 часа 20 мин потерял сознание на фоне нарастающего отека легких. В 3 часа 30 мин — пена износа, пульс аритмичный, малого наполнения, частый, плохо сосчитываемый. Дыхание 1 разв сек, ЧСС — 180 в минуту, пульса нет. В 3 часа 42 мин нет сокращений сердца, дыхание прекратилось 2 минуты назад. Смерть наступила в
3 часа 42 мин.
Патологоанатомическое исследование
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
На коже лба, теменных и височных областях на лице множественные округлые красно-бурые пятна, поверхность их покрыта западающей корочкой. В подбородочной области имеется округлой формы западающий участок, дно которого представлено грязно-розоватой мокнущей поверхностью собственно кожи. Мягкие ткани лица отеч- ны, одутловаты. Слизистая губ, щеки десен бледно-синюшная, на слизистой верхней губы имеется отдельные диффузно расположенные мелкие изъязвления диаметром 1–2 мм красно-бурого цвета, покрытые рыхлым сероватым налетом.
На задней поверхности нижней трети правого плеча и локтевого сустава, на участке размерами 22×10 см кожа покрыты тонкой морщинистой серо-бурого цвета надкожицей, которая при легком надавливании пальцем отслаивается, обнажая бледную желто-серую мокнущую поверхность с множественными диффузно расположенными мелкоточечными и пятнистыми кровоизлияниями.
На задневнутренней поверхности правого плеча имеется участок изъязвления кожи размерами 3,5×2 см, аналогичного вида, дном язвы является грязно-розоватого цвета мокнущая поверхность подкожно-жировой клетчатки.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Слизистая языка и глотки покрыта сероватым налетом, вобла- сти спинки и корня языка имеются мелкие изъязвления слизистой, покрытые темными красно-коричневыми корочками и рыхлыми буроватыми налетами, размерами по 0,2–0,3 см в диаметре.
В просвете гортани, трахеи, крупных бронхов содержится обильное количество розоватой мелкопенистой жидкости.
Легкие на ощупь плотные, тестоватой консистенции, их поверхности синюшны, с четко выраженными рисунками отдельных долек. На разрезах ткань легких темно-красного цвета, с поверхности разрезов обильно стекает розоватая мелкопенистая жидкость и темно-красная жидкая кровь.
Поверхности почек покрыты гладкой фиброзной капсулой. На разрезах ткань почек с четкими границами между слоями
Слизистая прямой кишки белесовато-синюшная, набухшая, при легком прикосновении слущивается пластами складчатость ее от- сутствует.
Сердце размерами 12×12×6 см, правые отделы его растянуты кровью. Наружная оболочка сердца полупрозрачная, гладкая, блестящая, под ней имеются единичные темно-красные мелкоточечные кровоизлияния. В полости сердца и крупных сосудах содержится темно-красная жидкая кровь в большом количестве. Мышца сердца на ощупь дряблая, на разрезах красно-коричневого цвета.
Селезенка размерами 14×9×3,5 см, покрыта морщинистой капсулой, на разрезе темно-красного цвета, в соскобе обильно пульпа и темно-красная жидкая кровь.
Слизистая желудка со сглаженными складками, без кровоизлияний. Слизистая 12-перстной кишки складчатая, на верхушках складок множественные мелкоточечные и сильные кровоизлияния темно-красного цвета. Слизистая кишки красновато-буроватого цвета, не отслаивается. Слизистая тощей кишки с хорошо выраженной складчатостью, легко отслаивается, обнажая красно-бурова- тый отечный подслизистый слой. Слизистая подвздошной кишки легко отслаивается от подслизистого слоя. От нижней трети тощей кишки и далее походу подвздошной кишки встречаются отдельные мелкие округлые дефекты слизистой диаметром до 1 мм темно-крас- ного цвета, покрытые рыхлым налетом. Слизистая толстой кишки в начальном отделе практически отсутствует, подслизистый слой оте- чен, красно-розоватого цвета, без кровоизлияний. Поверхность печени гладкая, на разрезах красно-коричневого цвета с желтоватым оттенком, тусклая, с множественными участками желтого цвета.
Головной мозг весом 1500 г, борозды его уплощены, извилины сглажены, в области основания мозжечка, основания лобных и височных долей имеются выраженные вдавления мозговой ткани. Произведен распил диафиза правой бедренной кости костный мозг в виде жировой ткани желтого цвета. Оболочки спинного мозга гладкие, блестящие, кровоизлияний подними и над твердой мозговой оболочкой нет.
ДАННЫЕ СУДЕБНОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Гистологический диагноз значительно выраженная гипоплазия бластных клеток миэлоидного ростка кроветворения губчатого вещества костного мозга грудины, ребра и тела поясничного позвонка (видны лишь местами незначительные скопления бластных клеток) и полнокровие костного мозга. Заметно выраженная гипоплазия лимфатических фолликулов и резкое полнокровие селезенки. Гипоплазия лимфоаденоидной ткани, очаговые кровоизлияния и некрозы с микробными колониями глоточных миндалин. Заметно

выраженная гипоплазия лимфоаденоидной ткани и антракоз лимфатического узла бифуркации трахеи. Множественные гнездно-о- чаговые некрозы и кровоизлияния печени с микробизмом некроти- зованных участков паренхимы. Значительно выраженная жировая дистрофия печени. Нижне- и средне долевая очаговая правосторонняя фибринозно-геморрагическая пневмония с тромбозом отдельных сосудов. Очаговая эмфизема и отек в остальных долях легких. Выраженная дистрофия семяродного эпителия и аспермия извитых канальцев яичка. Единичные мелкоочаговые кровоизлияния и некрозы в корковом слое правого надпочечника. Эрозии, атрофия и дистрофические изменения эпителия эпидермиса и волосяных фолликулов с очагами кровоизлияний и отеком дермы кожи головы, правого предплечья и нижней трети бедра. Гиперкератоз слизистой языка. Атрофия слизистой с десквамацией покровного эпителия и отека подслизистой поперечноободочной и нисходящего отдела толстой кишки. Умеренная зернистая дистрофия канальце- вого эпителия с наличием гиалиновых телец (цилиндров — в просвете части канальцев. Мелкоочаговые кровоизлияния в жировой ткани ворот почки. Септические очаги с кровоизлияниями в мышцах диафрагмы и паранефрально. Отек головного мозга и шейного отдела спинного мозга.
Вопросы
1. Описать общеклинические признаки первичной реакции
ОЛБ в данном случае. Описать лабораторные признаки первичной реакции ОЛБ в данном случае. Выделить периоды течения ОЛБ.
4. Выделить лабораторные проявления костномозгового синдрома ОЛБ.
5. Выделить клинические и патологоанатомические проявления костномозгового синдрома ОЛБ.
6. Разработать схему лечения костномозгового синдрома у данного больного. Какие внекостномозговые синдромы в течении ОЛБ имеются у данного больного. Описать патогенез поражений кожи при воздействии ионизирующей радиации на примере данного больного. Описать клинику и патологоанатомические проявления оро-фарингеального синдрома у данного больного. Обосновать проведение трансплантации костного мозга данному больному, оценить ее эффективность. Оценить влияние трансплантации костного мозга на клиническое состояние больного, выделить признаки вторичной болезни. Выделить клинические и патологоанатомические проявления и описать патогенез поражений желудочно-кишечного тракта у данного больного. Разработать схему лечения поражений желудочно-кишечно- го тракта. Описать клинические проявления и морфологический субстрат поражения ЦНС, определить вид энцефалопатии. Описать патогенез, клинические и патологоанатомические признаки поражения дыхательной системы. Описать патогенез, клинические и патологоанатомические проявления поражения выделительной системы. Выделить клинические, лабораторные и патологоанатомические признаки поражения эндокринной системы. Поставить клинический и патологоанатомический диагноз больному. Описать признаки сепсиса и его течение (начало, мнимое благополучие, кульминация, исход, разработать схему лечения сепсиса. Определить патогенез изменений, приведших больного к смерти
Приложение 2. Примеры клинических наблюдений — хроническая лучевая болезнь
Клиническое наблюдение Больная М, 41 года, зубной врач. В течение 7,5 лет работала вне- благоприятных условиях рентгенолаборантом на плохо защищенном дентальном рентгеновском аппарате. По ретроспективным расчетным данным суммарная экспозиционная доза общего рентгеновского облучения в пределах 150 р. Ухудшение самочувствия возникло через 5 лет от начала работы. Беспокоили общая слабость, повышенная утомляемость, тупые головные боли, усиливающийся во второй половине дня, головокружения больная стала раздражительна, обидчива, плаксива, не могла переносить сильный звуки свет, засыпала плохо, появилась бессонница, возникли боли и чувство онемения в руках, колющие боли в области сердца. Через 2 года от появления жалоб была обследована в клинике впервые и затем еще дважды с интервалом в один год.
При первом поступлении выраженные астенические жалобы. Пульс лабильный в ортоклиностатике (70–95 ударов в минуту, артериальное давление умеренно снижено (100/70 мм рт.ст). значительное снижение общей — до 6ммоль/л, (N=40–60) и отсутствие свободной соляной кислоты (N=20–40) в желудочном содержимом. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, с расширенной зоной вызывания, особенно справа. Умеренное снижение (при дозированном определении) поверхностной и вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей.
Умеренная, нестойкая лейкопения — 3,5–3,9 Гл (N=4,0–9,0), более стойкая нейтропения 40% и ниже (N=48–78) с палочкоядерным сдвигом 9–13% (N=3–5). Тромбоцитов 250–280×10 л (N=180–320) .
Миелограмма: лейко-эритробластическое соотношение — 2,6:0,9
(N=3,5–4,0:1); индекс созревания нейтрофилов — 0,5 (N=0,6–0,8), эритробластов — 0,8 (Резистентность лейкоцитов несколько снижена. Проба Торна от- рицательная.
По рекомендации клиники контакт с источниками радиации прекращен, больная вернулась к работе зубного врача.
За последующие 2 года отмечает значительное постепенное улучшение общего самочувствия. Однако, сохраняются нерезкая общая слабость, утомляемость по утрам, тупые головные боли, чуткий тревожный сон.
При объективном исследовании на последний срок наблюдения картина крови без каких-либо отклонений от нормы, костный мозг не исследовался. Артериальное (систолическое и диастолическое)

давление держится на нормальном уровне наблюдается отчетливое восстановление кислотности желудочного содержимого.
Отмечается, хотя и менее заметная, благоприятная динамика в показателях неврологического статуса. При объективном исследовании зрачки круглые, различного диаметра, с удовлетворительной реакцией на свети конвергенцию. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Сосудисто-нервные точки черепа безболезненны. Объем движений неограничен. Мышечный тонус диффузно снижен. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тремор пальцев вытянутых рук.
Общий рефлекторный фон живой, зоны вызывания рефлексов не расширены, высота их при изменении положения тела существенно не меняется. Соотношение рефлексов со сгибателей и разгибателей правильное. Гипестензия предплечий и кистей (при дозированной алгезиометрии).
Дермографизм ярко-красный, разлитой, стойкий. Гипергидроз, усиливающийся при эмоциях. Инвертированный симптом Ашнера.
При реографическом исследовании (Г. И. Кирсанова) кровенаполнение в системе интра- и экстрацеребральных сосудов удовлетворительное. Тонус сосудов несколько снижен. Умеренно выраженные явления венозного застоя без нарастания при функциональных нагрузках проба Тренделенбурга). Тонус сосудов конечностей несколько повышен, наблюдаются признаки умеренного венозного полнокровия.
Диагноз состояния больной соотвествует вегетативно-сосудистой дистонии по гипотоническому типу, астено-невротическому синдрому.
Вне контакта с излучением трудоспособна.
После проведенной медикаментозной терапии (тонизирующие средства, инсулин с глюкозой, транквилизаторы, препараты брома, снотворные, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики и рациональной психотерапии самочувствие больной значительно улучшилось. Через 1½ месяца после выписки приступила к работе по специальности.
Вопросы
1. Соответствуют ли анамнестические данные диагнозу хроническая лучевая болезнь. Какой степени тяжести хронической лучевой болезни соответствуют изменения гематологических показателей. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют первичные гематологические показатели. Какова динамика изменений неврологического статуса. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние через 2 года после прекращения облучения

139 6. Можно ли связать данное заболевание с профессиональным облучением организма. Назовите методы специфического и неспецифического лечения хронической лучевой болезни?
Клиническое наблюдение Больная К, 40 лет, с 1951 поработала лаборантом-ради- ологом. До этого периода контакта с ионизирующим излучением не имела. Работа заключалась в просвечивании гамма-лучами Со металлических изделий с целью дефектоскопии. Просвечивание проводилось, как правило, открытой ампулой при недостаточном использовании средств защиты. По расчетным данным величина гамма-облучения задень могла достигать 0,65 Р. Доза за год при полной нагрузке достигала 180 Р общего относительно равномерного гамма-облучения.
Данных о патологии состояния здоровья больной до поступления на работу радиологом нет. Первые медицинские сведения относятся кг. (второй год от начала работы в контакте с радиацией).
При осмотрев июле 1953 г. жалоб не предъявляла. Анализ крови без отклонений от нормы Hb — 122 гл (N=115–145); лейкоциты —
6,6×10 л (N=4–9); эозинофилы — 1% (N=0,5–5,0); палочко-ядер- ные — 4% (N=1–6); сегменто-ядерные — 75% (N=47–72); лимфоциты моноциты — 3% (N=3–11); СОЭ 7 мм в ч (N=2–15). Через 1,5–2 года от начала работы гамма-дефектоскопистом появились слабость, раздражительность, головные боли, боли вобла- сти сердца неопределенного характера, плохой аппетит, похудание. При обследовании в клинике через 4,5 года от начала работы правильного телосложения, пониженного питания (вес 55 кг приросте около 160 см, кожные покровы несколько бледны, видимые слизистые розовые. Органы дыхания — без особенностей. Пульс —
70–76 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление лежа
110/70 мм рт.ст., сидя 100/60 мм.рт.ст. Границы сердечной тупости незначительно расширены влево, что подтверждено и рентгеноло- гически; тоны сердца приглушены, в положении стоя выслушивается непостоянный систолический шумна верхушке. На ЭКГ горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения миокарда умеренной степени (QRS
III
, CR
1,2 низкие, S-T опущен ниже изоэлектрической линии в нескольких отведениях, T
CR 1,3 низкие. Органы пищеварения при обычном исследовании без особенностей. При рентгеноскопии органических изменений в желудке и кишечнике

не обнаружено. Выявлено снижение желудочной секреции общая кислотность — 6 ммоль/л (N=40–60), свободная соляная кислота — отсутствует (N=20–40). В желудочном содержимом много слизи. При микроскопии осадка обнаружены в большом количестве дрожжевые грибки. Органы мочевыделительной системы — без особенностей (включая пробу по Зимницкому и пробу сводной нагрузкой).
При осмотре контактна, к своему состоянию относится критично. Адаптация к новой обстановке хорошая. Несколько рассеяна, быстро истощается. Днем сонлива. Ночной сон не приносит должного отдыха, утром встает разбитой, с тяжелой головой».
Зрачки равны, реакция на свети конвергенцию живая. Лицо несколько асимметрично за счет легкой сглаженности правой носогубной складки. Отмечается расширение глазных щелей, положительный симптом Гре- фе, обусловленный двусторонним параличом глазодвигательных мышц,
который является следствием гидроцефального расстройства врожденного или приобретенного характера хронические болезни женщин, гипоксии, опухоли ЦНС, нарушение обмена веществ. Второе наименование этого проявления — симптом заходящего солнца. Назван он так из-за характерного положения глазных яблок часть радужки скрыта под нижними веками, что создает впечатление, будто человек смотрит вниз. Сила мышц удовлетворительная, тонус мышц неизменен. Статика и координация не нарушены. Глубокая чувствительность не нарушена, имеется легкая гипестезия кожи дистальных отделов конечностей. Нервные стволы и мышцы ног несколько болезненны при пальпации. Сухожильные рефлексы живые, равные. Брюшные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Кисти и стопы холодны на ощупь, влажные. Дермографизм розовый, разлитой. Орто-клиностатический рефлекс 66–84–68 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера 66–60 ударов в минуту.
Менструальный цикл правильный.
В периферической крови нестойкая лейкопения 3,8×10 л (N=4–9), непостоянный палочкоядерный сдвиг при обычном количестве нейтрофилов в формуле (сегменто-ядерные — 50–65% (N=47–72), умеренная, нестойкая тромбоцитопения — 140–230×10 л (N=180–320). Время кровотечения по Дюку — 2,5–3 минуты (N=2–4 минуты. Показатели красной крови — нормальные. Умеренное снижение аль- буминово-глобулинового коэффициента до 1,2 (N=1,5–2,3), холестерина ммоль/л (Вовремя пребывания в стационаре проводилось общеукрепляющее лечение — внутривенные инъекции глюкозы с витаминами В
1
и С, хвойные ванны — и симптоматическое (Валериана, Валидол. Самочувствие больной несколько улучшилось, она была выписана в удовлетворительном состоянии, признана трудоспособной на работе вне контакта с ионизирующей радиацией
При поступлении через год прекращения контакта с излучением отмечает некоторое улучшение состояния уменьшились общая слабость, утомляемость, но остаются головные боли, отсутствие аппетита.
По-прежнему нарушен сон, снижена память. Поданным клинического и электрокардиографического исследования подтверждается ранее выставленный диагноз умеренно выраженной миокардиодистрофии. Кислотность желудочного сока остается на низких цифрах. Отмечалась неустойчивость показателей крови с тенденцией к снижению количества клеток как белой, таки (несколько меньше) красной крови, альбумино- во-глобулиновый коэффициент снизился до 1,02 (Проводилась общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Самочувствие больной несколько улучшилось.
В третий раз больная была госпитализирована спустя 6 лет после прекращения контакта с ионизирующей радиацией. За этот период самочувствие ее также существенно не изменилось. При поступлении жаловалась на упорные головные боли, головокружения, боли в области сердца, чаще колющего, иногда сжимающего характера, повышенную утомляемость, раздражительность, слабость.
При объективном обследовании существенных динамических сдвигов не выявлялось. Сохранялась лабильность сосудистых показателей с некоторой наклонностью к умеренной гипертензии. На ЭКГ по-прежнему отмечались признаки изменения миокарда дистрофического характера, что было подтверждено также при баллистокардиографии и при пробе с нагрузкой.
Изменения в нервной системе носили функциональный характер, типичный для умеренно выраженного астенического синдрома.
Отмечается неустойчивость показателей периферической крови (особенно белой) с тенденцией к снижению числа лейкоцитов до
3,7–4,1 Гл (N=4–9). Палочко-ядерные — 3–8% (N=1–6), сегменто-я- дерные 49–65% (N=47–72).
Пунктат костного мозга беден клетками — 45 (N=50–250), лей- коэритробластическое соотношение 2,6:1 (N=3,5–4,0:1), те. несколько изменено за счет преимущественного снижения содержания клеток белого ряда. В белом ряду уменьшено количество зрелых форм и увеличено количество ретикулярных, моноцитов и плазмоцитов. Индекс созревания нейтрофилов 0,9 (N=0,6–0,8); индекс созревания эритробластов 0,8 (Как ив предыдущие годы, больной проводилось общеукрепляющее лечение. При выписке было отмечено улучшение самочувствия.
Клинический диагноз в данном наблюдении был сформулирован с учетом периода стабилизации с явлениями умеренно выраженного астенического синдрома, миокардиодистрофии, нерезкой лейкопении и нейтропении.

Вопросы. Соответствуют ли анамнестические данные диагнозу хроническая лучевая болезнь. Какой степени тяжести хронической лучевой болезни соответствуют изменения гематологических показателей. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют первичные гематологические показатели. Какова динамика изменений неврологического статуса. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние при первичном обращении в стационар. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние через 1 год после прекращения облучения. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние через 6 лет после прекращения облучения. Можно ли связать данное заболевание с профессиональным облучением организма. Назовите методы специфического и неспецифического лечения хронической лучевой болезни. Поражение каких органов и систем будет иметь необратимый или обратимый характер
Приложение 3. Примеры клинических наблюдений — местные лучевые поражения
Клиническое наблюдение № Больной А, 52 лет, установлен диагноз Са молочной железы Т. после хирургического лечения назначен курс лучевой терапии суммарная доза 44 Гр, разовая доза — 2 Гр.
По достижении дозы 32 Гр на коже со стороны спины при использовании поля облучения над- и подключичной области справа размером х см появились гиперпигментация и сухой эпидермит. Проведено лечение с положительным эффектом гелем «Тизоль». При осмотре через 8 месяцев после лучевой терапии рентгенологически выявили постлучевой фиброз в области верхней доли правого легкого II степени и склероз костной ткани третьего ребра.
Вопросы
1. Учитывая высокую дозу облучения, может ли у больной развиться ОЛБ?
2. Если развитие ОЛБ возможно, то какая степень тяжести и чем это обусловлено?
Клиническое наблюдение № Больной Шлет, контролер-наладчик. Грубо нарушил правила работы с радиоактивными источниками в течение 60–70 минут проводил ручные манипуляции с ампулой, содержащей источник Со. Вручную поместил в ампулу выпавшие из нее в процессе работы три гранулы Со. Общая доза неравномерного гамма-облучения ориентировочно составила у поверхности тела на уровне груди около 150 р, на область рук — не менее 10000 р.
Первичная местная реакция появилась через 30 минут и заключалась в наличии зуда, жжения и чувства онемения вобла- сти ладоней обеих рук. Через 60–70 минут появилась гиперемия на левой, а через 110–130 минут — на правой кисти. К 10–12-му часу гиперемия приобрела синюшный оттенок, появились отек, боли, чувство напряжения в пораженных участках. Латентный период отсутствовал. Явления отека неуклонно прогрессировали. Им сопутствовали мучительные боли, лишавшие больного сна. Пузыри сформировались на й день, они были напряжены и заполнены желтоватой вязкой жидкостью. Проявлений общей лучевой реакции на всем протяжении наблюдения отмечено

не было. Картина костного мозга грудины в течение первых 2 месяцев практически не изменялась. В периферической крови был отмечен умеренный лейкоцитоз (9–16×10 ли ускорение СОЭ до
30 мм в час. При отторжении покрышек пузырей на коже рук обнаружились эрозированные поверхности, развился глубокий некроз с участками изъязвления. Язвы имели грязное серова- то-черное дно, умеренно кровоточили при перевязках, были резко болезненны. К концу го месяца начали формироваться контрак- туры пальцев руки кисти. Отсутствие заживления некротиче- ских участков, тяжелый болевой синдром, нарастающая атрофия мышц предплечий, общее похудание и изменения личности больного явились поводом для предпринятой на й день ампутации левой руки на уровне средней трети предплечья. Общее состояние больного после операции заметно улучшилось.
В связи с отказом больного лишь в конце го месяца болезни была произведена некрэктомия с экзартикуляцией пястно-фа- ланговых суставов II-IV и сохранением I и V пальцев.
После операции болевой синдром полностью не исчез, но уменьшился по интенсивности.
Клинический диагноз наконечный срок наблюдения последствия крайне тяжелого острого профессионального поражения рук гамма-излучением, завершившегося ампутацией на уровне средней трети левого предплечья и пястных суставов правой кисти с сохранением I и V пальцев выраженные язвенно-дис- трофические изменения двух этих пальцев, контрактура кисти изъязвление ампутационного рубца справа тяжелый болевой синдром. Психопатическое развитие личности.
Вопросы
1. Какой степени тяжести лучевого ожога соответствуют выявленные изменения.
2. К какому виду (ранних или поздних) лучевых поражений кожи относятся данные ожоги. Чем объясняется отсутствие общей реакции на облучение. Возможна ли связь данного заболевания с воздействием облучения для получения социальных материальных компенсаций. Чем объясняется длительно некупируемый болевой синдром в данном случае. Чем обусловлена психопатизация личности пострадавшего.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Глава 2: Биологические эффекты ионизирующего излучения
Эталоны ответов 1 – В, 2 – Е, 3 – А, 4 – В, 5 – А, 6 – В, 7 – Е, 8 – А,
9 – А, 10 – В.
Глава 3: Острая лучевая болезнь
Эталоны ответов 1 – В, 2 – А, 3 – Е, 4 – С, 5 – А, 6 – А, 7 – А, 8 – А,
9 – В, 10 – С.
Глава 3: Хроническая лучевая болезнь
Эталоны ответов 1 – Е, 2 – С, 3 – АС В, 6 – ЕВА А. Глава 3: Местные лучевые поражения
Эталоны ответов 1 – СВАЕ А, 6 – А, 7 – А, 8 – D,
9 – D, 10 – А.
Ситуационные задачи
Эталоны ответов. Доза облучения 1-2 Гр, степень тяжести – легкая. Доза облучения 2-4 Гр, степень тяжести – средняя. Доза облучения 4-6 Гр, степень тяжести – тяжелая. Доза облучения более 6 Гр, степень тяжести – крайне тяжелая. Доза облучения 1-2 Гр, степень тяжести – легкая. Доза облучения 2-4 Гр, степень тяжести – средняя. Доза облучения 4-6 Гр, степень тяжести – тяжелая. Доза облучения более 6 Гр, степень тяжести – крайне тяжелая. Доза облучения 1-2 Гр, степень тяжести – легкая. Хроническая лучевая болезнь II степени, обусловленная внешним общим облучением
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК. Бебешко В.Г. Биологические маркеры ионизирующих излучений В.Г. Бебешко, ДА. Базыка, КН. Логановский // Україн- ський медичний часопис. – 2004. - № 1 (39). – С. 85-104.
2. Белый ДА. Лечение острой лучевой болезни / ДА. Белый // Терапия. – 2009. – № 4 (36). – С. 46-49.
3. Бурак И.И. Радиационная медицина пособие. В 2 ч. Ч. 1 / О.А.
Черкасова, СВ. Григорьева, НИ. Миклис. – Витебск ВГМУ. –
2018. – 206 с. Бушманов А.Ю. Местные лучевые поражения кожи человека возможности биологической индикации дозы (аналитический обзор) / А.Ю. Бушманов, НМ. Надеждина, В.Ю. Нугис, И.А.
Галстян // Медицинская радиология и радиационная безопасность Т. 50, № 1. – С. 37-47.
5. Возианов А.Ф. Уропатологические аспекты хронического действия малых доз радиации после аварии на ЧАЭС / А.Ф. Возиа- нов, А.М. Романенко // Монография. – Тернополь Укрмедкни- гас. Гуськова А.К. 30 лет аварии НА чернобыльской АЭС опыт ликвидации медицинских последствий / В.И. Краснюк, И.А. Гал- стян, НМ. Надежина // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2016. – Т. 61, № 3. – С. 30-35 7. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС / А.К. Гуськова, А.Е. Баранов, А.В. Барабанова и др // Тер. Архив. – 1989. – № 1. – С. 95-105.
8. Жаворонкова Л.А. Нарушения высших психических функций и когнитивных слуховых вызванных потенциалов у ликвидаторов Чернобыльской аварии / Л.А. Жаворонкова, А.П. Бе- лостоцкий, Н.Б. Холодова и др // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 5. - С. 62-69.

147 9. Кащеев В.В. Медицинское диагностическое облучение проблема радиационной безопасности. Обзор / В.В. Кащеев, Е.А.
Пряхин // Радиация и риск. – 2018. – Т. 27, № 4. – С. 49-64.
10. Краснюк В.И. Общие принципы антидототерапии при инкорпорации радионуклидов / В.И. Краснюк, А.А. Устюгова // Медицина труда и промышленная экология. – 2017. - № 4. – С. 51-56.
11. Лихтарев И.А. Радиологическая обстановка и дозы облучения населения Украины после аварии на ЧАЭС / И.А. Лихтарев,
Л.Н. Ковчан // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции. – К «МЕДЭКОП» МНИЦ БИО-Э-
КОС, 1999. – С. 5-65.
12. Международное Агентство по Атомной Энергии. Радиационная Защита и Безопасность Источников Излучения Международные Основные Нормы Безопасности. Общие требования безопасности. Серия норм МАГАТЭ по безопасности, № GSR
Part 3. – Вена МАГАТЭ, 2015. – 518 с. Онищенко Г.Г. Анализ радиационно-гигиенических и медицинских последствий Чернобыльской аварии / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. – 2013. - № 4. – С. 12-19.
14. Онищенко Г.Г. Современные принципы обеспечения радиационной безопасности при использовании источников ионизирующего излучения в медицине. Часть 1. Тенденции развития, структура лучевой диагностики и дозы медицинского облучения / Г.Г. Онищенко, А.Ю. Попова, ИК. Романович, А.В. Водоватов, НС. Башкетова, О.А. Историк, Л.А. Чипига,
И.Г. Шацкий, Л.В. Репин, А.М. Библин // Радиационная гигиена Т, №1. – С. 6-24: https://doi.org/10.21514/199842 6X-2019-12-1-6-24 15. Онищенко, Г.Г. Основные направления обеспечения радиационной безопасности населения Российской Федерации на современном этапе / Г.Г. Онищенко, ИК. Романович // Радиационная гигиена. – 2014. – Т. 7, №4. – С. 5-22.
16. Орадовская ИВ. Эпидемиологический анализ мониторинга иммунного статуса у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС для раннего выявления групп риска и диагностики онкологических заболеваний / ИВ. Орадовская,
Л.Г. Пащенкова., В.В. Феоктистов и др // Радиационная биология. Радиоэкология. - 2011. - Т. 51, № 1. - С. 101-116.

148 17. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99/2010. СП 2.6.1.2612-10. (вред. изменений, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16.09.2013 № 43).
18. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99/2010. СП 2.6.1.2612-10.
19. Острые эффекты облучения при аварии на ЧАЭС: непосредственные исходы заболевания и результаты лечения книга / Гуськова
А.К. и др. – под ред. А.Е. Романенко. - Київ, 1988. - С. 143-155.
20. Радиационная медицина учеб. пособие / В.Н. Бортновский и др под ред. В.Н. Бортновского. – Гомель ГомГМУ, 2016. – 213 с.
21. Санитарные правила Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ 99/2010)» — СП
2.6.1.2612–10 (в редакции Изменений № 1, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16.09.2013 № 43).
22. Тимченко О.И. Врожденные пороки развития на территориях, загрязненных радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС /
О.И. Тимченко, О.В. Линчак, О.В. Процюк и др // Радиационная биология. Радиоэкология. - 2014. - Т. 54, № 5. - С. 507521.
23. Bernier M.O. et. al. Cohort Profile: the EPI-CT study: A European pooled epidemiological study to quantify the risk of radiation-in- duced cancer from pediatric CT. International Journal of Epidemi- ology, 2018, pp. 1–10: doi: 10.1093/ije/ dyy231 24. Comparison Long-term Outcome of Definitive Radiotherapy plus
Different Chemotherapy Schedules in Patients with Advanced Na- sopharyngeal Carcinoma / Y.C. Liu, W.Y. Wang, C.W. Twu, R.S. Jiang,
K.L. Liang, P.J. Lin, J.W. Lin, J.C. Lin //
Sci Rep. – 2018. – № 8 (1). – P.
1598-1615.
25. Frush D.P. Radiation, Risks, and … a Rational Approach in Diagnos- tic Imaging: What the Radiology Team Should Know. Journal of ra- diology nursing, 2017, V. 36, pp.10-14.
26. Gluzman D.F. Overview on association of different types of leu-ke- mias with radiation exposure / D.F. Gluzman, L.M. Sklyarenko, M.P.
Zavelevich [et al.] // Exp. Oncol. - 2015. - Vol. 37, № 2. - Р. 89-93.
27. Graft-Versus-Host Disease Amelioration by Human Bone Marrow
Mesenchymal Stromal/Stem Cell-Derived Extracellular Vesicles Is
Associated with Peripheral Preservation of Naive T Cell Popula-

149
tions /
S. Fujii, Y. Miura, A. Fujishiro [et al.] //
Stem Cells. –
2018. –
№ 36 (3). – Р. 434-445.
28. IAEA. Classification of Radioactive Waste: Safety Guide. STI/
PUB/1419. — Vienna: International Atomic Energy Agency, 2009.
29. International Atomic Energy Agency. Radiation Protection and
Safety in Medical Uses of Ionizing Radiation. Specific Safety Guide
№SSG-46. – Vienna: IAEA, 2018, 340 p.
30. Kastraie N. et. al. Optimizing Communication With Parents on Ben- efits and Radiation Risks in Pediatric Imaging. J Am Coll Radiol.,
2018, V. 15, pp. 809-817.
31. Leventhal J. Radiation Dermatitis: Recognition, Prevention, and
Management / J. Leventhal, M.R. Young // Oncology (Williston
Park). –
2017. – № 31 (12). Р. 885-894.
32. Mesenchymal stem and progenitor cells of rats’ bone marrow un- der chronic action of ionizing radiation / I.Z. Russu, N.K. Rodiono- va, D.I. Bilko, N.M. Bilko //
Probl Radiac Med Radiobiol. – 2017. – № 22. – Р. 224-230.
33. Meulepas J.M., Ronckers C.M., Smets A.M.J.B. et. al. Radiation Expo- sure From Pediatric CT Scans and Subsequent Cancer Risk in the
Netherlands. J Natl Cancer Inst., 2019, V.111, №3.
34. Milliat F.
The roles of mast cells in radiation-induced damage are still an enigma /
F. Milliat, A. François // Med Sci. – 2018. – № 34 (2). Р. 145-154.
35. Prevention and treatment of radiation-induced acute dermatitis in head and neck cancer patients: a systematic review /
N.A. Iacovel- li, M. Galaverni, A. Cavallo [et al.] //
Future Oncol. –
2018. – № 14
(3). – Р. 291-305.
36. Radiation-Induced Long Noncoding RNAs in a Mouse Model after
Whole-Body Irradiation /
M.J. Aryankalayil, S. Chopra, J. Levin [et al.] //
Radiat Res. – 2018. – № 189 (3). – P. 251-263.
37. Risk of developing chronic myeloid neoplasms in well-differenti- ated thyroid cancer patients treated with radioactive iodine / R.J.
Molenaar, C. Pleyer, T. Radivoyevitch
[et al.] //
Leukemia. –
2018. –
№ 32 (4). – Р. 952-959.
38. Rusin A.
Chronic fatigue and immune deficiency syndrome (CFIDS), cellular metabolism, and ionizing radiation: a review of contem- porary scientific literature and suggested directions for future re- search /
A. Rusin, C. Seymour, C. Mothersill // Int J Radiat Biol. –
2018. – № 94 (3). – Р. 212-22

РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА
Александр Филипович Денисенко
Анзор Георгиевич Джоджуа
Татьяна Петровна Ермаченко и др.
Учебное пособие
ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО
283003, г. Донецк, пр. Ильича, Подписано в печать Формат Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Усл. печ. л. Уч.-изд. л.
Заказ № Тираж 300 экз.
Отпечатано в типографии

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Источник: https://files.student-it.ru/previewfile/173138

Смотрите также:



17. Введение 18. Линейные программы 19. Ветвления 20. Программирование циклических алгоритмов
Сборные железобетонные ребристые плиты перекрытия
_-___-~1
_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
_Штерн Вильям, Дифференциальная психология и ее методические основы
- Описание типа СЭТ7009
- Программа ГПИ