Задача № 1.

Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен флемоксин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +2,0+2,0+3,0 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.П - 0,89, Лейк -10,0х10⁹/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-40%, м-13%; атипичные мононуклеары-25%, СОЭ -25 мм/час.

Серологические маркеры: anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

аnti-VCA IgG (+) пол., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Характеристика возбудителя.

4. Патогенез развития заболевания.

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

6. Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

7. Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?

8. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

9. Назначьте лечение.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 1:

1.Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.

2.На основании каких симптомов поставлен диагноз

Диагноз выставлен на основании следующих клинических данных:

-Длительная лихорадка;

-лимфопролиферативный синдром (увеличение периферических лимфоузлов, особенно шейной группы, с некоторой отѐчностью тканей вокруг них);

- поражение носоглоточной миндалины (затруднение носового дыхания, гнусавость голоса): синдром ангины; гепатоспленомегалия,

- количественные и качественные изменения в крови (лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары);

-отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

3.Характеристика возбудителя

Вирус Эпштейна-Барр – это вирус, который относится к семейству герпес вирусов, 4-й тип герпетической инфекции, способен поражать лимфоциты и другие иммунные клетки, слизистую оболочку верхних дыхательных путей, нейроны центральной нервной системы и практически все внутренние органы. В литературе можно встретить аббревиатуру ВЭБ или VEB - инфекция. Доказано, что 80% всего населения земного шара являются носителями вируса.

4.Патогенез развития заболевания.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции. В том числе происходит накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах, а также развитие интоксикационного синдрома.

Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться, стимулируя пролиферацию (разрастание) B-лимфоцитов. В результате развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что ведёт к выраженному иммунодефициту. Следствием этого может стать наслоение бактериальной флоры (гнойный тонзиллит).

С течением времени активируются Т-лимфоциты (СД-8), обладающие супрессорной и цитотоксической активностью, появляются атипичные мононуклеары, что приводит к угнетению вируса и переходу заболевания в фазу неактивного носительства. ВЭБ обладает рядом свойств, позволяющих ему в определённой мере ускользать от иммунного ответа, что особенно ярко проявляется при хронической активной инфекции.

5.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

• Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов (Эпштей-Барр, цитомегаловирус) в сыворотке крови, смывах с носоглотки.

• Методом ИФА: специфические антитела к капсидному (VCA) и раннему (ЕА) антигену ЭБВ классов IgМ и IgG.

• Определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции ПауляБуннелля (агглютинация бараньих эритроцитов).

6.Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

В общем анализе крови – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с увеличением до 25% атипичных мононуклеаров, увеличение СОЭ; обнаружение IgM к ВЭБ подтверждает этиологию заболевания. Дополнительно - мазок из зева на BL, мазок из зева на флору, кровь на билирубин, трансаминазы; консультация ЛОР, гематолога.

7.Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?

Лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны.

В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом.

8.Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

• дифтерией ротоглотки,

• аденовирусной инфекцией,

• острым лейкозом,

• лимфогранулематозом,

• гепатитом,

• иерсиниозом

9.Назначьте лечение.

1.Специфическая этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза не разработана.

2. Диета химически, термически механически щадящая

3. Обильное дробное, теплое питье.

4. Симптоматическая и патогенетическая терапия: виферон-2 1 свеча х 2 раза,

жаропонижающие средства (парацетамол 10-15 мг/кг), д) називин 0,05 % в нос, обработка ротоглотки 0,5 % раствором диоксидина.

5. Антибактериальная терапия не показана, назначается в случае присоединения бактериальной инфекции. (цефазолин 100 мг/кг)

Наблюдение инфекциониста 6 мес., ЛОР; иммуномодулирующая терапия по показаниям

Задача №2

Девочка 5 лет, заболела остро, температура тела 38,4°С, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, сухой кашель, отмечается увеличение переднее, заднещейных и подчелюстных лимфоузлов с обеих сторон, припухлость в области шеи справа.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38°С, бледная, аппетит снижен, лимфоузлы пальпируются переднее, заднещейные, подчелюстные с обеих сторон до 1,5 см, подмышечные, паховые 0,5-0,7 см, эластичные, безболезненные. Отмечается припухлость шеи справа, увеличение и болезненность при пальпации околоушной слюнной железы справа. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В ротоглотке: умеренная разлитая гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. В легких дыхание жесткое, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на +2,0+2,5+3,0см край эластичный, безболезненный. Селезенка +1,0см. Стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений.

УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО-структура однородна; селезенка незначительно увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела.

Общий анализ крови: НЪ -116 г/л. Эр -3,9х10¹²/л, Лейк - 10,0x10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 30%, э - 2%, л - 48%, м -13%; атипичные мононуклеары -4%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АлАт - 80 Ед/л, АсАт - 67 Ед/л, протромбин -85%, тимоловая проба - 8 ед.

Серологические маркеры:

аnti-CMV IgG (+) пол, низкоавидные, anti-CMV IgM (+) пол;

anti -Тох. gondi IgG (+) пол., высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.

аnti-VCA IgG (-) отр., anti-VCA IgМ (-) отр.

ПЦР: ДНК цитомегаловируса (+) в крови, в соскобе с задней стеки глотки (+).

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Дайте характеристику возбудителя.

3. Объясните патогенез данного заболевания.

4. Оцените результаты лабораторных исследования, проведенных больному.

5. Оцените результаты УЗИ-исследования.

6. Перечислите имеющиеся у ребенка и возможные клинические проявления болезни.

7. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

8. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза?

9. Назначьте лечение.

10. Составьте план диспансерного наблюдения и динамического контроля лабораторных показателей.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 2:

1. Поставьте клинический диагноз. ЦМВ, мононуклеозоподобный вариант, среднетяжелая форма, острое течение.

Клинические формы приобретенной ЦМВИ: респираторный, мононуклеозоподобный, латентный, генерализованный

2.Дайте характеристику возбудителя.

ЦМВ относится к группе вирусов герпеса (герпесвирус типа 5): имеет однотипное с ними строение и ряд общих свойств (термолабильность, способность к длительной персистенции, онкогенность, устойчивость к колебаниям рН среды). Выделено 3 штамма ЦМВ: Давис, АД 169 и Керр. Геном представлен двуспиральной ДНК. Цитомегаловирус - внутриклеточный паразит. Цитомегаловирус обладает выраженным тропизмом к любым эпителиальным клеткам, но особенно к эпителию желез - почти в 100% наблюдается поражение слюнных желез.

3.Объясните патогенез данного заболевания

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Вирус эпителиотропен, особенно к эпителию железистых органов. В ответ на внутриклеточное паразитирование возникает выраженный инфильтративнопролиферативный процесс с нарушением функций пораженного органа. Инфицированные клетки имеют вид гигантских клеток. Ядро располагается эксцентрично, в центре обнаруживаются ацидофильные включения, окруженные светлой зоной. При локализованных формах изменения развиваются в основном в слюнных железах (околоушных, реже подчелюстных и подъязычных). При генерализованных формах (часто на фоне ИДС) вирус диссеминирует и размножается в легких (в альвеолоцитах), бронхах, бронхиолах, почках (извитых канальцах и капсулах клубочков), печени (в желчных протоках), кишечнике (кишечных железах и ворсинках). В генезе формирования хронических форм имеет значение способность персистировать и размножаться в лейкоцитах, подавлять функцию иммунокомпетентных клеток.

4.Оцените результаты лабораторных исследования, проведенных больному.

Отрицательная реакция Гоффа-Бауэра, положительная ПЦР к ДНК ЦМВ в крови и положительные антитела к ЦМВ класса IgM и IgG.

Имеет место латентный токсоплазмоз или следовые антитела после перенесенного токсоплазмоза.

Лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары (вироциты), ускоренное СОЭ.

7.Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

• Инфекционный мононуклеоз,

• аденовирусная инфекция.

8.Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза?

ЛОР,инфекционист.

9.Назначьте лечение

• Высококалорийное питание,

• Витаминные препараты.

• Виферон 3 по 1 свече x 2 раза № 10,

• Противовирусныет препараты: Фамвир по ½ т x 2 раза № 5, ганцикловир 7,5 мг на кг массы 2 раза в/в.

• Индукторы интерфероны (ридостин, амиксин, циклоферон, неовир)

• Стимуляторы Т-клеточного звена иммунитета – тактивин, полиоксидоний, иммунофан

• Коррекция микробиоценоза (пробиотики, пребиотики).

10.Составьте план диспансерного наблюдения и динамического контроля лабораторных показателей.

Ребенок наблюдается участковым врачом-педиатром и врачом-инфекционистом, по показаниям к консультациям привлекаются специалисты:

ЛОР-врач, врач-иммунолог, врач-гематолог, врач-онколог. Клинико-лабораторное наблюдение проводится 1 раз в 3 месяца и включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, АЛТ, двукратный тест на ВИЧ-инфекцию). Допуск ребенка в школу – по клиническому выздоровлению. Медицинский отвод от вакцинации - 3 месяца. Медицинский отвод от занятий физической культурой - 3 месяца.

Задача № 3.

Мальчик 3 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием. На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако, на 3-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39°С, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные высыпания и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей - обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные, с прозрачным, местами с желтоватым, содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС - 160 уд/мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было.

Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/л. Эр - 3,0x10¹²/л, Лейк -18,0x10⁹/л; п/я - 15%, с/я - 54%, э - 3%, л - 20%, м - 8%, СОЭ - 43 мм/час.

Серологические маркеры: анти-ЦМВ IgG 1:200, высокоавидные, IgM -отриц., анти-ВПГ1,2 IgG - отриц., IgM - положит. (1:400).

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз

2. Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?

3. Объясните патогенез данного заболевания.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Объясните причину изменений в клиническом анализе крови.

6. Как мог заразиться ребенок?

7. Назначьте этиотропное лечение: а) общее, б) местное.

8. Профилактика рецидивов в дальнейшем.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 3:

1.Поставьте клинический диагноз

Герпетическая инфекция. Герпетиформная экзема Капоши.

2.Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?

Определение вирусного генома (ПЦР, ДНК-гибридизация). Определение вирусных белков (иммунофлюоресценция). Вирусологические методы (культивирование вируса на куриных эмбрионах, культурах эмбриональной ткани). Объект исследования: содержимое пузырьков, носоглоточный смыв спинномозговая жидкость. Серологические методы – IgM к вирусу герпеса методом ИФА. Иммунограмма, посев на флору.

3.Объясните патогенез данного заболевания.

Входными воротами инфекции являются травмированные кожные покровы. Возбудитель обладает дерматотропностью и размножается у входных ворот инфекции. Затем проникает в регионарные лимфоузлы и в кровь. Возникает первичная виремия. Размножается во внутренних органах, печени, легких, селезенке. При накоплении иммунологических факторов защиты в виде сенсибилизированных лимфоцитов возникает цитолиз инфицированных клеток, наступает вторая волна виремии. Вирус фиксируется в клетках кожи, слизистых, вызывая клиническую картину заболевания. Вирус обладает способностью распространяться по неврогенно и инфицировать паравертебральные ганглии, вызывая латентную инфекцию. В результате действия пусковых факторов (стрессы, физическая нагрузка, переохлаждение, УФО) образуются простагландины, способствующие репликации вирусных частиц. Большое значение в патогенезе имеет иммунодепрессия (фоновая или индуцированная).