ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
Это механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.
Хирург при выполнении операции должен руководствоваться тремя принципами, определяющими его действия:
Анатомическая доступность
Техническая возможность
Физиологическая дозволенность
Анатомическая доступность – возможность проведения разреза для обнажения патологического очага или пораженного органа без повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства
Техническая возможность – возможность выполнять операции через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность больного при выполнении операции.
Физиологическая дозволенность – обоснование хирургической операции с учетом непосредственных функциональных результатов и развития компенсаторных процессов в организме оперированного больного.
ОСНОВНЫЕ ЧАСТИ (МОМЕНТЫ) ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Оперативный доступ к объекту оперативного вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения).
2. Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага.
3. Выход из операции – воссоединение тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности.
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА
1. Малая травматичность.
2. Максимальная доступность объекта операции.
Должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от:
- степени развития у больного жировой клетчатки;
- глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы;
- характера и степени сложности операции.
3. Кратчайшее расстояние до объекта операции.
Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (зона проекции органа).
4. Соответствие направлению основных сосудов и нервов:
- проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков;
- расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне.
5. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление.
6. Удаленность от инфицированных очагов.
КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА (А.Ю. СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ)
1. Направление оси операционного действия
(ООД) - Линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства (аналоги “ось раны”, “направление движение ножа”, “направление подхода”). Направление ООД определяется по отношению к постоянным координатам, принятым в топографической анатомии – фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям.
2. Угол наклонения оси операционного действия.
Угол, образованный ООД и поверхностью тела больного в преде- лах операционной раны (плоскости раневой апертуры). Им определяется угол зрения, под которым хирург, рассматривает объект операции.
Должен приближаться к:
90°- наилучшие условия для операции (хирург смотрит на объект прямо);
< 25°-оперировать затруднительно (лучше сделать новый доступ).
3. Угол операционного действия
Образован стенками конуса операционной раны.
Определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов.
Чем больше угол, тем легче оперировать:
> 90° - операция выполняется легко;
< 15° - выполнение операции практически
невозможно;
89°-26° - операция не вызывает особых затруднений.
4. Глубина раны.
Расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны - отрезок ООД от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства.
- Определяет легкость действий пальцев хирурга и инструментов.
- Не должна превышать 150-200 мм.
5. Зона доступности.
Это фактически площадь дна операционной раны. В абсолютных величинах – малоинформативная величина. Имеет значение соотношение величин верхней апертуры и дна раны. Если оно 1:1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОПЕРАТИВНОМУ ПРИЕМУ
1. Радикальность – максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только с пораженным очагом, но при злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими узлами.
2. Минимальная травматичность:
- аккуратное щадящее обращение с тканями;
- тщательная анестезия рефлексогенных зон;
- избегать излишнего растяжения краев раны и смещения
органов и т.д.
тщательная последовательная остановка кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций;
в ряде случаев предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона (операции на голове, лице).
4. Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспечении наилучшего устранения причины заболевания.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция суставов
- диагностическая
- лечебная
Артротомия (рассечение сустава)
- дренирующая
- оперативный доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)
гемирезекция полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная
Артродез – создание неподвижности сустава
- внутрисуставной
- внесуставной
- комбинированный
Артрориз – ограничение подвижности сустава
Артропластика – восстановление подвижности сустава
Эндопротезирование – создание искусственного сустава
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ
ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости.
Применяется для:
- исправления положения конечности
- удлинения или укорочения конечности
- удлинения части кости или получения трансплантата
Типичные виды остеотомии
- поперечная - угловидная
- косая - овальная
ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости
3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости
- окончательная
- временная
- краевая
- сегментарная
4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение костей
- Накостный (экстрамедулярный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte).
- Внутрикостный (интрамедуллярный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Компрессионно-дистракционный
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Классические оперативные доступы
Внеплевральные
Чресплевральные
По направлению разрезов:
- продольные
- поперечные
- комбинированные
В зависимости от поверхности грудной стенки:
- переднебоковые
- боковые
- заднебоковые
В зависимости от рассечения различных тканей:
- доступы через межреберье (односторонние и двухсторонние);
- доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия);
- комбинированные доступы - рассечение межреберья, стернотомия и костотомия (пересечение ребра или с резекцией одного или нескольких ребер).
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Современные малоинвазивные оперативные доступы
• Торакоскопия - диагностическая видеоторакоскопия
• Эндовидеохирургические внутригрудные операции - краевая резекция легкого, сегмент - и лобэктомия при некоторых формах опухолей, операции при пневмо - и гемотораксе, плевролизе и др.
• Комбинированный оперативный метод - видеоподдержка - сочетание «традиционной» (открытой) торакотомии с видеоэндохирургической аппаратурой
Преимущества видеоэндохирургического метода
- уменьшение травматичности операций (оперативного доступа);
- возможность полноценной ревизии органов грудной полости;
- уменьшение риска гнойных осложнений;
- значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ
Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода
- с наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)
3. Эзофагопластика - создание нового пищевода
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА
. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;
б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика
ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:
• Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
• Внутригрудная
- через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение
• Внутриплевральная
По виду трансплантата:
- кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ
. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею
- лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)
2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)
ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
1. Лапаротомия
2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени
3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть
4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени
5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани)
6. Зашивание раны брюшной стенки
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Лапаротомия и далее:
- через lig. gastrocolicum
- через lig. hepatogastricum
- через mesocolon
- мобилизация duodenum по Кохеру для обнажения головки pancreas
- рассечение lig. gastrolienale и подтягивание кверху селезенки для обнажения хвоста pancreas
ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
При панкреатитах
- Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки - при острых панкреатитах
- Панкреатоеюностомия - при хронических панкреатитах,
При раке поджелудочной железы
- Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка)
- Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия - при раке головки pancreas
- Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах
ТРЕБОВАНИЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ДОСТУПАМ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА
1. Обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции
- разрез соответственно проекции органа
- разрез достаточной длины - широта доступа («длина разреза настолько большая, насколько необходимо, и настолько малая, насколько возможно»)
- минимальное повреждение мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки;
- сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков;
- аккуратное обращение с тканями;
- бережное отношение к рефлексогенным зонам.
3. Простота и быстрота разреза
4. Возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа)
5. Возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Малоинвазивные способы операций, выполняемые с помощью эндовидеохирургической аппаратуры.
Преимущества метода:
- уменьшение травматичности доступа и длительности операции;
- незначительная «хирургическая» кровопотеря;
- снижение частоты послеоперационных осложнений;
- сокращение сроков пребывания больных в стационаре;
- уменьшение отдаленных результатов лечения.
Инструменты и оборудование для хирургической лапароскопии
Операционная «стойка» (передвижной стеллаж)
1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша, электронный лапарофлатор, шприц).
2. Телескопы прямой и угловой.
3. Троакары длиной 5, 7, 10 мм.
4. Оборудование для гемостаза - электрохирургический аппарат для моно- и биполярной коагуляции.
5. Источник света и видеоаппаратура
6. Оборудование для ирригации и аспирации.
ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН СВОДА ЧЕРЕПА
Иссечение мягких тканей краев раны (экономное)
2. Удаление инородных тел, сгустков крови
3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки
5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)
6. Зашивание раны
ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (краниотомия) -
вскрытие полости черепа.
Способы трепанации черепа
- резекционный
- костно-пластический
Способы костно-пластической трепанации
(в зависимости от техники выкраивания лоскутов)
- однолоскутная (по Вагнер-Вольфу)
- лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема и кости с надкостницей
- двулоскутная (по Оливекрону)
- первый лоскут - кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем;
- второй лоскут - кость с надкостницей
Этапы костно-пластической трепанации черепа
(по Оливекрону)
1.разрез мягких тканей. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута
2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута
3. Рассечение твердой мозговой оболочки
4. Выполнение оперативного приема на мозге или сосудах
5. Ушивание твердой мозговой оболочки
6. Зашивание операционной раны
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ (ХО) РАНЫ (ПО СРОКАМ)
ПЕРВИЧНАЯ ХО
- Ранняя - первые 24 часа
- Отсроченная - 48 часов
- Поздняя - после 48 часов
ВТОРИЧНАЯ ХО
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО)
Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.
«Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г.)
Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.
ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
1. Рассечение тканей
2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков
3. Гемостаз
4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов
5. Создание контрапертуры и дренирование раны
6. Восстановительный этап: