- остеосинтез bone
- сосудистый шов vessel
- первичный шов сухожилия tendon
- первичный шов нерва nerve
ВИДЫ ШВОВ ДЛЯ УШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО
• Первичный шов или первичная кожная пластика
- сразу после завершения ПХО;
• Первичный отсроченный шов (кожная пластика)
- через 5-8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций
• Ранний вторичный шов (кожная пластика)
- через 8-15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов (накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением)
• Поздний вторичный шов (кожная пластика)
- 15-30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края (накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением)
Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ
Удаление периферической части конечности на протяжении кости.
Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели.
Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу:
в 47% - осложнений заболеваний кровеносных
сосудов конечностей;
в 43% - травмы конечности;
в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита,
тяжелых уродств.
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ
Абсолютные (первичные):
- Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;
- Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации;
- Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется:
• раздробление кости или костей;
• полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;
• разрушение более 2/3 объема мышц.
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ
Относительные (вторичные):
- Анаэробная инфекция (газовая гангрена);
- Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса;
- Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);
- Злокачественные опухоли тканей конечностей;
- Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.
ВИДЫ АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
В зависимости от сроков:
Первичные - в течение суток после травмы
Вторичные - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении;
Реампутации - повторные ампутации при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей:
Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности;
Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности;
Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи.
Круговые ампутации
В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей:
Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне;
Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости;
Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема:
- кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи;
Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема
- кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи;
- повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.
Лоскутные ампутации
Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные).
В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов);
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы;
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру);
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок);
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову).
ЭТАПЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ
1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)
Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.
Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации.
Ранее два основных направления:
- смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу;
- проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон.
Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С., Пирогов Н.И. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне.
В настоящее время в связи с успехами протезирования соблюдается общее правило при всех видах ампутации:
- максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.)
СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ
Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы.
Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку». Кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости
Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно и смещают дистально; кость перепиливают, отступая от видимого края надкостницы на 2-3 мм.
ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ - культя непригодная к протезированию
Причины порочности культи:
- расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро, 26%-голень);
- форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «Коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень);
- контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень);
- резкая болезненность культи;
- хронические воспалительные процессы в культе;
- остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%);
- избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень).
Полноценность «функциональность» культи зависит:
- правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения;
- квалифицированное проведение послеоперационного периода.
Восстановление функциональности культи возможно путем:
Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей);
Пластические методы (сберегательные):
• на мягких тканях - при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами - кожная пластика;
• на костях - удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем;
• на нервах - неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.
ЭТАПЫ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ
1. Первичная хирургическая обработка ран культи и трансплантата
2. Соединение костей - остеосинтез
3. Сшивание кровеносных сосудов (вен, артерий)
4. Сшивание нервов
5. Сшивание мышц
6. Послойное ушивание раны
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ВРЕМЕННЫЕ:
1. Пальцевое прижатие к кости выше места повреждения
применим лишь в течение короткого времени;
невозможна транспортировка пострадавших
2. Использование жгута
ограниченное время применения (не более 2 часов);
возможны серьезные осложнения:
гангрена дистальной части конечности;
паралич нервов в результате их сдавления;
турникетный шок
3. Наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд
4. Наложение тугой марлевой повязки
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ:
1. Механические
наложение лигатур - перевязка сосуда
2. Физические
- электро – и термокоагуляция
3. Биологические
гемостатические губки;
тампонада биологическими тканями и др.
4. Химические
- перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др.
5. Восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва
Коллатеральное кровообращение -
восстановление кровотока после закрытия просвета основного (магистрального) сосуда в периферическом отделе конечности за счет анастомозов боковых ветвей артерий выше и ниже места окклюзии.
Виды коллатералей:
Предсуществующие (анатомические):
- внутрисистемные (короткие) - соединяют сосуды бассейна одной крупной артерии;
- межсистемные (длинные) - соединяют бассейны разных сосудов.
По месту расположения - мышечные, фасциальные, кожные сосуды кости, надкостницы и др.
Анатомические особенности:
- диаметр ветвей;
- угол отхождения от основного ствола (лучшие условия при остром угле);
- количество боковых ветвей и тип ветвления;
- степень выраженности анастомозов и условия для развития вновь образующихся коллатералей.
Вновь образующиеся - преобразование мелких в нормальных условиях не функционирующих мышечных сосудистых ветвей (vasa vasorum, vasa nervorum).
Возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей.
1. Анастомозы существуют и достаточно широки - анатомическая и функциональная достаточность коллатералей;
2. Анастомозы слабо развиты или имеются только капиллярные анастомозы - анатомическая и функциональная недостаточность коллатералей;
3. Анастомозы существуют, но объем крови мал для полноценного кровоснабжения - функциональная недостаточность коллатералей.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ 1. ЧРЕЗКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ)
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1. Устранение венозного рефлюкса:
- вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга)
- горизонтального (операция по Коккету, Линтону)
2. Флэбэктомия:
- операция по Бэбкоку
- операция по Маделунгу
НЕСТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ
1. Эндохирургия – эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса (диссекция перфорантных вен).
2. Склерохирургия (склеротерапия или инъекционная терапия) - “бескровная флебэктомия”.
- Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация.
- Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ КОНЕЧНОСТИ
- частичное иссечение кожи;
- частичное клиновидное иссечение кожи и подкожной клетчатки;
- иссечение подкожной клетчатки и фасции с последующим закрыванием раны отпрепарированным кожным лоскутом (De Cretano, 1924);
- иссечение кожи, подкожной клетчатки и фасции (дермолипофасциэктомия) с последующим закрытием раны
свободным кожным аутолоскутом (Charles, 1912).
- формирование лимфо-лимфатических анастомозов (лимфовазо- и лимфонодулоанастомозы);
- формирование лимфо-венозных анастомозов:
• лимфонодуло-венозные анастомозы (ЛНВА);
• лимфовазо-венозные анастомозы (ЛВВА)
. ТРЕБОВАНИЯ К КИШЕЧНОМУ ШВУ
1. Герметичность анастомоза (серозная оболочка)
2. Механическая прочность шва (подслизистая оболочка)
3. Предупреждение сужения просвета органа в месте наложения шва
4. Обеспечение надежного гемостаза (подслизистая оболочка)..
ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА
Ручной шов
• Механический шов
РУЧНОЙ ШОВ
по технике проведения нити:
3 краевые швы
3 серо-серозные швы
Краевые швы - нить проходит через края оболочек кишки, обеспечивая их прочное сопоставление друг с другом и остановку кровотечения из сосудов подслизистой оболочки (гемостаз)
- сквозной шов
- серозно-мышечно-подслизистый - шов Пирогова Н.И.
- шов Кирпатовского И.Д. (подслизистый)
Серо-серозные швы (Lambert) - нить проходит через серозную оболочку (с захватом мышечной, а иногда подслизистой оболочек) - вкол и выкол иглы у каждого из сшиваемых краев производится на серозной оболочке, отступя от края.
Обеспечивают герметичность органа за счет максимально широкого соприкосновения серозных поверхностей сшиваемых его участков.
ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА
РУЧНОЙ ШОВ
по числу рядов накладываемых швов
3Однорядный
3 Многорядный
3 Двухрядный
Шов Альберта - наиболее распространенный:
- первый ряд - сквозной краевой шов;
- второй ряд - серо-серозный
Варианты: шов Черни, шов Вельфера
3 Трехрядный
- первый ряд - сквозной краевой шов;
- второй и третий ряд - серо-серозный шов
Варианты:
первый ряд - краевой шов слизистой оболочки;
второй ряд - краевой серозно-мышечно-подслизистый шов;
третий ряд - серо-серозный шов
МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ
• Односкрепочные аппараты - щипцы-зажимы, позволяющие соединять сопоставленные края кишки последовательным прошиванием отдельными скрепками;
• Аппараты для одновременного наложения одного ряда (краевого) или двух рядов (краевого и серо-серозного) швов;
• НЖКА - аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза;
• УКЖ - аппарат для ушивания культи желудка;
• СК-60, СЖК-60 -аппарат для наложения межкишечных и желудочно-кишечных анастомозов;
• Сшивающие инструменты в лапароскопической хирургии (аппликаторы, клиперы, степлеры и др.)
Преимущества механического шва
- асептичность;
- минимальная травматизация;
- хорошая адаптация и тесное соприкосновение сшиваемых органов;
- не суживает просвета сшиваемых органов;
- упрощение операции
ВИДЫ СОСУДИСТОГО ШВА I Ручной шов сосуда
Механический шов сосуда
II Циркулярный – при полном разрыве сосуда или нарушении окружности более, чем на 2/3 ее длины.
Боковой – при ране сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности.