В раннем послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия (сроком на 5 -10 дней) и симптоматическая терапия. Инфузионную терапию не проводили.
Клиническая характеристика второй группы больных.
Вторая группа была представлена 46 (47,9%) пациентами с последствиями ожоговой травмы.
Детям этой группы, кроме общепринятых методов предоперационного обследования, проводились также специальные методы обследования:
• Морфологическое исследование сосудов рубцовой ткани (гистология биоптатов).
• Изучение капиллярного кровотока в рубцовой ткани аппаратом ЛАКК - 01 (Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока).
• Определение эндотелиальной дисфункции по доплерометрической методике.
Было исследовано 25 образцов рубцовой ткани с прилежащей подкожно - жировой клетчаткой.
При гистологическом исследовании сосудов рубцовой ткани (исследования проводились в имени Г.Н.Сперанского г.Москвы, врач - М.В. Попова) во всех препаратах общими были явления дисморфизма эндотелия, уплощение и денудация базальной мембраны.
В нормотрофическом рубце - сосуды малочисленны, паретически расширены, с резким набуханием эндотелия.
В келоидном рубце - васкуляризация снижена, капилляры «замурованы» в грубой фиброзной ткани и располагались очагами.
В гипертрофическом рубце определялись толстостенные сосуды с гиперплазией мышечной оболочки и разрастанием в ней фиброзной ткани. Данные сосуды характеризовались сужением просвета, формированием внутрипросветных перемычек, вероятно, после реканализации тромбов. Также определялись рассеянные скопления новообразованных сосудов с фрагментированными участками медии и адвентиции, беспорядочно расположенным эндотелием.
Морфологические данные сопровождались функциональными изменениями:
Исследование капиллярного кровотока методом лазерной доплеровской флуометрии с использованием двухканального аппарата Лазерного Анализатора Кровотока - ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия) проводилось 24 больным в предоперационном периоде. Поскольку для оптимального приживления кожного лоскута или трансплантата важным является состояние микроциркуляции зоны замещаемого дефекта, измерение проводили непосредственно в области рубцовой ткани, формирующей контрактуру. Вычислялись следующие параметры: ПМ (перфузионные единицы) - показатель микроциркуляции; у (услов. Ед.) - среднеквадратичное отклонение колебания кровотока; Kv - коэффицент вариации, характеризующий вазомоторную активность; Аmax - доминирующая амплитуда колебаний кровотока в активном диапазоне (Аmax/ 3у) (%) - ЛДФ-показатель активных механизмов перераспределения крови; (Аmax/М) (%) - косвенный показатель сосудистого сопротивления. Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ.
Таблица 1
Средние показатели микроциркуляции разных типов рубцовой ткани
|
Тип рубца (клинические данные) |
М |
у |
Аmax |
Kv (%) |
(Аmax/ 3у) х 100% |
(Аmax/М) х 100% |
|
|
Нормотрофический рубец |
14,44 |
6,14 |
14,37 |
15,74 |
78 |
99,53 |
|
|
Гипертрофический рубец |
20,17 ± 1,34* |
4,9 ± 0,3 |
13,3±1,3 |
28,38 ± 1,37 |
59 ± 1,51 |
60 ±1,4 |
|
|
Келоидный рубец |
8,98 |
5,93 |
7,76 |
66,06 |
42,23 |
86,41 |
* р < 0,05
Обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя микроциркуляции в гипертрофическом рубце, что свидетельствовало об активации микроциркуляции и процесса ангиогенеза. Отмечено повышение вазомоторной активности сосудов МЦР (микроциркуляторного русла).
Это свидетельствовало о незавершённости процесса регенерации и повышенной пролиферации соединительной ткани, что подтвердилось и нашими морфологическими исследованиями. Наблюдалось некоторое снижение сосудистого сопротивления, что можно было рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию венозного стаза.
Повышение степени гемоперфузии в гипертрофическом рубце, позволило нам положительно ответить на вопрос о целесообразности частичного использования рубцовой ткани для формирования лоскутов при проведении местнопластических операций. Эти данные позволили нам не иссекать рубцовую ткань при устранении рубцовых контрактур, в особенности на кисти, и устранить натяжение только поперечным рассечением рубца. Такой подход существенно экономил донорский материал. Отмечалось хорошее приживление лоскутов при условии проведения адекватной инфузионной терапии, включавшей ангиотропные препараты в послеоперационном периоде.
При изучении микроциркуляции в келоидном рубце (исследование проводилось у одного пациента с данным типом рубца) отмечалось снижение М (8,98 п. е.) и других показателей.
В нормотрофическом рубце показатели микроциркуляции приближались к средним значениям таковых в нормальной кожи.
Также были проведены исследования, доказывающие наличие эндотелиальной дисфункции у детей, перенесших ожоговую травму. Исследовали 15 пациентов второй группы: сосуд подвергали временному сжатию (наложение манжеты на плечевую артерию (ПА) при ультразвуковой допплерографии), после чего оценивали реакцию сосуда в ответ на устранение окклюзии. В основе подобной реакции лежит накопление за время окклюзии тканевых метаболитов и непосредственное тоногенное влияние самого тока крови. В условиях эндотелиальной дисфункции наблюдается «извращённый» ответ - вазоспазм.
В манжете создавали давление выше исходного систолического на 30 мм. рт. ст. Давление сохраняли в течение 30 сек. и затем быстро стравливали. Изменение диаметра плечевой артерии и параметров кровотока регистрировали при ультразвуковом исследовании (аппарат «Logic 500») с помощью дуплексного сканирования. Определяли диаметр плечевой артерии и объемную скорость тканевого кровотока - Qas (мл/сек). Параметры оценивали в исходном состоянии, через 1 мин., на 3-ей и 5-ой минутах после проведения пробы. Проявлением дисфункции эндотелия считали недостаточную вазодилатацию (меньше 10% от исходного диаметра плечевой артерии) и патологическую вазоконстрикцию.
При оценке результатов пробы с реактивной гиперемией нами впервые у ожоговых реконвалесцентов была выявлена следующая динамика изменения диаметра плечевой артерии (таб.2).
Сразу после устранения компрессии у 11 пациентов наблюдалась незначительная вазодилатация плечевой артерии (4,37±0,43мм, что составило лишь 4,8% исходной величины), у 4 - постокклюзионная парадоксальная вазоконстрикция (4,04±2,25 мм, что составило - 3,2%). У всех больных отмечалось значимое увеличение объемной скорости кровотока (11,3±1,9 л/мин).
Через минуту после декомпрессии плечевой артерии значение скорости кровотока оставалось высоким относительно исходных данных, однако наблюдалась тенденция к снижению данного показателя (9,22±1,7 см/сек.), средний показатель диаметра плечевой артерии составил 4,33±0,17мм.
На 3-ей и 5-ой минутах диаметр плечевой артерии приближался к исходным значениям (4,3±0,32 и 4,28±0,3мм соответственно), отмечалось также дальнейшее снижение показателей объемной скорости кровотока (7,78±2,1 см/сек - на 3-й минуте и 6,23±1,19 см/сек. на 5-ой минуте), но первоначальных данных достичь не удалось, что трактовалось как снижение компенсаторных возможностей сосудов.
послеожоговый рубцовый деформация
Таблица 2
Средние показатели диаметра плечевой артерии и объемной скорости кровотока
|
Показатели |
Исходные показатели |
Сразу после снятия манжеты |
Через 1 мин. |
На 3-ей мин. |
На 5-ой мин. |
|
|
Диаметр плечевой артерии, мм |
4,17±0,27 |
4,37±0,43 |
4,33±0,17 |
4,3±0,32 |
4,28±0,3 |
|
|
% дилатации ПА от исходного диаметра |
4,8% |
3,8% |
3,12% |
2,6% |
||
|
V объем, л/мин |
4,75±0,86 |
11,3±1,9 |
9,22±1,7 |
7,78±2,1 |
6,23±1,19 |
*p < 0,05
Найденные морфо-функциональные характеристики тканей в области поражения, а именно активация неоангиогенеза и гиперперфузии позволили теоретически обосновать возможность частичного использования гипертрофической рубцовой ткани в составе кожных лоскутов при проведении местной и комбинированной кожной пластики. Патологические явления со стороны системного кровообращения свидетельствовали о необходимости проведения ангиотропной терапии.
При построении тактики лечения у всех пациентов второй группы главным фактором считали нарушение функции развивающейся конечности. В связи с этим тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление функции сустава, строилось по разработанному нами принципу планирования оперативного вмешательства - принципу «реконструктивной лестницы», состоящему из следующих ступеней:
I ступень: При устранении контрактуры I степени, для восстановления утраченной функции, достаточно было перераспределения местных тканей.
II ступень: При рубцовых дефектах до 25% окружности конечности и контрактуре II - III степени показано применение комбинированной кожной пластики (при контрактурах мелких суставов) либо экспандерной пластики (при контрактурах крупных суставов).
III ступень: Ликвидация субтотальной или тотальной контрактур (III- IV степени) требует поперечного рассечения сращений с одновременной пластикой простым полнослойным кожным трансплантатом, при условии сохранения слоя межуточной ткани.
IV ступень: Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и контрактуры III-IV степени обуславливает применение сложных несвободных отдаленных лоскутов, либо применение свободных полнослойных трансплантатов с предварительной дермотензией (таб. 3).
Таблица 3
Тактика хирургического лечения детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами конечностей.
|
Степень выраженности контрактур (по Б.В.Парину) и распространённость рубцового процесса |
Метод хирургического лечения |
|
|
Контрактуры I степени (ограниченные рубцовые тяжи, напрягающиеся при предельных движениях конечностей в суставах) |
Пластика перемещенными кожными лоскутами (Z - пластика, трапециевидными лоскутами) |
|
|
Контрактуры II ст. крупных суставов (ограничение движения в суставе до 50%, рубцовая ткань занимает менее 25% окружности) |
1. Пластика перемещенными кожными лоскутами. При недостаточном количестве здоровых тканей: 2. Экспандерная пластика (при наличии в непосредственной близости от рубцовых деформаций неповрежденных кожных покровов, достаточных для имплантации экспандера) Комбинированная кожная пластика |
|
|
Контрактуры III ст. крупных суставов (ограничение движений в суставе на 50% и более), рубцовые деформации занимают менее 25% окружности |
1. Экспандерная пластика 2. Комбинированная кожная пластика |
|
|
Контрактуры II-III-IV ст. мелких суставов (кисть, стопа) |
1. Комбинированная кожная пластика. При распространенном рубцовом процессе, не позволяющем сформировать кожные лоскуты для местной пластики: 2. Свободная кожная пластика (полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом) |
|
|
Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и\или контрактуры III - IV степени (полное или почти полное отсутствие движений в суставе, вызванное срастанием двух плоскостей или замуровыванием его в плотный рубцовый панцирь.) |
1. Свободные полнослойные трансплантаты с предварительной дермотензией при наличии достаточной для имплантации экспандера площади неповрежденных кожных покровов. При отсутствии последних: 2. Сложные несвободные отдаленные лоскуты (Филатовский стебель и т.д.), комбинированная кожная пластика |
Для лечения больных второй группы с тяжелой, комбинированной патологией кисти, когда на фоне рубцового процесса отмечалась многокомпонентная сгибательно-разгибательная контрактура нескольких пястно-фаланговых (ПФС) и межфаланговых (МФС) суставов кисти применяли следующую тактику: для устранения ригидности тыльной стороны капсулы ПФС и определения истинного размера необходимого трансплантата производилась тыльная капсулотомия с одномоментной интраоперационной редрессацией ПФС. С целью устранения хронического растяжения волярной поверхности капсулы, мышц «intrinsic» - аппарата и обеспечения стабильности ПФС осуществлялся передний капсулодез по Zancolli. Для закрытия операционного дефекта кожи использовали исключительно СПКТ (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики).
После капсулотомии и стабилизирующей операции Zancolli, с целью надежной фиксации ПФС, проводилась трансартикулярная фиксация спицами Киршнера не менее 21 дня. При разрушенных суставных поверхностях требовался артродез в функционально - выгодном положении с интраоссальной фиксацией спицами. Данная тактика лечения была применена у всех 6-х больных с этой тяжелой патологией.
При проведении пластики с использованием СПКТ в условиях недостатка донорского материала у 5 больных группы клинических наблюдений применяли разработанный нами новый способ получения полнослойных кожных трансплантатов необходимого размера и качества (Патент РФ на изобретение № 2332179, 2008г.), который состоял из следующих этапов:
1. плантация экспандера в донорскую область (в т.ч. с использованием эндоскопической техники);
2. проведение дермотензии;
3. формирование свободного полнослойного кожного трансплантата нужного размера и конфигурации;
4. ликвидация рубцового дефекта с пластикой свободным полнослойным кожным трансплантатом.
Используя данный метод, удалось получить тренированный к растяжению, хорошо адаптированный кожный трансплантат. Это позволило ограничить применение расщепленных кожных трансплантатов, а, следовательно:
- решить проблему дефицита полноценного пластического материала при распространенном рубцовом процессе;
- добиться полного закрытия донорской раны с минимальным натяжением за счет прироста тканей, полученных при тканевом растяжении;
- снизить вероятность рецидива контрактуры в связи с отсутствием склерозирования реципиентной зоны и отсутствием ретракции трансплантата;
- улучшить смещаемость пересаженной кожи и обеспечить фактор скольжения связочно-сухожильного аппарата за счёт образования полноценной подкожно-жировой клетчатки.