Автореферат: Хирургическая реабилитация детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами суставов конечностей

Для обработки полнослойных кожных трансплантатов у пациентов второй группы использовали разработанное нами устройство - «Планшет для обработки кожных трансплантатов» (Патент РФ на изобретение № 200600456, 2008 г.). Данное устройство позволяло провести обработку СПКТ любого размера и конфигурации, повышало качество обработки СПКТ с использованием различных способов обработки, сокращая время обработки в 2,5 раза. Надёжная фиксация трансплантата снижала его немедленную ретракцию.

Учитывая наличие эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений у наших больных всем детям в послеоперационном периоде проводили ифузионную терапию, включавшую ангиопротективные препараты, а также препараты, улучшавшие реологические свойства крови и препятствовавшие тромбообразованию.

Инфузионную терапию проводили в объеме от 500 мл до 1000 мл. (в зависимости от возраста ребенка) в течение 5 суток. Контроль кислотно-основного состояния крови проводили 2 раза в сутки (утром и вечером). На 5-ые сутки послеоперационного периода осуществляли контрольный подсчет числа тромбоцитов крови.

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программы «EXCEL», а также методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica» (StatSoft, 1999).

Данные представлялись как среднее значение плюс минус стандартное отклонение. При анализе данных использовались методы вариационной статистики и корреляционного анализа. Описательная статистика непараметрических признаков включала расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения, медианы, интерквартильного размаха. Достоверность различий между показателями при сравнении двух независимых групп по количественным признакам выявляли с использованием критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критериями исходов хирургического лечения являлись:

- «хороший» - лоскут или трансплантат прижился полностью. Швы сняты на 10 - 14 сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Контрактура устранена полностью.

- «удовлетворительный» - в послеоперационном периоде отмечались частичный некроз лоскутов и/или обширные «флектены» пересаженных свободных трансплантатов. Все эти проблемы были решены с использованием консервативных методов лечения. Контрактура устранена полностью либо значительное снижение степени контрактуры, существенно не влияющей на функцию сустава

- «неудовлетворительный» - некроз лоскутов и/или свободных трансплантатов, что могло потребовать повторных срочных оперативных вмешательств; незначительное снижение степени контрактуры.

Общее количество осложнений у больных первой группы клинических наблюдений составило 19(38%), а у пациентов второй группы 5 (11%), что в 3,8 раза меньше. Среди них флектены отмечались у 5(10%) пациентов первой группы и у 2(4%) пациентов второй группы, краевой некроз лоскута мы наблюдали в первой группе в 8(15%) случаях, а во второй в 1(2,%) случае. Такие осложнения, как частичный или полный некроз лоскута у пациентов второй группы не наблюдалась.

Частичный лизис свободного полнослойного кожного трансплантата нами отмечен у 2(5%) второй группы (таб.4).

Таблица 4.

Количество осложнений при проведении кожной пластики у пациентов контрольной и исследуемой группы

*p < 0,05

Контрактуры были устранены полностью у 36 (72%) больных первой группы и у 45 (97%) больных второй группы. У одного больного этой группы контрактура устранена частично. В первой группе контрактура устранена частично у 14 (28%) пациентов.

Следует отметить, что у пациентов первой группы со сложными контрактурами кисти полностью устранить контрактуры удалось лишь у 3, что составило 30% от общего количества детей с этой тяжелой патологией. Тогда как у всех пациентов второй группы с аналогичной патологией контрактуры удалось устранить полностью.

Хороший результат лечения отмечен у 25 (50%) больных первой группы и у 40 (87%) пациентов второй группы. Удовлетворительный результат, при котором возникшие осложнения и проблемы были устранены консервативными методами лечения и не повлияли на конечный результат, наблюдался 46% детей первой и у 13% детей второй группы. Неудовлетворительный результат, потребовавший срочного повторного оперативного лечения, отмечен у 2 пациентов первой группы. Во второй группе неудовлетворительных результатов не было (рис. 1).

Рисунок 1. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения пациентов первой и второй групп клинических наблюдений

Длительность пребывания в стационаре при проведении пластики местными тканями у пациентов первой группы составила 16,8 ± 2,7 дней, а у пациентов второй группы 10,6 ± 3,18 дней; при пластике свободным полнослойным кожным трансплантатом в среднем составила 21,6 ± 1 день у пациентов первой группы и 14,5 ± 2,1 день у пациентов второй группы. При проведении комбинированной кожной пластики стационарное лечение проводилось в среднем 28,3 ± 3,4 дней (первая группа) и 21,2 ± 2,6 дней (вторая группа)

Таким образом, у больных второй группы удалось сократить сроки пребывания больных в стационаре: при проведении местной пластики в среднем на 37%, при выполнении комбинированной кожной пластики на 25%, при устранении контрактур с пластикой СПКТ на 33%.

Определение тактики хирургического лечения по принципам «реконструктивной лестницы», применение нового способа получения полнослойных кожных трансплантата, а также разработка нового подхода лечения больных со сложными сгибательно-разгибательными контрактурами кисти позволили у пациентов второй группы сократить количество местнопластических операций с 66% до 30%., увеличить количество операций по пересадке свободного полнослойного кожного трансплантата по сравнению с первой группой (с 4% до 40%) и исключить применение СРКТ. Это, в свою очередь, позволило полностью устранить контрактуры суставов пациентам с ограниченным количеством донорского материала. Кроме того, в результате проведения в послеоперационном периоде инфузионной терапии, включавшей препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, а также укрепляющие сосудистую стенку, отмечалось улучшение качества приживления лоскутов и трансплантатов, что выражалось в снижении количества осложнений в раннем послеоперационном периоде. Вместе с этим положительная динамика функциональной реабилитации у пациентов с послеожоговыми рубцовыми контрактурами отражала больший эффект от оперативного лечения по сравнению с существующим стандартом ведения данной категории пациентов.

Таким образом, усовершенствование методов хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами в плане введения принципов «реконструктивной лестницы», применения новых методов получения и обработки свободных полнослойных кожных трансплантатов, а также проведения в послеоперационном периоде разработанной схемы инфузионной терапии позволило:

1. Ускорить приживление лоскутов и трансплантатов;

2. Уменьшить количество осложнений, таких как краевой и частичный некроз лоскутов, образование флектен в области трансплантата;

3. Сократить сроки пребывания больных в стационаре;

4. Снизить раннюю и позднюю ретракцию трансплантатов;

5. Получить максимально благоприятные функциональные и косметические результаты;

6. Обеспечить нормальное развитие пораженной конечности в онтогенетическом аспекте;

7. Минимизировать количество этапов реконструктивного процесса вне зависимости от периодов роста ребенка;

ВЫВОДЫ

1. Основным фактором эффективности реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами является необходимость полной ликвидации контрактур, а степень сложности послеожоговых деформаций определяет: необходимость пересадки кожных аутотрансплантатов и устранения внутрисуставных осложнений, надежность метода иммобилизации и профилактики фактора натяжения послеоперационного рубца, кожных лоскутов и трансплантатов.

2. Определяющим моментом при обосновании показаний к операции у детей с рубцовыми послеожоговыми контрактурами является степень контрактуры конечности, а не «зрелость» и тип рубцовой ткани.

3. Неоангиогенез и наличие гиперперфузии крови в гипертрофических рубцах является обоснованием для использования их в составе пластического материала при местной и комбинированной пластике.

4. Дисфункция эндотелия у послеожоговых реконвалесцентов носит системный характер и сохраняется в течение длительного времени после термической травмы. Это диктует необходимость использования ангиопротективных препаратов в интра- и послеоперационном периоде.

5. Одномоментное радикальное устранение сложных послеожоговых контрактур и деформаций кисти является основным фактором при лечении детей с данной патологией. Определяющий момент при этом - восстановление нормального вектора действия внутреннего (intrinsic) аппарата кисти.

6. Внедрение в практику основных положений работы позволило увеличить количество хороших результатов на 27,5 %, снизить количество удовлетворительных результатов на 25 % и количество осложнений в 3,5 раза.

Практические рекомендации.

1. Для определения временных показаний к оперативному лечению, а также тактики хирургического лечения первоочередным фактором является нарушение функции развивающейся конечности.

2. Тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление сустава, должно строиться по принципу планирования оперативного вмешательства с учетом локализации рубцового процесса, предполагаемого дефицита реципиентной и донорской зон, и степени выраженности контрактуры суставов - принципу «реконструктивной лестницы».

3. При устранении сложных контрактур кисти, для закрытия операционного дефекта кожи, используется исключительно свободный полнослойный кожный трансплантат (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики)

4. Методика предварительного тканевого растяжения донорской зоны экспандером и пластика свободным полнослойным кожным трансплантатом, обработанном на оригинальном планшете, позволяет получить весьма существенное улучшение, как технической составляющей процесса, так и функции трансплантата по сравнению с традиционными методиками.

5. При устранении контрактур оправдано рассечение рубцовых тяжей, формирующих контрактуру, с иссечением лишь небольших участков с признаками микроциркуляторных нарушений.

6. У детей - ожоговых реконвалесцентов, в связи наличием эндотелиальной дисфункции сосудов, а также структурных изменений сосудистой стенки, обосновано применение ангиопротективных средств в интра- и послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами конечностей /Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р.// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С.469.

2. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы методом лазерной флуометрии / Бархударова Н.Р., Шурова Л.В., Будкевич Л.И., Соболева И.В.// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С.465-466.

3. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами верхних и нижних конечностей /Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», СПб - 2006. - с. 217-218.

4. Методы восстановительного лечения детей с послеожоговыми контрактурами крупных суставов / Соболева И.В., Шурова Л.В., Бурков И.В., Пронин Г.П., Бархударова Н.Р. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2006. - с. 219-220.

5. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы лазерной доплеровской флуометрией /Шурова Л.В., Бурков И.В., Бархударова Н.Р., Соболева И.В.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2006г. - с. 218-219.

6. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами суставов верхних и нижних конечностей /Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р. // Международная научная конференция на Святой Земле «Передовые технологии восстановительной медицины». Израиль, Иерусалим, http://www.filaxi.com/, 2007.

7. Лечение детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами суставов верхних и нижних конечностей /Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов А.В. // Сборник научных работ II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - с. 182.

8. Оценка эндотелиальной дисфункции периферических артерий и структурных изменений сосудистой стенки у детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами суставов /Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов А.В.// Сборник научных работ II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - с. 183.