В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, или быть слабо выраженной, или напоминать таковую прикрытой перфорацией.Характерным симптомом прободного рака желудка, как и прободной язвы, служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости. В положении больного на спине на два пальца выше края реберной дуги по сосковой и парастернальной линиям справа на месте определяемого обычно перкуторно тупого звука выявляется отчетливый тимпанит.
Выбор метода оперативного вмешательства при прободном раке желудка является трудной задачей, особенно в Ш-IV стадии злокачественного процесса. Зачастую хирургу приходится решать ее непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемой прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Нередко злокачественный характер перфорации не распознается даже во время операции, поэтому производится типичное ушивание перфорационного отверстия, как при обычной язве. Особенно трудно установить истинный характер прободения в ранних стадиях ракового процесса, когда оно макроскопически не отличается от перфорации при язве желудка. Это связано с тем, что в I-II стадии рака желудка инфильтрация и уплотнение краев перфоративного отверстия имеет такой же вид, как при обычной язве. Только при гистологическом исследовании язвенных краев или лимфатических узлов в случае резекции желудка удается установить точный диагноз.
Выбор объема оперативного вмеиательства при прободном раке желудка зависит от стадии злокачественного процесса, локализации опухоли, наличия или отсутствия перитонита, состояния больного, квалификации хирурга, владения им техникой резекции желудка, а также от наличия условий для проведения такой операции и прежде всего обязательного участия анестезиолога и ассистента. Операцией выбора при прободном раке желудка следует считать субтстальную резекцию желудка. Крайне редко в этих случаях осуществляют проксимальную резекцию или экстирпацию желудка, которые сопровождаются весьма высокой летальностью, особенно при выполнении по неотложным показаниям. Эти операции могут оказаться паллиативными в смысле соблюдения онкологических принципов и в то же время радикальными в отношении ликвидации патологического очага, являющегося непосредственной угрозой жизни. В неоперабельной стадии рака желудка, но при наличии подвижной опухоли показана паллиативная резекция или даже экстирпация. При малоподвижной опухоли в некоторых случаях удается мобилизовать и выделить желудок вместе с опухолью и произвести резекцию. Однако выполнение паллиативной резекции не всегда возможно из-за распространения злокачественного процесса на прилегающие органы и ткани. При общем тяжелом состоянии больного: разлитом перитоните и неподвижной опухоли, показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости.
Быстрота возникновения стеноза зависит от формы роста опухоли и ее локализации. При экзофитных paкax, растущих в просвет желудка, стеноз наступает быстрее, чем при эндофитных. При локализации опухоли в канале привратника стенозирование наступает раньше, чем при раке антрального отдела желудка.
Различают три стадии стеноза выходного отдела желудка. В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. Наконец, заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки.
.Рак пилорического отдела желудка в ранних стадиях клинически проявляется чувством переполнения в подложечной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пищей. С ростом опухоли симптомы стенозирования усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации содержимого желудка. Чувство переполнения в подложечной области после еды усиливается, отрыжка приобретает кислый, затем тухлый запах. К концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Рвота носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Нередко больные сами вызывают рвоту. Иногда в рвотных массах определяется примесь свежей или измененной крови. После рвоты больной испытывает значительное облегчение.
Сужение привратника может достичь крайней степени, при которой полностью прекращается поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кийку. Наступает резкое похудание, переходящее в кахексии. С рвотными массами больной теряет большое количество электролитов.
Стеноз выходного отдела желудка является жизненным показанием к операции. Однако операция может быть выполнена только после полноценной предоперационной подготовки больного.
Для борьбы с обезвоживанием назначаются внутривенные инфузии раствора Рингера, изотонического раствора поваренной соли. 5% раствора глюкозы. Необходимое количество жидкости рассчитывается из суточной потребности организма в соответствии с весом больного и степенью обезвоженности, которая определяется на основании показателей гематокрита (норма 0.85-1,05) и пробы Мак-Клюра-Олдрича. На I кг веса больного вводится 30-50 мл жидкости в сутки. При этом необходимо контролировать суточный диурез и центральное венозное давление, объем циркулирующей крови.
Наряду с обезвоживанием при частой рвоте наблюдается гипохлоремия (в норме хлоридов 95-110 ммоль/л) и гипокалиемия (калий сыворотки 4,1-6,1 ммоль/л). В связи с этим назначается вливание 10% раствора поваренной соли (50-100 мл) и 3% раствора хлористого калия (200 мл).
У больных со стенозом привратника должна быть проведена тщательная подготовка желудка к операции. В связи с застоем в желудке развиваются процессы брожения и гниения, в связи с чем наблюдаются воспалительный процесс в стенке желудка, лейкоцитарная инфильтрация. Стенка желудка в таких случаях легко прорезается при накладывании швов. Для уменьшения воспалительных явлений необходимо ежедневное промывание желудка на ночь большим количеством воды с добавлением соляной кислоты. Такая подготовка должна проводиться в течение 3-5 дней.
Оперативное лечение при раке выходного отдела желудка может быть выполнено в виде радикальной операции, паллиативной резекции желудка, симптоматической операции и эксплоративной (пробной) лапаротомии.
Из радикальных операций при дистальном раке желудка выполняется дистальная субтотальная резекция, а при инфильтративных формах и большой распространенности процесса - гастрэктомия.
При субтотальной резекции малую кривизну пересекают отступя на 1.5-3 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полиса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0-1.5 см за привратником.
При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
При наличии отдаленных метастазов и технически удалимой опухоли выполняют паллиативную резекцию желудка; Во время операции удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвидирует тягостные симптомы, продлевает жизнь больного на несколько месяцев, предотвращает осложнения опухоли желудка. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
При неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника, возможно выполнение обходного гастроэнтероанастомоза. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительнув рвоту и улучшает состояние больных. Гастроэнтероанастомоз может быть выполнен с задней стенкой желудка (по Гаккеру-Петерсену) или с передней (по Бельфлеру). Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем
Рак кардиального отдела желудка. Клиника. Диагностика, Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям Основные этапы проксимальной резекции желудка и гастрэктомии,
Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей - признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Этапы операции:
Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.
Резекция 2/3 мобилизованного желудка.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки.
Обработка культи желудка.
Мобилизация петли тонкой кишки.
Наложение позади-оободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле.
Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела.
На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии.
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета.
Радикальность операции включает:
1) иссечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей;
2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфоузлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака;
3) абластическое оперирование, т. е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссиминации.
Противопоказания к операции:
1) наличие отдаленных метастазов в печень, легкие, надключичные лимфоузлы, наличие большого асцита, в случае поражения метастазами лимфатических узло 3-го и 4-го порядка;
2) тяжелые сопутствующие заболевания.
Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8-10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при экзофитно растущих формах - не менее чем на 6-8 см от пальпируемой границы опухоли.
Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5-6 см при инфильтративной форме рака.
При раке пилорического отдела желудка, особенно при эндофитных формах, возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удалять 2-3 см двенадцатиперстной кишки.
Основные типы радикальных операций для лечения рака желудка:
1) дистальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинно;
2) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом;
3) проксимальная субтотальная резекция желудка.
Рак пилорического отдела желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Подготовка к операции. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. Отличие дистальной резекции желудка при раке и язвенной болезни.
Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными.
Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологически выявляется сужение выходного отдела желудка.
Дистальная резекция:
Этапы операции:
доступ, ревизия;
мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки;
пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее культи;
резекция желудка и восстановление непрерывности пищеварительного тракта;
ушивание операционной раны.
Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривизнам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, которую пересекают у места отхождения ее от чревной.
При раке производят расширенную лимфодиссекцию.
Кишечная непроходимость. Классификация. Патогенетические и патофизиологические изменения в кишечнике и организме при разных видах непроходимости кишечника. Коррекция гомеостаза в послеоперационном периоде.
Непроходимость кишечника (ileus) относится к числу наиболее грозных и тяжелых заболеваний.синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Классификация. Предложения по классификации кишечной непроходимости мн гообразны, но в основе большинства из них лежит принцип Е. Wahl (1889). Он разде лил все виды непроходимости на странгуляционную и обтурационную. С позиций практической хирургии привлекает внимание предложение придерживаться следую¬щей классификации.
I. По происхождению:
1) врожденная;
2) приобретенная.
II. По течению:
1) острая;
2) хроническая.
Ш. По механизму развития:
1) механическая: а) странгуляционная, б) обтурационная (закупорка изнутри
и сдавление извне): опухолевая, неопухолевая, в) смешанная;
2) функциональная: а) спастическая, б) паралитическая.
IV. По локализации механического препятствия:
1) тонкокишечная: а) высокая, б) низкая;
2) толстокишечная.
Кроме того, по развитию патологического процесса выделяют следующие стадии:
I - стадия острых нарушений пассажа по кишечнику;
II — стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции;
III — стадия перитонита.
Наиболее важными моментами в этой классификации следует считать выделе¬ние механической и динамической, а также странгуляционной и обтурационной непроходимости.
Существенное отличие первых двух видов состоит в том, что при динамической непроходимости просвет кишки свободен. Это в большинстве случаев обратимое забо¬левание, развивающееся в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационного аппарата. Механическое препятствие отсутствует, но перистальтика прекращается.
Спастическая непроходимость характеризуется тем, что спазм развивается на отдельных участках кишечника или является общим. Предположительно механизм ее возникновения сводится к рефлекторным влияниям из различных источников, в том числе от раздражения слизистой оболочки самой кишки инородными телами, ядовиты¬ми веществами и т. д. Известно, что иннервация большинства органов брюшной поло¬сти осуществляется из одного и того же нервного сплетения. Любое раздражение этих органов может привести к рефлекторному спазму. Особенно подвергнуты такому влия¬нию лица с вегетоневрозами. Спазм, как правило, сменяется параличом кишки.
Паралитическая непроходимость встречается значительно чаще, чем спастиче¬ская. При ней отмечается расширение кишки. Наиболее часто парез и паралич кишки наступают вследствие воздействия токсинов или перехода воспалительного процесса с серозного покрова на нервно-мышечный аппарат кишки (при перитоните). Раздраже¬ние брюшинного покрова (травма, излияние в забрюшинную клетчатку или в полость брюшины крови, высыхание, охлаждение и т. д.) также ведут к развитию паралити¬ческой непроходимости. Кроме того, в силу указанных выше особенностей иннерва¬ции, такая непроходимость может появиться и при острых воспалительных процессах в других органах брюшной полости.
Динамическая кишечная непроходимость составляет в структуре острой кишеч¬ной непроходимости не больше 3-5%, хотя хирурги встречаются с ней практически ежедневно в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на орга¬нах брюшной полости и забрюшинного пространства. К ее развитию могут привести метаболические нарушения (диабетическая и уремическая комы), острые нарушения кровообращения (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки и др.).