Рост и распространение рака желудка идут как внут-ристеночно, так и путем перехода на соседние органы. Вначале процесс распространяется по слизистой и подслизистой оболочкам, в дальнейшем проникает в глубокие слои желудочной стенки.
Инфильтрация стенки желудка более выражена при язвенных и инфильтративно растущих (эндофитных) раках, чем при экзофитных (ограниченно очерченных) формах. Наибольшее распространение опухолевого процесса наблюдается в сторону кар-дии по основному току лимфы от желудка вплоть перехода его на пищевод. На двенадцатиперстную кишку рак желудка переходит редко, при этом он инфильтрирует стенку кишки, не захватывая слизистой оболочки.
Рак желудка в 60-70% случаев возникает в антральном отделе, в 10-15% — на малой кривизне, в 10% -— в кардиальном отделе и значительно реже — в других частях желудка. Поражение раковой опухолью всего желудка наблюдается у 3-5% этих больных.
Исходя из характера роста и внешнего вида опухоли С. А. Холдин (1952) предлагает следующую морфологическую классификацию рака желудка.
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
полипообразная, грибовидная, капустообразная формы; 4
блюдцеобразная форма; *
плоский, бляшкообразный рак с поверхностным изъязвлением или без него. П. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
язвенно-инфильтративная форма;
диффузный рак: а) фиброзного характера (скиррозная — linitis plastica), б) коллоидного характера.
III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).
Рак желудка может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное метастазирование по брюшине. Этот последний путь метастазирования часто приводит к генерализованному карциноматозу (обычно с асцитом) брюшины с образованием крупных метастазов в полости малого таза (метастаз Шницлера), этот же путь метастазирования некоторые авторы признают основным при метастазах в оба яичника (метастаз Крукенберга), хотя не исключается связь лимфатических путей яичников с лимфатическим коллектором желудка через забрюшинные сосуды.
Гематогенные метастазы часто возникают в печени, реже в других органах.
Главный путь метастазирования — лимфогенный. В соответствии с путями оттока лимфы из различных отделов желудка можно проследить четыре направления: в ретропилорическое пространство, по направлению к воротам печени, соответственно ходу левых желудочных сосудов по малому сальнику и в сторону ворот селезенки по большому сальнику (А. В. Мельников, 1960).
Согласно Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) (1998), регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, печеночно-двенадцатиперстной, селезеночной и чревной артерий. Эти лимфатические узлы могут быть удалены при хирургическом вмешательстве на желудке.
Поражение ретропанкреатодуоденальных, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.
Кроме того, к отдаленным метастазам относятся метастазы в печень, поджелудочную железу, почки, надпочечники и др., а также некоторые типичные метастазы: Вирхова — в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово, пузырно-прямокишечное пространства и в пупок.
Клиническая классификация по системе TNM (шестое издание, 2003) выглядит следующим образом:
Т — первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis - неинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии ственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ),
T1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя,
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки;
ТЗ — опухоль прорастает висцеральную брюшину без инвазии в соседние органы-
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков поражения регпонарных лимфатических узлов;
N1 — имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах;
N2 — имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;
N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы,
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Симптомы рака желудка разнообразны и не всегда оди¬наково выражены. Так, наблюдаются больные раком желудка, считающие себя здоро¬выми, и больные, диагноз заболевания которых ясен при первом ознакомлении с ними. Особенно сложно бывает согласиться с диагнозом рака желудка, когда он развивается у больных, постоянно наблюдаемых врачами в течение ряда лет по пово¬ду хронической язвы желудка, хронического гастрита с пониженной желудочной секрецией, хроническим колитом и боль¬ных с астеническим складом нервной си¬стемы, «надоевших» своим врачам тысяча¬ми жалоб. В этих случаях так называемый синдром малых признаков рака желудка, приписываемый А. И. Савицкому, но из¬вестный еще с 1914 г. (В. С. Левит, 1914), не имеет никакого значения в распозна¬вании рака желудка. Эти малые призна¬ки в виде слабости, бессонницы, пониже¬ния аппетита, потери удовлетворения едой, похудания, депрессии и др., появив-шиеся на фоне предшествующего полного здоровья, должны привлечь внимание добросовестного и вдумчивого врача. При стечении таких обстоятельств при совре¬менных методах диагностики распознава¬ние рака желудка состоится практически во всех случаях, в том числе при озлока-чествленных полипах, хронической язве желудка и антральном гастрите типа бо¬лезни Менетнер (Menetner), если будет сделана эндоскопическая биопсия.
Локализация раковой опухоли в желудке, характер ее роста сильно влияют на клиническую картину заболевания. Появление дисфагии непременно заставит поду¬мать о раке кардиального отдела желудка или пищевода. Однако при кардиальной локализации рака дисфагия иногда отсутствует. Заболевание может проявляться в виде стенокардии, и такие больные иногда долго лечатся у терапевтов.
Появление рвоты съеденной накануне пищей, «шум плеска» при сотрясении брюш¬ной стенки, быстрое похудание больных непременно наведут на мысль о стенозе выходного отдела желудка, а дальше — дело диагностической техники.
Наибольшие трудности диагностики возникают при поражении раковой опухолью малой кривизны желудка, его свода, задней стенки и большой кривизны. Эти раки отличаются длительным «немым» течением, но почти всегда наблюдаются симптомы малых признаков. При этих локализациях опухоли часто развивается анемия, больных тревожит потеря массы тела, утомляе¬мость и периодическое повышение темпера¬туры тела. На этом фоне неожиданно ет развиться желудочное кровотечение, перфо¬рация желудка на месте опухоли, а также симптомы заболевания других органов при переходе на них ракового процесса. Часто бывает так, что до обнаружения основного очага в желудке на первый план выступают асцит, увеличенная метастазами печень и опухолевые узлы в левой надключичной ямке, в полости малого таза и пупке, что свидетельствует о неизлечимости больного.
Диагностика рака желудка в настоящее время сильно упростилась. Добротно собран¬ный анамнез, последовательная пальпация живота, обследование всех мест возможной локализации типичных отдаленных метаста¬зов, выполнение УЗИ живота, использова¬ние компьютерной томографии живота, об¬щепринятые исследования крови дают много сведений о патологическом процессе. Однако определение главного очага заболевания — рака желудка — позволяют сде¬лать рентгенологическое исследование желудка и фиброгастроскопия. Первое иссле¬дование решает вопрос диагностики почти в 90% случаев, а ФГДС с при¬цельной биопсией доводит его до 99%, в том числе и в плане дифференциального диагноза. Большую помощь в определении распространенности процесса оказывает лапароскопия и, в случае сомнений, радиоизотопная диагностика. Однако во многих случаях диагностика в расширенном плане продолжается во время оперативного вме-шательства, если оно предпринимается.
Лечение. Основным методом лечения рака желудка в настоящее время является хирургический. Химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия, как самостоя¬тельные методы, так и в сочетании с хирургическим лечением, применяются в специа¬лизированных учреждениях, однако сколько-нибудь значительного успеха при этом пока не достигается.
Показания к операции имеются во всех случаях рака желудка, если отсутствуют несомненные признаки отдаленных метастазов и асцита, а также при наличии непро¬ходимости кардиопнщеводного участка и выходного отдела желудка и если общее состояние больного позволяет выполнить оперативное вмешательство.
Основными, так называемыми радикальными, операциями при раке желудка считаются субтотальная резекция желудка (дисталыгая — при раке выходного отдела и проксимальная — при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомия.
Субтотальная дистальная резекция желудка должна выполняться только при эк-зофитной опухоли, расположенной в дистальных отделах желудка и не распространяю¬щейся далее'его угла. Проксимальная субтотальная резекция желудка должна выпол¬няться при экзофлтной опухоли кардиального отдела желудка.
При расположении экзофитных опухолей в теле желудка, тотальном поражении желудка, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. Особенности дистальной субтотальной резекции желудка при раке заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с обоими сальниками, перевязке левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и отсечении двенадцатиперстной кишки, отступив от привратника вниз на 2-3 см. Линия пересечения по малой кривизне проходит в 1-2 см от пищевода, а по большой - на уровне нижнего полюса селезенки. При прорастании опухоли в соседние органы нередко выполняют комбинирован¬ные (расширенные) операции, удаляя вместе с желудком участки пораженной печени, поджелудочной железы, селезенки, поперечной ободочной и тонкой кишок. Ради¬кальным операциям из поступающих в лечебные учреждения подвергаются 40-60% больных раком желудка.
Кроме радикальных операций при раке желудка часто приходится выполнять паллиативные и симптоматические вмешательства.
Сущность паллиативной резекции желудка состоит в том, что удаляется часть желудка с опухолью (например, при кровотечении и перфорации), но остаются отда¬ленные метастазы. Симптоматические вмешательства в виде обходных анастомозов, гастростомы и еюностомы производятся при неосуществимости радикальной опера¬ции по поводу непроходимости кардиалъного отдела пищевода и выходного отдела желудка. Паллиативная экстирпация желудка недопустима. Паллиативные и симпто¬матические операции существенно не продлевают жизнь, но часто избавляют больных от физических и душевных страданий.
К частым осложнениям рака желудка следует отнести:
- истощение (кахексия), которое обусловлено нарушением питания и интоксикацией;
- хроническое малокровие, связанное с голоданием (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми кровопотерями, нарушением выработки антианемического фактора (фактор Кастля), опухолевой интоксикацией, метастазами в костный мозг (нарушение гемопоэза);
- общее острое малокровие, которое может возникнуть в результате разъедания крупных сосудов и служить причиной смерти;
- перфорация опухолевой язвы желудка и развитие перитонита;
- флегмону желудка в результате инфицирования;
- развитие желудочной и кишечной непроходимости, возникающей при прорастаниии и сдавлении просвета привратника и кишки (чаще ободочной);
- развитие механической желтухи, портальной гипертензии, асцита в результате прорастания опухолью головки поджелудочной железы, желчных протоков, воротной вены или сдавления их метастазами в лимфоузлы ворот печени.
Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровотечение.
Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли: расположенной на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть в любой стадии процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительного процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосудов, что в свою очередь является причиной гангрены значительных участков опухоли и ее распада, сопровождающегося кровотечением. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Это необходимо учитывать при определении локализации источника кровотечения, особенно при его профузном характере. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии.
Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). В других случаях клиническая картина довольно типична. Главным и нередко единственным симптомом кровотечения является кровавая рвота (рвота "кофейной гущей"), часто повторная, несколько реже - дегтеобразный стул, или, наконец, и то. и другое вместе.
В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина острого малокровия. При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выраженных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина до 6 ммоль/л, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях,. сопровождающихся быстрым падением гемоглобина до 5-4 ммоль/л и ниже. развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до I20-I40 уд в мин. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. Количество эритроцитов снижается до 2 млн в I мм3 (2 Т/л ) и менее. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии.
Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обусловленном распадающейся опухолью желудка, зависит прежде всего от объема потерянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую помощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или продолжения.
Лечение больных с желудочным кровотечением ракового происхождения в большинстве случаев должно начинаться с консервативных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия при кровотечении у больных раком желудка позволяет в большинстве случаев лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции.
Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопа. У тяжелобольных эндоскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаждения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции
Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, 2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления, 3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара, 4) сочетание кровотечения с перфорацией.
Следует иметь в виду, что одномоментная потеря 500 мл крови при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли желудка является показанием к немедленной операции на высоте кровотечения. Таких больных следует сразу же направлять в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием им проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.
Нередко весьма трудно выбрать метод хирургического лечения при кровотечении из раковой опухоли желудка непосредственно во время операции. Следует учитывать состояние больного, локализацию и стадию развития раковой опухоли и часто чрезвычайно сложные топографо-анатомические взаимоотношения, возникшие в результате распространения опухоли за пределы желудка. Методом выбора является выполнение радикальной или паллиативной резекции желудка.
Прободение опухоли желудка - сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства.
Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита.
Перфоративное отверстие обычно неправильной формы, с неровными истонченными краями грязно-серого цвета. Встречаются и отверстия с плотными, утолщенными краями белесоватого цвета, имеющие вид извилистого свищевого хода, щели, канала или небольшого дефекта ткани опухоли. Нередко наблюдается большие прободные отверстия (до 1 см в диаметре). В запуганных стадиях рака возможна микроперфорация, которая может протекать как с выраженной картиной перфорации полого органа, так и в форме скрытого течения. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть двойной и множественной. Перфорация возможна при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка.
Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Иногда кровотечение и развившаяся вследствие этого анемия становятся ведущими в клинической картине течения опухолевого процесса и затуиевывают симптомы прободения.
Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообразием клинических проявлений, изменчивостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто, без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве случаев так и расценивается.
Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение передней брюшной стенки. положительный симптом Щеткина-Блюмберга, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диагностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процесса. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье иди надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. Появление предвестников прободения связано с развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут определяться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной тупости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости.