Компьютерная томография дает возможность не только оценить толщину стенки пораженного участка, но и обнаружить внекишечные изменения, а также распознать осложнения. В отличие от компьютерной томогра¬фии, магнитно-резонансная томография по¬зволяет провести срезы в дополнительных плоскостях, что повышает ее диагностиче¬ские возможности.
Осложнения. Наиболее частыми ослож¬нениями воспалительного процесса в тон¬кой кишке при болезни Крона являются перфорация стенки кишки, образование свищей, абсцессов, стриктур и стенозов.
Перфорация стенки кишки может воз¬никнуть в любом ее отделе. Описаны слу¬чаи, когда перфорация оказывалась пер¬вым клиническим проявлением болезни Крона. Поскольку при обострении хро¬нического воспалительного заболевания кишечника уже исходно имеются боли в животе и нарушения общего состояния, внезапное ухудшение состояния служит важным диагностическим признаком пер¬форации. Диагноз подтверждается при об¬наружении воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, проводимом в положении больного стоя и лежа на левом боку.
Свищи являются также нередким ос¬ложнением болезни Крона, особенно при тонкокишечной локализации воспалитель¬ного процесса, и представляют собой кана¬лы, образующиеся в результате трансму-рального воспаления. Свищевые ходы мо¬гут достигать кожи (наружные свищи) (рис. 277, 278), соседних органов (внутрен¬ние свищи) (см. рис. 279) или же заканчи¬ваться слепо в окружающих тканях, ста¬новясь исходной зоной для последующего образования абсцесса (см. рис. 280).
Частота возникновения свищей у лиц с длительно существующей болезнью Крона достигает 40%. Свищи могут выглядеть как одиночные свищевые ходы или представ¬лять собой сложную систему в виде «лись¬ей норы». Принципиально важно, что сви-щи могут возникать между воспалительно измененными отделами кишечника и лю¬быми органами, расположенными как внут-рибрюшинно, так и в забрюшинном про¬странстве, прилегающими к патологически измененным участкам кишки.
Вначале они протекают бессимптомно, особенно если из нормального пассажа вы¬ключается сравнительно короткий участок кишки. Факультативными клиническими признаками служат рецидивы лихорадки, а также появление резистентности мышц передней брюшной стенки при пальпации живота. Кишечно-кишечные свищи пред. ставляют собой наиболее частый вариант свищей, встречающихся при болезни Кро-на. Среди них преобладают свищи между различными участками тонкой кишки, сви¬щи между терминальным отделом подвздощ-ной кишки и толстой или сигмовидной киш¬кой. Свищевые ходы приводят к развитию спаечного процесса между пораженными участками кишечника с формированием опухолевидных конгломератов. Если вы-ключенные участки оказываются обширны¬ми, с течением времени развиваются син¬дром мальабсорбции, кахексия, гипоальбу-минемия и электролитные расстройства.
Ведущими клиническими симптомами кишечно-пузырных свищей являются пнев-матурия (выделение с мочой воздуха), ди¬зурия, рецидивирующее инфицирование мочевых путей. Кишечно-кожные свищи встречаются сравнительно редко и прояв¬ляются выделением тонкокишечного содер-жимого наружу. В большинстве случаев они берут начало из воспалительно измененных участков подвздошной кишки.
Для диагностики внутренних свищей целесообразно применять ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, а также рентгенологическое исследование тонкой кишки. При лабораторном исследо¬вании можно обнаружить лейкоцитоз, ги-поальбуминемию, анемию.
Внутренние свищи, а также перфора¬ция стенки кишки могут стать причинами возникновения абсцессов. Эти абсцессы ча-сто не распознаются, поскольку ожидаемые клинические признаки (боли, лихорадка) отмечаются далеко не всегда, а применяе¬мые лекарственные препараты могут мас¬кировать клинические симптомы. В диагно¬стике абсцессов важная роль принадлежит, прежде всего, компьютерной томографии. Кроме того, применяются ультразвуковое исследование, эндосонография, а также сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами.
Стриктуры кишечника обнаруживают¬ся у 30-50% пациентов с болезнью Крона (рис. 281). Кишечная обструкция наблюда¬ется в 35% случаев поражения тонкой киш¬ки, что вдвое чаще, чем при локализации воспаления в толстой кишке (17%).
Чаще всего кишечная обструкция раз¬вивается при остром воспалении слизистой оболочки, которое сопровождается отеком
Все больные рано или поздно подвергаются хирургическому лечению Через 5 лет после начала заболевания вероятность операции составляет через 10 лет - около 70%, через 20 лет - почти 90%. Частота оперативных вмешательств зависит не только от продолжительности заболевания, но и от локализации поражения. Вероятность операции наиболее высока при комбинированном пораже¬нии тонкой и толстой кишок. При болезни Крона применяют два вида оперативных вмешательств - резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей и выключение пораженного участка с помощью формирования межкишечного анасто¬моза. Методом выбора следует считать резекцию пораженного участка тонкой кишки, отступив 30-50 см от места поражения, с обязательным удалением лимфатических узлов, так как они могут быть причиной рецидива заболевания.
Согласно современной концепции лечения болезни Крона, хирургические методы должны применяться только для лечения осложнений. Выделяют абсолютные и отно-сительные показания к операции. К абсолютным относятся перфорация, кишечная непроходимость, тяжелое кровотечение, вовлечение в процесс мочевых путей. По относительным показаниям оперируются больные с хронической обструкцией кишки, наличием свища или абсцесса. При развитии этих осложнений лечение начинают с противовоспалительной терапии. При этом нередко удается купировать острые прояв-ления воспаления, а следовательно, улучшить пассаж кишечного содержимого при хронической обструкции, достигнуть закрытия трубчатого свища, а при поверхност¬ных абсцессах, используя чрескожное дренирование, — избежать операции. Неэффек-тивность консервативного лечения будет служить показанием к ее осуществлению.
Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Ис¬тинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются вро¬жденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают оди¬ночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).
Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии зна¬чительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обна¬ружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, луч¬шим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в правой. Следовательно, воз¬никновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.
Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследст¬вие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их по¬явления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток расти¬тельной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздей¬ствий. Моторная функция толстой кишки — сложный процесс, предназна¬ченный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.
У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нис¬ходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется коор¬динированными сегментарными сокращениями, которые разделяют про¬свет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере сни-жается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сег¬мента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, по¬этому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением мото¬рики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содер¬жимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в каме¬ре резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в про¬свете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Та¬кими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез
Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпя¬чивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 — 5 мм и тело диаметром0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы распо¬лагаются в сигмовидной ободочной кишке и ле¬вой половине ободочной кишки (70—85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истон¬чаются, слизистая оболочка атрофируется, созда¬ются условия для перфорации и других осложне-ний. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный про¬цесс (дивертикулит).
Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических про¬явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан¬серном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер-тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) .
С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в ле¬вом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, уме¬ренное напряжение мышц.
Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может на¬поминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации ди¬вертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, располо¬женную между листками брыжейки тол-стой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свой-ственными им симптомами.
Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замк¬нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к вы¬здоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается пери¬тонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Ча¬ще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и вла¬галищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мо¬чеиспускании, обычно образуются у мужчин.
Кровотечение наблюдается у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависи¬мости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключа¬ется в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, след¬ствием которого нередко является непроходимость кишечника.
Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, резуль¬татах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рент¬генограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо вид¬ны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и разду¬вания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сег¬мент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно уви¬деть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью пер¬форации дивертикула.
Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как мож¬но вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикули-том, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электро¬литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при за¬порах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.
Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непрохо¬димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяже¬лом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют по¬раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч¬ной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно со¬четать эти операции с миотомией ободочной кишки.
Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операци¬ях достигает 20%.