К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.
На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.
Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.
Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.
Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании.
Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1% больных, однако при перфоративном аппендиците его наблюдают у 8—10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците
Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.
Аппендикулярный абсцесс — осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).
Частота — 14–19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.
Этиология и патогенез Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу) В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).
Клиническая картина
Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.
При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут — его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса.
Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.
Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.
Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации Нарастание интенсивности пульсирующей боли Появление признаков раздражения брюшины Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки.
В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.
Лабораторные исследования Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево Значительное (до 30–40 мм/ч) увеличение СОЭ.
Специальные методы исследования Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.
Лечение — оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса Обезболивание — общее, при пункционном дренирование под УЗИ — местное Доступ определяется локализацией абсцесса Типичен доступ по Пирогову — правосторонний боковой внебрюшинный При тазовой локализации — доступ через прямую кишку или задний свод влагалища Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ) Удаление червеобразного отростка не является целью операции, но при возможности — предпочтительно Полость абсцесса промывают антисептиками В качестве дренажей используют двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде В послеоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия
Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу острого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8% наблюдений). Чаще всего (90%) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно растущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие вазоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоцирует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизистой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.
У большинства больных (60—70%) карциноидная опухоль имеет размеры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Прорастание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25% больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы (стадия С) — 5—10% наблюдений. У 3—5% обнаруживают метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами крови с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме развивается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.
Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании характерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая верификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в тератомах яичника и яичка. Однако чаще всего (55%) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетическим аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).
Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100%, стадия В - 65%, стадия С - 25%, стадия D — 5%.
Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущественно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60%.
Болезнь Крона характеризуется огра¬ниченным воспалением с гранулематозными изменениями какого-либо участка пище¬варительного тракта, сопровождающегося изъязвлением слизистой оболочки, стено¬зом кишки и образованием свищей.
Макроскопически при болезни Крона выявляется зна-чительная воспалительная инфильтрация пораженного сегмента кишки. Стенка ее имеет синевато-багровую окраску, заметно утолщена и ригидна. В подслизистом слое нередко обнаруживаются характерные гранулемы. Отмечается выраженный отек бры-жейки. В ее толще определяются заметно увеличенные лимфатические узлы. На поверхности слизистой оболочки образуются множественные язвы щелевидной фор-мы, глубиной до субсерозного слоя. Между язвами в кишечный просвет выступают участки здоровой слизистой, что придает последней вид «булыжной мостовой». Часто развиваются стриктуры и псевдополипы.
Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. Некоторые исследо-ватели пытаются выделить стадии заболевания. С учетом особенностей клинического течения заболевания. Крон предложил различать следующие стадии.
1. Острый энтерит с локализацией патологического процесса в терминальном
отделе подвздошной кишки, клиническая картина которого напоминает острый ап¬
пендицит.
2. Хронический энтерит с приступами кишкообразных болей и появлением в
стуле крови и слизи. Клиническая картина сходна с проявлениями неспецифического
язвенного колита.
3. Стенозирующий илеит, вызывающий частичную или полную непроходимость
кишечника.
4. Свищевой илепт, протекающий с образованием наружных и внутренних свищей.
Основной недостаток этой классификации состоит в том, что, отражая некоторые
особенности клинической картины заболевания, она не учитывает многообразия лока-лизации патологического процесса, прежде всего, поражения толстой кишки.
Клиническая картина зависит от уровня ипоражения и распростарненности процесса. Для нее характерны интенсивные боли преимущественно в правой подвздошной области. Характерна часто отмечается диарея с появлением неоформленного стула (иногда жидкого), имею щего примесь слизи, с частотой до 5 раз в сутки. Следующим важным симптомом болезни Крона является потеря массы тела.
Клиническая картина болезни Крона с поражением терминального отдела вздошной кишки или илеоцекальной области может напоминать клинику острого аппендицита с повышением температуры тела и лейкоцитозом. Поэтому диагноз болезни Крона по-прежнему нередко устанавливается во время проведения аппендэктомии. Поражение червеобразного отростка при болезни Крона является в большинст случаев результатом распространения воспаления с терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.
При одновременном поражении терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишок в правой подвздошной области может пальпироваться опухолевидный конгломерат, обусловленный продуктивным воспалением кишок и лимфоузлов брыжейки.
Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов. Точные данные о частоте этого варианта заболевания пока не известны. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю массы тела и диарею. Возникновение этих клинических симптомов является результатом множественных воспалительных или Рубцовых обструктивных изменений тонкой кишки.
Болезнь Крона на начальном этапе может неправильно интерпретироваться как синдром раздраженного кишечника. Это бывает в тех случаях, когда диарея и схваткообразные боли в животе возникают периодически. Внекишечные проявления (в первую очередь поражение суставов, анемия, нарушения роста и др.) могут также выступать в начальном периоде заболевания на передний план в клинической картине и, при отсутствии кишечных проявлений, задерживать своевременную постановку диагноза.
При хронической форме заболевание начинается постепенно, и в большинстве случаев проходит более 1 года, прежде чем устанавливается диагноз. Периоды обострений могут сменяться периодами продолжительных ремиссий.
В настоящее время нет специфических лабораторных тестов, которые были бы патогномоничными для болезни Крона. Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови.
В распознавании заболевания важное значение принадлежит колоноскопии, при поражении дистальных отделов толстой кишки — ректороманоскопии с проведением биопсии слизистой оболочки. В начальном периоде определяется тусклая слизистая оболочка, на ней видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями. По мере увеличения длительности болезни в фазу обострения слизистая оболочка неравномерно утолщается, появляются глубокие язвы — трещины, просвет кишки сужается. С уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза.
В рамках первичной диагностики важное значение сохраняет применение рентгенографии с использованием энтероклизмы по Селлинку с целью исследования всей тонкой кишки. При этом выявляется гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов кишки.
Чувствительность ультрасонографии в диагностике болезни Крона составляет около 90%. Классическим ультразвуковым признаком воспалительных изменений стенки кишки, выявляемым при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца — так называемый симптом мишени. Этот ультразвуковой феномен коррелирует с выраженностью изменений стенки кишечника. В продольном сечении наблюдается протяженное анэхогенное утолщение стенки кишки. Однако перечисленные ультрасонографические признаки являются неспецифичными.