Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью раз¬вивается у 1 —2% больных и является частой причиной смерти больных ра¬ком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости ки¬шечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяже¬нию ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к разви-тию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участ¬ках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.
К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания.
Лечение. Основным методом лечения является хирургический.
Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну¬ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки¬шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перо-рально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора че¬рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя¬ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз¬лами.
При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон¬нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илео-трансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок (рис. 23.3). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию по¬перечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 23.4). При раке левой половины ободочной кишки про¬изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо¬дочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной обо¬дочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 23.5).
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво¬дят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходи¬мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео-трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. (рис. 23.6), или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не уве¬личивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной те¬рапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.
Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди ради¬кально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не вы¬ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость при¬ближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько луч¬ше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали¬чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифферен-цировки опухоли.
Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после опе¬рации. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз¬можно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопре-паратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и д
Рак правой и левой половины ободочной кишки. Особенности клиники. Диагностика. Особенности хирургического лечения при непроходимости одной из половин толстой кишки. Паллиативные и радикальные операции. Виды расширенной лимфаденэктомии.
Начальные проявления рака правой половины толстой кишки характеризуются в основном болями без выраженных нарушений пассажа содержимого. Значительно чаще и сравнительно раньше, чем при раках левой половины толстой кишки, развиваются симптомы кишечного дискомфорта, потеря аппетита, ощущение тяжести и распираний в правой половине живота, резкое и громкое урчание в кишках через 3—4 часа после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, пустая отрыжка, тошнота, очень редко рвота. Сравнительно рано выявляются нарушения общего состояния больных в виде недомогания, быстрой утомляемости, бледности и малокровия без видимой потери крови с испражнениями, повышения температуры.
При локализации рака в правой половине толстой кишки развитие признаков кишечной непроходимости наступает сравнительно поздно. Рак слепой кишки отличается выраженной наклонностью к изъязвлению, а богатое бактериями и их токсинами, продуктами распада опухоли жидко-кашицеобразное содержимое, постоянно омывая изъязвленную поверхность опухоли, легко всасывается.
Этим обстоятельством при данной локализации рака толстой кишки объясняется преобладание в клинической картине явлений общей интоксикации над нарушениями пассажа кишечного содержимого. Различают три типа рака правой половины толстой кишки:
1) диспепсический тип, при котором преобладают диспепсические жалобы, запор и боли в животе;
2) анемический тип (без видимой потери крови с испражнениями) и
3) тип, при котором опухоль обнаруживается случайно при хорошем самочувствии больного.
Хотя для рака правой половины толстой кишки типичных признаков нет, все же приблизительно у 75% больных удается при более детальном расспросе констатировать, что еще до обращения к врачу наблюдались неприятные ощущения — вздутие, полнота и распирание в правой половине живота, объединяемые понятием «кишечного дискомфорта». К этим жалобам у 50% больных присоединялись: периодическое ухудшение аппетита, отрыжка, урчание, реже тошнота, срыгивание, рвота, тенденция к запору, часто тупые боли в животе, особенно вокруг пупка и в правом нижнем квадранте. При раке правой половины толстой кишки боли беспокоят больных в 3 раза чаще, нежели при его локализации в левой половине; коликообразные боли в виде периодических болевых схваток могут обусловливаться постепенным развитием кишечной непроходимости. 25% больных предъявляли жалобы на общую прогрессирующую слабость, 50% отмечали потерю веса задолго до выявления у них рака толстой кишки. Выраженная тенденция к запору отмечалась у 25% больных, значительно реже, чем у больных с левосторонней локализацией рака. Часто отмечался понос, нередко чередовавшийся с запором; кишечные кровотечения в виде стула темно-бурой окраски, реже дегтеобразного, встречаются лишь у 20% больных, особенно при поражении поперечно-ободочной кишки, при этом кровь оказывается смешанной с жидкими пли кашицеобразными испражнениями.
При раке слепой и поперечноободочной кишки на первый план могут выступать симптомы, связанные с анемией, выраженная бледность кожных покровов при относительно хорошем состоянии питания больного и пр. Наконец, в 5—14% раковая опухоль обнаруживается случайно самим больным или врачом при отсутствии выраженных предшествующих симптомов заболевания кишечника.
Для рака левой половины толстой кишки в отличие от правостороннего поражения характерны более длительный бессимптомный период болезни, менее выраженный и реже встречающийся болевой синдром.
Чем позже выявляется раковая опухоль, тем чаще наблюдается частичная и полная кишечная непроходимость, развивающаяся при левосторонней локализации опухоли в 84%.
Запор наблюдается лишь у 50%-60% больных, он медленно прогрессирует, резко обостряется при недостаточном опорожнении кишечника и уменьшается или временно прекращается после клизмы или приема слабительных. От 10 до 20% больных отмечают чередование поноса и запора, иногда понос развивается вследствие длительных приемов слабительных или в виде ложного, или «запорного», поноса.
Приблизительно у 25% больных раком левой половины толстой кишки наблюдается примесь крови к испражнениям, чаще на поверхности оформленных каловых масс; при дефекации кровь выделяется до появления кала в отличие от геморроидальных кровотечений, при которых выделение крови следует после дефекации. Обильное выделение крови с испражнениями более характерно для рака, локализующегося в нисходящей или сигмовидной кишке.
Около 1/3 больных раком левой половины толстой кишки отмечали потерю в весе, которую следует относить к сравнительно поздним признакам.
Правосторонняя гемиколэктомия предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, 10-20 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов. При локализации опухоли в слепой и восходящей кишке перевязывают и пересекают подвздошно-ободочные, правые ободочные и правую ветвь средней ободочной артерии. Ствол средней ободочной артерии необходимо пересекать при локализации опухоли в печеночном изгибе и поперечной ободочной кишке.
В качестве хирургического доступа используют срединную или параректальную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки перемещают в ее левую половину и отгораживают пеленкой. Мобилизацию правой половины ободочной кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10- 20 см подвздошной кишкипой, восходящей и части поперечно-ободочной кишки и дистального отдела подвздошной кишки. Затем отделяют слепую и восходящую кишку с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Крючком отводят правую реберную дугу и печень кверху и кнаружи. По частям перевязывают и пересекают пече - ночно-ободочную связку. Далее пересекают большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от намеченного места резекции ободочной кишки и продолжая в проксимальном направлении. После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина ободочной становятся подвижными и выводятся в рану. Следующим этапом операции является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки. Мобилизованную кишку резецируют, пересекая вначале подвздошную кишку. Удаляют правую половину ободочной кишки с частью подвздошной.
Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой и поперечной ободочной кишками — проводят с применением многочисленных методик наложения илеотрансверзоанастомоза, который может быть по типу «конец в конец», «бок в бок» или «конец тонкой в бок толстой», наложенный анти - или изоперистальтически. В зависимости от способа формирования межкишечного анастомоза обрабатывают концы подвздошной и поперечной ободочной кишки, освобождая их от брыжейки на протяжении 1—2—3 см.
Геморрой (varices haemorrhoidales) — варикозное расширение вен в об¬ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще, чем жен¬щины.
Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).
Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.
Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.
Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних геморроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения.
Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).
При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль).
В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применяют у 75—80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безуспешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов.
Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия.