Статья: Инфаркт миокарда и коморбидность у пациентов молодого и среднего возраста: опыт регионального сосудистого центра

1 Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 2 Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова,

Россия, 614013, г. Пермь, ул. Маршала Жукова, 35

Инфаркт миокарда и коморбидность у пациентов молодого и среднего возраста: опыт регионального сосудистого центра

О.В. Хлынова, Е.А. Шишкина, М.А. Зубова, Н.И. Абгарян

Аннотация

В настоящее время хорошо известно, что большинство пациентов в условиях реальной клинической практики имеют два и более заболевания. В связи с этим проблема коморбидности у больных кардиологического профиля привлекает все большее внимание медицинской общественности. Тем не менее в отечественных медицинских изданиях отсутствуют сведения о структуре и прогностической значимости сопутствующих заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) трудоспособного возраста. Целью настоящего исследования было изучить частоту встречаемости, гендерные и возрастные особенности коморбидности у больных ИМ молодого и среднего возраста, представить ее прогностическую значимость. Проведен одномоментный ретроспективный анализ данных историй болезни 424 пациентов (медиана возраста 50 (43,5; 55,0) лет), находившихся на лечении с диагнозом ИМ в региональном сосудистом центре (РСЦ) г. Перми за период 2018-2019 гг. Помимо стандартного клинико-инструментального и лабораторного обследования для всех пациентов, включенных в исследование, выполнен расчет индекса коморбидности Чарлсон (ИЧ) по стандартной методике. Установлено, что пациенты, перенесшие ИМ в молодом и среднем возрасте, характеризуются средним уровнем коморбидности (ИЧ = 2,71±0,08 балла), прим этом вклад отдельных нозологий в структуру сочетанной патологии имеет свои гендерные и возрастные особенности. Определено, что существенный рост ИЧ наблюдается уже после 40 лет (ОШ = 12,35; 95 % ДИ: 5,76-26,46, p = 0,0001). Результаты исследования показали, что при среднем уровне коморбидности (значение ИЧ > 2) риск развития повторных коронарных событий у пациентов с ИМ увеличивается более чем в 2 раза (ОШ = 2,59; 95 % ДИ: 1,11-5,89, p = 0,027), а ИЧ > 4 достоверно ассоциируется с уровнем постгоспитальной летальности (ОШ = 3,82; 95 % ДИ: 1,34-10,91, p = 0,012).

Ключевые слова: инфаркт миокарда, молодой возраст, коморбидность, гендерные особенности, прогностическая значимость.

коморбидность инфаркт миокард кардиологический

Abstract

MYOCARDIAL INFARCTION AND COMBORBIDITY IN PATIENTS OF YOUNG AND MIDDLE AGES: EXPERIENCE OF THE REGIONAL VASCULAR CENTER

O.V. Khlynova 1, E.A. Shishkina 1, M.A. Zubova 1, N.I. Abgaryan 2

1 E.A. Vagner Perm State Medical University,

26 Petropavlovskaya St., Perm, 614000, Russia 2 Federal Center of Cardiovascular Surgery named after S.G. Sukhanov,

35 Marshala Zhukova St., Perm, 614013, Russia

Nowadays in real clinical practice there are a lot of patients with comorbidity. Based on these, the problem of comorbidity in patients with cardiovascular diseases attracts the attention of medical specialists. However, in the domestic medical journals there is no information about the presence and prognostic significance of concomitant diseases in patients with myocardial infarction (MI) of working age. The aim of our study was to estimate the frequency of occurrence, gender and age characteristics of comorbidity in young and middle aged patients with MI and to present its prognostic significance. The study population consisted of 424 patients (median age of 50 (43.5; 55.0) years), treated in the regional vascular center of Perm city during the period of 2018-2019. In addition to the standard clinical, instrumental and laboratory examination, the Charlson Comorbidity Index (CI) was calculated for every patient. In general, the rate of comorbidity in patients with MI was average (CI = 2.71 ± 0.08 points), while the number of diseases was dependent on the patient's age and gender. The statistically significant increase in CI was observed in patients older than 40 years (OR = 12.35; 95 % CI: 5.76-26.46, p = 0.0001). The risk of recurring coronary events in patients with MI increased in those who had CI > 2 (Or = 2.59; 95 % CI: 1.11-5.89, p = 0.027). If the CI was > 4, the level of post-hospital mortality had been increased (OR = 3.82; 95 % CI: 1.34-10.91, p = 0.012).

Keywords: myocardial infarction, young age, comorbidity, gender characteristics, prognostic value.

Введение

На сегодняшний день хорошо известен тот факт, что в условиях реальной клинической практики большинство пациентов имеют два и более заболевания [Navickas et al., 2016; Hajat, Stein, 2018]. Коморбидная патология зачастую оказывает влияние на клинические проявления основной патологии, затрудняет диагностику и выбор рациональной терапии в определенной клинической ситуации, оказывает влияние на прогноз пациента. При этом распространенность коморбидности в большинстве развитых стран продолжает расти, достигая 95 % среди пациентов старших возрастных групп [Nunes et al., 2016; Prados-Torres et al., 2018]. Одновременно сообщается о достаточно высоком уровне мультиморбидности среди населения трудоспособного возраста [Navickas et a.l, 2016; Jani et al., 2019].

Учитывая высокую распространенность и социальную значимость сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особого внимания заслуживает проблема сочетания нозологий у пациентов кардиологического профиля. Результаты крупномасштабного популяционного исследования последних лет [Tran et al, 2018], основанные на анализе данных 229 205 тыс. историй болезни, показали, что среди пациентов кардиологических клиник доля лиц с 5 и более сопутствующими заболеваниями возросла в 4 раза. Более того, установлено, что риск наступления повторных сердечно-сосудистых событий в течение года у коморбидных пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), увеличивается в 2,5 раза [Hall et al, 2018; Canivell et al.,2018].

В настоящее время в отечественных и зарубежных публикациях появляется все больше работ, где всесторонне оценивается коморбидность у различных категорий сердечно-сосудистых больных. Так уже проведен сравнительный анализ распространенности отдельных сопутствующих нозологий у пациентов перед коронарным шунтированием [Барбараш и др., 2017], продемонстрированы гендерные и возрастные аспекты коморбидности у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [Сумин и др., 2017], созданы регистры пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и сочетанной патологией в условиях амбулаторно-поликлинической практики [Низов и др., 2019].

Принимая во внимание имеющуюся на сегодняшний день негативную тенденцию к «омоложению» ИМ, а также широкую распространенность факторов риска (ФР) повторных коронарных событий [Новикова и др., 2019], комплексное изучение сопутствующих нозологий у больных, перенесших ИМ в трудоспособном возрасте, является актуальным направлением научного поиска. Вместе с тем работы, в которых у данной категории больных была бы подробно проанализирована структура коморбидности, в доступной отечественной печати нам не встретились. Требует уточнения и прогностическая значимость сопутствующих нозологий для лиц трудоспособного возраста.

Все перечисленное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучить частоту встречаемости, гендерные и возрастные особенности коморбидности у больных ИМ молодого и среднего возраста, представить ее прогностическую значимость.

1. Объекты и методы исследования

Проведен одномоментный ретроспективный анализ данных историй болезни 424 пациентов, находившихся на лечении с диагнозом ИМ в региональном сосудистом центре (РСЦ) г. Перми за период 2018-2019 гг. Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с принятыми рекомендациями [Thygesen et al., 2018]. В исследование включались пациенты с ИМ как с подъемом (KMotST), так и без подъема сегмента ST (KM^ST) на ЭКГ. Все пациенты были младше 60 лет. Протокол исследования соответствовал требованию локального Этического комитета ФГБОУ ВО «ПГМУ имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России. Все пациенты подписывали информированное согласие на обработку персональных данных. К критериям не включения в исследование относили: 1) возраст пациента менее 18 лет; 2) возраст пациента 60 лет и старше; 3) инфаркт миокарда, осложнивший ЧКВ.

Клиническое обследование пациентов проводилось в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи больным с ИMспST, ИMбпST (приложение к приказу МЗ РФ № 404 ан, приложение к приказу МЗ РФ № 405 ан от 01.07.2015). После получения согласия пациента на медицинское вмешательство выполнялась селективная коронароангиография (КАГ). На госпитальном этапе проводилась динамическая оценка клинического состояния, а также ряда лабораторных и инструментальных параметров, регистрировались исходы госпитализации, развитие осложнений ИМ. Анализ летальности пациентов через 12 месяцев после индексного события проводился с использованием данных Единой информационной системы здравоохранения Пермского края (ЕИСЗ ПК). Годовая летальность от любых причин после выписки из стационара составила 6,6 % (n = 28). В анализ сопутствующей патологии были включены как сердечно-сосудистые, так и наиболее часто встречающиеся хронические неинфекционные заболевания. Дополнительно по стандартной методике выполняли расчет индекса Чарлсон (ИЧ) [Charlson et al., 1987]. В зависимости от полученного значения выделяли пациентов с низким (0-1 балл), средним (2-3 балла) и высоким (4 и более балла) уровнем коморбидности.

Статистический анализ цифровых данных, полученных в результате исследования, проводился с помощью пакета компьютерных программ IBM SPSS Statistics v.20, v.23. Для представления непрерывных данных использовалась медиана (Me) и интерквартильный размах с указанием нижнего и верхнего квартилей (Q1 - Q3). Для описания качественных показателей использовали частоты и проценты. Для определения статистической значимости различий количественных признаков в двух независимых выборках использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Анализ различия качественных признаков в двух независимых группах осуществлялся при помощи построения таблиц сопряженности с последующим расчетом критерия х2 Пирсона и ОШ с расчетом 95 % ДИ. Различия в показателях между группами считали значимыми при p < 0,05.

2. Результаты и их обсуждение

Средний возраст пациентов, включенных в регистр, составил 50 (43,5; 55,0) лет. Из 424 человек большая часть больных (n = 373, 88 %) была представлена лицами мужского пола. Соотношение мужчин и женщин, госпитализированных с ИМ и сопоставимых по возрасту, составило 7:1. 30 % пациентов (n = 129) были младше 45 лет и относились, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (2016), к категории больных молодого возраста. Основные клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице.

Таблица 1 Table Характеристика основных клинико-анамнестических данных пациентов, включенных в исследование The main clinical data of patients included in to a study

Используемая в настоящее время концепция факторов риска ССЗ является основой эффективной профилактики ИМ. Вместе с тем при составлении программ эффективной профилактики следует учитывать, что распространенность, значимость и комбинация ФР у пациентов, проживающих в различных регионах нашей страны, неоднородна, и, кроме того, имеет возрастные и гендерные особенности [Максимов и др., 2014; Ковальчук, Сорока, 2015; Кузнецов и др., 2015; Ефанов и др., 2016; Кочергина и др., 2016; Чичкова и др., 2019]. Таким образом, исследования, направленные на уточнение клинико-демографических особенностей больных ИМ молодого и среднего возраста, приобретают актуальность для каждого региона в отдельности.

Результаты созданного нами регистра демонстрируют высокую частоту встречаемости «традиционных» ФР ССЗ среди пациентов с ИМ молодого и среднего возраста. Так, артериальная гипертензия (АГ) оказалась самой распространенной кардиоваскулярной коморбидностью у больных ИМ трудоспособного возраста, проживающих на территории Пермского края. Частота сочетания АГ и ИМ у данной категории больных составила 88,4 % (п = 375). У 49,9 % пациентов (п = 206) встречалась гиперхолестеринемия, 42,8 % пациентов являлись курильщиками. Схожие результаты были получены в проспективном клиникоэпидемиологическом исследовании, выполненном томскими авторами [Попов и др., 2016]. Анализ данных 504 историй болезни пациентов (средний возраст 51,01 ± 5,57 лет) показал, что ИМ чаще развивался в когорте пациентов мужского пола (86 %, п = 433). Представителей томского регистра также характеризовала высокая распространенность ФР ССЗ, однако частота выявления АГ, курения, дислипидемии, сахарного диабета (СД) не совпадала с полученными нами данными. Для сравнения, распространенность АГ у жителей Томска, госпитализированных с ИМ, составила 64 %, факт курения отмечали 80 % пациентов, дислипидемия регистрировалась у 76,5 % и 23 % пациентов соответственно.

Отдельного обсуждения требуют вопросы коморбидности СД и ИМ у лиц трудоспособного возраста. Проведенные ранее исследования позволяют отнести СД к наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеваниям у больных ИБС. Доказано влияние СД на риск сердечно-сосудистых событий [Дедов и др., 2015; Жернакова, Чазова, 2016]. Несмотря на то, что патология углеводного обмена всё чаще регистрируется у лиц, находящихся в социально активном, трудоспособном возрасте, сведения о распространенности и прогностическом значении СД у больных ИМ молодого и среднего возраста достаточно скромно представлены в современной медицинской литературе.