Согласно полученным нами данным, пациентов с ИМ, проживающих на территории Пермского края, отличала относительно невысокая распространенность нарушений углеводного обмена. Доля пациентов с СД не превышала 12,3 %. Для сравнения, в томском регистре СД сопутствовал ИМ в 1,8 раз чаще и выявлялся у 23 % больных. По данным хабаровского регистра пациентов с ИМ, сочетанное течение заболеваний выявлялось в 21 % случаев [Малай, Давидович, 2017]. На примере пациентов Пермского края было показано, что частота сочетания СД и ИМ увеличивается с возрастом. Так, у пациентов молодого возраста нарушение углеводного обмена прослеживалось в 7,8 % случаев, а у лиц в возрасте от 45 до 60 лет - в 14,2 % случаев. Различия были статистически значимыми (р = 0,040). Показано, что наличие СД не оказывало влияния на риск наступления летального исхода на годовом этапе наблюдения (ОШ = 2,3, 95 % ДИ: 0,72-7,34, p = 0,143). Вместе с тем СД, сопровождавшийся развитием осложнений (диабетической нефропатии, ретинопатии или полинейропатии), оказывал неблагоприятное прогностическое влияние на риск развития постгоспитальной летальности на годовом периоде наблюдения (ОШ = 4,74, 95 % ДИ: 1,41-15,95, p = 0,024). Полученные данные согласуются с томским регистром и подтверждают необходимость дальнейших научных исследований в этом направлении.
Проведенное исследование позволило установить определенные гендерные различия в коморбидности. Согласно полученным данным, среди женщин величина ИЧ была достоверно выше по сравнению с мужчинами (3,23 ± 0,28 против 2,71 ± 0,08, p = 0,044). При этом сахарный диабет (СД), перенесенный ранее мозговой инсульт, а также почечная дисфункция при поступлении в стационар (СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2) статистически значимо чаще встречались в группе женщин в сравнении с мужчинами (23,5 % против 10,7 %, ОШ = 2,2, 95 % ДИ: 1,2-3,9, p = 0,009; 13,7 % против 3,5 %, ОШ = 3,995 % ДИ: 1,65-9,41, p = 0,005; 35,3 % против 9,7 %, ОШ = 1,4, 95 % ДИ: 1,2-1,6, p < 0,001 соответственно). Среди мужчин преобладали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) (19,6 % против 7,8 %, ОШ = 2,9; 95 % ДИ: 1,1-8,2, p = 0,042) и курильщики (72,3 % против 30,8 %, p < 0,001) (рис. 1). В общей когорте пациентов повторным ИМ регистрировался у каждого пятого пациента (18,2 %, п = 77).
Рис. 1 Частота встречаемости (в %) сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте Fig. 1. Gender characteristics of the prevalence of concomitant diseases (%) in patients with myocardial infarction at working age
В проведенных ранее исследованиях уже имеются данные о наличии гендерных различий в коморбидности больных кардиологического профиля. Так, в томском эпидемиологическом исследовании было показано, что ИМ у женщин чаще развивался на фоне патологии углеводного обмена (p = 0,008). Анализ сопутствующей патологии у 742 пациентов, обследованных в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний г. Кемерово перед плановым коронарным шунтированием [Сумин и др., 2017], также свидетельствует в пользу высокой распространенности СД у женщин с ИБС (30,6 % против 13,8 %, p = 0,001). В обеих работах было показано, что курящие пациенты достоверно чаще встречались среди лиц мужского пола. Вместе с тем сведения о распространенности ПИКС среди мужчин и женщин с ИБС остаются достаточно противоречивыми. Амбулаторно-поликлинический регистр РЕКВАЗА [Низов и др., 2019], основанный на ретроспективном анализе данных 1 тыс. амбулаторных карт, показал, что распространенность ПИКС была достоверно выше в группе пациентов мужского пола (15,6 % против 5,5 %, p < 0,05). Аналогичные результаты получены как для пациентов Кемеровской области [Сумин и др., 2017], так и для жителей Пермского края (19,6 % против 7,8 %, ОШ = 2,9; 95 % ДИ: 1,1--8,2, p = 0,042). Однако, по данным томского регистра пациентов с ИМ, гендерных различий в частоте встречаемости перенесенного ранее ИМ получено не было.
Известно, что высокий уровень коморбидности характеризует в основном пациентов старших возрастных групп, а число интеркуррентных заболеваний пропорционально возрасту пациента [Hajat, Stein, 2018]. Однако в современной медицинской литературе имеются сведения и о том, что наличие сопутствующих заболеваний у лиц молодого и среднего возраста является скорее правилом, чем исключением [Marel, Mills, 2017]. Наше исследование показало, что средний и высокий уровни коморбидности (ИЧ > 2) достигались у 88,1 % пациентов в возрасте от 45 до 60 лет. Аналогичные результаты продемонстрированы и в исследовании РЕКВАЗА [Низов и др., 2019]. Авторами было установлено, что среди лиц, включенных в исследование, сопутствующие заболевания имели более 90 % пациентов, при этом частота сопутствующих нозологий достигала 47,2 % у молодых больных (возраст < 45 лет) и 80,4 % у лиц среднего возраста (возраст 45-59 лет). В целом пациенты с ИМ трудоспособного возраста, госпитализированные в РСЦ г. Перми, характеризовались средним уровнем коморбидности. ИЧ составил 2,71 ± 0,08 балла. При этом значения ИЧ были сопоставимы при сравнении пациентов с KWotST и KI^^ST (p = 0,979). При сравнении пациентов по уровню коморбидности в зависимости от возраста было определено, что существенный рост ИЧ наблюдается уже после 40 лет (ОШ = 12,35; 95 % ДИ: 5,76-26,46, p = 0,0001). Установлено, что у лиц в возрасте от 45 до 60 лет ИМ в среднем в 2 раза чаще развивался на фоне сопутствующих СД (ОШ = 1,97, 95 % ДИ: 0,95-4,07, p = 0,040) хронической анемии (ОШ = 2,36, 95 % ДИ: 1,33-4,19, p = 0,003) и ПИКС (ОШ = 2,27, 95 % ДИ: 1,22-4,23, p = 0,008).
Одним из этапов нашей работы был поиск взаимосвязи значения ИЧ и вероятности наступления летального исхода (ЛИ) на годовом этапе наблюдения. В настоящее время на страницах зарубежных медицинских изданий имеются сведения о том, что наличие двух и более сопутствующих заболеваний у больных ИМбпST увеличивает длительность госпитализации на 22 % (ОШ = 1,22, 95 % ДИ: 1,11-1,33; p < 0,001) и риск смерти пациентов в стационаре - на 79 % (ОШ 1,79, 95 % ДИ: 1,06-3,03; p = 0,029) [Ofori-Asenso et al., 2019]. Работы зарубежных исследователей также убедительно демонстрируют, что ИЧ > 3 баллов обладает независимым прогностическим влиянием на риск годовой летальности пациентов, перенесших ИМ [Radovanovic et al, 2013; Canivell et al., 2018, Hall et al., 2018]. Вместе с тем предикторная значимость ИЧ для пациентов с ИМ трудоспособного возраста требует дальнейшего уточнения.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что количество ЛИ в отдаленном периоде ИМ увеличивалось в зависимости от уровня коморбидности (ОШ = 3,82; 95 % ДИ: 1,34-10,91, p = 0,013) (рис. 2). Установлено, что количество ЛИ среди пациентов с низкой коморбидностью в нашем исследовании не превышало 13,3 % (n = 4), тогда как в группе пациентов с высокой коморбидностью в течение годового периода наблюдения умерло 15 человек (53,3 % от общего количества летальных исходов). Определено, что уже при среднем уровне коморбидности (значение ИЧ > 2) риск развития повторных коронарных событий у пациентов с ИМ увеличивался более чем в 2 раза (ОШ = 2,59; 95 % ДИ: 1,11-5,89, р = 0,027), а ИЧ > 4 достоверно ассоциировался с уровнем постгоспитальной летальности (ОШ = 3,82; 95 % ДИ: 1,34-10,91, р = 0,012). При этом наибольший риск развития ЛИ достигался у пациентов старше 45 лет (ОШ = 5,71; 95 % ДИ: 1,47-22,19, р = 0,008), а также у лиц с ИМбпБТ (ОШ = 14,3, 95 % ДИ 1,64 - 124,8, р = 0,005). Результаты настоящего исследования согласуются с представленными ранее данными [Яабоуапоую е1: а1., 2013; СашуеП е1: а1, 2018; Т18ште12ку е1: а1.,2019] и позволяют считать высокий уровень коморбидности фактором неблагоприятного прогноза у данной категории больных.
Заключение
В настоящем исследовании представлены возрастные и гендерные особенности сопутствующей патологии у больных ИМ молодого и среднего возраста, проживающих на территории Пермского края. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев данная категория больных характеризуется наличием отягощенного коморбидного фона. Независимо от гендерной характеристики пациентов, наиболее распространенной сердечно-сосудистой нозологией является АГ. У женщин трудоспособного возраста, госпитализируемых с ИМ, достоверно чаще регистрируется СД (р = 0,011), снижение СКФ р < 0,001 менее 60 мл/мин/1,73м2 и перенесенный ранее мозговой инсульт (р < 0,001). Частота госпитализации на фоне ПИКС достоверно выше в когорте пациентов мужского пола.
Установлено независимое прогностическое значение ИЧ для пациентов с ИМ трудоспособного возраста. Показано, что ИЧ > 2 баллов является предиктором повторных коронарных событий, ИЧ > 4 баллов достоверно повышает риск развития ЛИ в течение года после перенесенного коронарного события.
Полученные результаты имеют самостоятельное клиническое значение и могут быть использованы при составлении программ первичной и вторичной профилактики ИМ среди жителей Пермского края трудоспособного возраста.
Список литературы
1. Барбараш О.Л., Семенов В.Ю., Самородская И.В., Евсеева М.В., Рожков Н.А., Сумин А.Н., Барбараш Л.С. 2017. Коморбидная патология у больных ишемической болезнью при коронарном шунтировании: опыт двух кардиохирургических центров. Российский кардиологический журнал, 3 (143): 6-13.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. 2015. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет, 3 (18): 5-22.
3. Ефанов А.Ю., Сторожок М.А., Шоломов И.Ф., Медведева И.В., Шалаев С.В. 2016. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в неорганизованной популяции жителей Тюменского региона 25-64 лет. Результаты исследования ЭССЕ-РФ в Тюменском регионе. 2016. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 15 (4): 60-65.
4. Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. 2016. Управление сердечно-сосудистыми рисками у больных сахарным диабетом. Системные гипертензии, 13 (3): 42-47.
5. Ковальчук Е.Ю., Сорока В.В. 2015. Современный клинико-эпидемиологический портрет пациента с острым инфарктом миокарда (по материалам регионального сосудистого центра). Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, 2 (22): 56-60.
6. Кочергина А.М., Каретникова В.Н., Барбараш О.Л. 2016. Гендерные различия факторов кардиоваскулярного риска у пациентов разных возрастных групп (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Медицина в Кузбассе, (1): 75-82.
7. Кузнецов В.А., Бессонов И.С., Пушкарев Г.С., Мусихина Н.А., Гультяева Е.П., Зырянов И.П., Горбатенко Е.А., Сапожников С.С. 2015. Проспективный регистр чрескожных коронарных вмешательств: опыт Тюменского кардиологического центра. Патология кровообращения и кардиохирургия, 19 (3): 80-86.
8. Максимов С.А., Индукаева Е.В., Скрипченко А.Е., Черкасс Н.В., Павлова С.В., Артамонова Г.В. 2014. Распространённость основных факторов сердечно -сосудистого риска в Кемеровской области: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ. Медицина в Кузбассе, (3): 36-42.
9. Малай Л.Н., Давидович И.М. 2017. Хабаровский регистр острого инфаркта миокарда: анализ отдаленных исходов и приверженности длительной медикаментозной терапии. Дальневосточный медицинский журнал, 2: 43-48.
10. Низов А.А., Сучкова Е.И., Дашкевич О.В., Трунина Т.П. 2019. Кардиоваскулярная ко- морбидность в реальной клинической практике амбулаторного врача. Сравнительное регистровое исследование в Рязанской области. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 18(2): 70-75.
11. Новикова И.А., Некрутенко Л.А., Лебедева Т.М., Хлынова О.В., Шишкина Е.А. 2019. Пациент после инфаркта миокарда: факторы риска новых сердечно -сосудистых катастроф. Анализ риска здоровью, 1: 135-143.
12. Попов С.В., Гарганеева А.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А., Округин С.А. 2016. Инфаркт миокарда у пациентов молодого возраста: многолетний сравнительный анализ особенностей развития, клинического течения и стратегии ведения. Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний, 4: 66-72.
13. Сумин А.Н., Корок Е.В., Щеглова А.В., Барбараш О.Л. 2017. Коморбидность у больных ишемической болезнью сердца: гендерные особенности. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 13 (5): 622-629.
14. Чичкова М.А., Завьялов Б.Г., Чичков Ю.М., Козлова О.С., Чичков А.М., Кадиев Г.М. 2019. Влияние коморбидной патологии и клинико-прогностических факторов на исходы инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Астраханский медицинский журнал, 14 (1): 101-107.
15. Canivell S., Muller O., Gencer B., Heg D., Klingenberg R., Rдber L., Carballo D., Matter Ch., Lьscher T., Windecker S., Mach F., Rodoni N., Nanchen D. 2018. Prognosis of cardiovascular and non-cardiovascular multimorbidity after acute coronary syndrome. PLoS ONE 13(4): e0195174.
16. Charlson M., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. 1987. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chronic. Dis. 40 (5): 373-83.
17. Hajat С., Stein E. 2018. The global burden of multiple chronic conditions: A narrative review. Preventive Medicine Reports, 12: 284-293.
18. Hall M., Dondo T., Yan A., Mamas M., Timmis A., Deanfield J., Jern- berg T., Hemingway H., Fox K., Gale C. 2018. Multimorbidity and survival for patients with acute myocardial infarction in England and Wales: Latent class analysis of a nationwide population-based cohort. PLoS Med., 15 (3): e1002501.
19. Jani B., Hanlon P., Nicholl B., McQueenie R., Gallacher K., Lee D., Mair F. 2019. Relationship between multimorbidity, demographic factors and mortality: findings from the UK Biobank cohort. BMC Med., 17 (1): 74.
20. Marel C., Mills K. 2017. The importance of identifying, managing, and appropriately treating comorbidity in young people. Advances in Dual Diagnosis. 10 (4): 125-129.
21. Navickas R., Petric V., Feigl A., Seychell M. 2016. Multimorbidity: What do we know? What should we do? J. Comorbidity, 6: 4-11.
22. Nunes B., Flores T., Mielke G., Thume E., Facchini L. 2016. Multimorbidity and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Arch. Gerontol. Geriatr., 67: 130-138.
23. Ofori-Asenso R., Zomer E., Markey P., Si S., Ademi Z', Curtis A., Zoungas S., Liew D. 2019. Prevalence and impact of non-cardiovascular comorbidities among older adults hospitalized for non-ST segment elevation acute coronary syndrome. Cardiovasc. Diagn. Ther., 9 (3): 250-261.
24. Prados-Torres A., Poblador-Plou B., Gimeno-Miguel A., Calderon-Larranaga A., Poncel- Falco A., Gimeno-Felrn L., Gonzalez-Rubio F., Laguna-Berna C., Marta-Moreno J., Clerencia-Sierra M., Aza-Pascual-Salcedo M., Bandres-Liso A., Coscollar-Santaliestra C., Pico-Soler V., Abad-Diez J. 2018. Cohort Profile: The Epidemiology of Chronic Diseases and Multimorbidity. The EpiChron. Cohort. Study. International Journal of Epidemiology, 47 (2): 382-384.
25. Radovanovic D., Seifert B., Urban P., Eberli F., Rickli H., Bertel O., Erne P. 2013. Charlson Comorbidity Index in patients hospitalized with acute coronary syndrome, European Heart Journal, 34 (1): 3122.
26. Tisminetzky M., Gurwitz J., Miozzo R., Gore J., Lessard D., Yarzebski J., Goldberg R. 2019. Impact of cardiac- and noncardiac-related conditions on adverse outcomes in patients hospitalized with acute myocardial infarction. J. Comorb., 9: 2235042X19852499.
27. Tran J., Norton R., Conrad N., Rahimian F., Canoy D., Nazarzadeh M., Rahimi K. 2018. Patterns and temporal trends of comorbidity among adult patients with incident cardiovascular disease in the UK between 2000 and 2014: A population-based cohort study. PLoS Med. 15 (3):e1002513.
References
1. Barbarash O.L., Semjonov V.Yu., Samorodskaya I.V., Evseeva M.V., Rozhkov N.A., Sumin A.N., Barbarash L.S. 2017. Komorbidnaya patologiya u bol'nyh ishemicheskoj bolezn'yu pri koronarnom shuntiro- vanii: opyt dvuh kardiohirurgicheskih centrov [Comorbitidy in coronary heart disease patients undergoing bypass grafting: an experience of two surgery centers]. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal, 3 (143): 6-13.
2. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. 2015. Gosudarstvennyi registr sakharnogo dia- beta v Rossiiskoi Federatsii: status 2014 g. i perspektivy razvitiia [National register of diabetes mellitus in Russian Federation:status on 2014]. Sakharnyi diabet, 3 (18): 5-22.
3. Efanov A.Y., Storozhok M.A., Sholomov I.F., Medvedeva I.V., Shalaev S.V. 2016. Raspros- tranennost' faktorov riska serdcheno-sosudistyh zabolevanij v neorganizovannoj populyacii zhitelej Tyu- menskogo regiona 25-64 let. Rezul'taty issledovaniya ESSE-RF v Tyumenskom regione [Prevalence of cardiovascular risk factors in non-organized population of 25-64 years old in Tyumen region. Results of ESSE-RF Study in Tyumen region]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 15(4): 60-65.
4. Zhernakova Yu.V., Chazova I.E. 2016. Upravlenie serdechno-sosudistymi riskami u bol'nyh saharnym diabetom [Control of cardiovascular risk in patients with diabetes]. Sistemnye gipertenzii, 13 (3): 42-47.
5. Koval'chuk E.Yu., Soroka V.V. 2015. Sovremennyj kliniko-epidemiologicheskij portert pa- cienta s ostrym infarktom miokarda (po materialam regional'nogo sosudistogo centra). Uchenye zapiski SPbGMU im. akademika I.P. Pavlova, 2 (22): 56-60.
6. Kochergina A.M., Karetnikova V.N., Barbarash O.L. 2016. Gendernye razlichiya faktorov kar- diovaskulyarnogo riska u pacientov raznyh vozrastnyh grupp (po dannym issledovaniya ESSE-RF) [Gender- specific differences of cardiovascular risk factors in different age groups]. Medicina v Kuzbasse, (1): 75-82.
7. Kuznecov V.A., Bessonov I.S., Pushkarev G.S., Musihina N.A., Gul'tyaeva E.P., Zyryanov I.P., Gorbatenko E.A., Sapozhnikov S.S. 2015. Prospektivnyj registr chreskozhnyh koronarnyh vmeshatel'stv: opyt Tyumenskogo kardiologicheskogo centra [Prospective registry of percutaneous coronary interventions: Tyumen Cardiology Center's Experience]. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiohirurgiya, 19(3): 80-86.