Статья: Инструментальная диагностика функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Диагностика функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на комплексе критериев: клинических, лабораторных, эндоскопических, включает рентгенологическое и ультразвуковое исследование, суточное мониторирование рН, манометрию, гистологические и другие методы.

Лабораторные методы исследований (клинический и биохимический анализ крови, копрологическое исследование) при функциональных нарушениях позволяют, прежде всего, исключить наличие у пациента «симптомов тревоги», что исключает наличие функциональной природы патологии.

Особое место занимают методы выявления инфицированности Helicobacter pylori, хотя эта инфекция не играет существенной роли в возникновении симптомов функциональных нарушений. Диагностика инфицированности Н. Pylori включает использование не менее двух из следующих методов:

· серологического - используется для скрининговой диагностики;

· микробиологического - используется для определения чувствительности патогена к антибиотикам;

· морфологического - используется для первичной диагностики;

· быстрого уреазного - используется для первичной диагностики;

· дыхательного - используется для контроля эрадикации;

· ПЦР диагностика - используется для первичной диагностики и контроля эрадикации;

· выявление антигена Н. pylori - используется для первичной диагностики и контроля эрадикации.

В настоящее время применяемые ранее методы исследования желудочного и дуоденального содержимого, получаемого с помощью зондовых методов, в клинической практике не используются. Именно поэтому основное значение в диагностике функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта имеют инструментальные методы исследования.

Эндоскопический метод

Одним из основных инструментальных методов является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), позволяющая оценить состояние слизистой оболочки и клапанного аппарата пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки, а также провести биопсию слизистой оболочки для последующего гистологического, иммунологического, гистохимического и других исследований. Оценивают слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, наличие дефектов, состояние кардиального, пилорического сфинктеров.

Нередко в педиатрической практике изменения пищевода при ГЭРБ могут быть эндоскопически неразличимыми. В этой связи в последнее время широко стали употреблять термин «эндоскопически-негативная ГЭРБ».

Для классификации эндоскопически-позитивной ГЭРБ - рефлюкс-эзофагита (РЭ) используют две основные классификации:

Табл. 1. Лос-анджелесская классификация

Табл. 2. Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести (по Savarry-Miller)

Классификация G.Tytgat (в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

Используют для оценки воспалительных изменений пищевода у детей, включает в себя разделение на 4 степени тяжести по состоянию слизистой оболочки и на 3 степени по изменению моторики пищевода.

Табл. 3

При проведении ФЭГДС оценивают также выраженность изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие проявлений дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), состояние моторики пилорического сфинктера.

Применение хромоэндоскопии позволяет проводить окрашивание тканей за счет нанесения красителя в процессе проведения эндоскопического исследования с целью диагностики структурных особенностей поражения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны, выявлять зоны повреждения слизистой и участки метаплазии в пищеводе. Использование в качестве красителя 20-50 мл 1-4% раствора Люголя позволяет дифференцировать поражения слизистой оболочки пищевода. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 секунды после нанесения красителя за счет реакции йода с гликогеном эпителиальных клеток приобретает темный цвет - от зелено-коричневого до темно-коричневого и даже черного. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении клеток неороговевающего эпителия гликогеном, что имеет место при эзофагитах, дисплазии, раннем раке. Зоны железистого эпителия, метаплазии эпителия по типу пищевода Барретта и кишечной метаплазии также не окрашиваются раствором Люголя, что позволяет уточнить границы регенерации эпителия у пациентов пищеводом Барретта.

Использование в качестве красителя 1% водного раствора толуидинового синего предполагает предварительное распыление 1% раствора уксусной кислоты, действующей как муколитик, а также последующую после нанесения красителя обработку слизистой оболочки для отмывания избытка красителя. При развитии пищевода Барретта участки метаплазии (вне зависимости кишечной или желудочной) окрашиваются толуидиновым синим.

Использование в качестве красителя 1% раствора метиленового синего позволяет с высокой точностью выявить пищевод Барретта даже у пациентов с небольшой поверхностью зон призматического эпителия с наличием клеток, продуцирующих слизь, и бокаловидных клеток. Метиленовый синий наносится после распыления муколитических растворов (протеиназ, ацетилцистеина) для отмывания слизи. Накопление метиленового синего в метаплазированных клетках при пищеводе Барретта может быть очаговым или диффузным и проявляется в виде окрашенных участков слизистой после отмывания ее водой.

В настоящее время разработан новый цифровой видеоэндоскопический электронный метод NBI-диагностики (Narrow Band Imaging) - спектральной визуализации изображения в узком диапазоне световых волн (415-445 нм), что позволяет с высокой точностью определять границы патологических процессов в слизистой оболочке исследуемых органов благодаря резкому контрасту с окружающими тканями.

С 2005 года внедряется методика конфокальной эндомикроскопии, при которой возможно проведение дифференцирования клеточных структур слизистой оболочки обследуемого органа с увеличением 1000 раз.

Ультрасонографические методы.

В настоящее время наиболее рутинным, безопасным и дешевым методом диагностики изменений в организме человека является проведение ультразвукового исследования (УЗИ).

Именно УЗИ позволяет выявлять наибольшее количество патологических изменений в органах пищеварения.

Совмещение эндоскопического и ультразвукового метода позволило внедрить методику эндосонографии (глубина проникновения ультразвука в окружающие ткани с четкой визуализацией до 4-6 см) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которая служит основной методикой, выявляющей эндофитнорастущие опухоли.

Транскутанную эхографию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводят натощак и затем после контрастирования жидкостью.

На сагиттальном сечении, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы - датчик (трансдьюсер), при этом устанавливают в эпигастральной области под мечевидным отростком - нормальный пищевод лоцируется как трубчатая структура, образованная двумя анэхогенными полосками, соответствующими передней и задней стенкам пищевода, и заключенной между ними гиперэхогенной центральной зоной, соответствующей его слизистой оболочке. Диаметр пищевода измеряется от его передней до задней стенки (наружно-наружный размер) по плоскости, перпендикулярной оси пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть выявлен на основании ретроградного тока содержимого желудка в пищевод.

Ахалазия кардии характеризуется обнаружением за сердцем в грудной полости конусовидного или цилиндрического расширения пищевода, заполненного негомогенным мелкодисперсным содержимым, сужения абдоминального отдела пищевода менее 3-5 мм.

Особый интерес для оценки моторной деятельности пищевода-желудка-двенадцатиперстной кишки представляет контрастирование полости жидкостью.

В качестве контрастирующего вещества часто используется кипяченая вода, разбавленный чай, 5% раствор глюкозы, апельсиновый сок в объеме 200-1000 мл.

При проведении УЗИ желудка до и после контрастирования оценивается:

· расположение (косое, вертикальное, горизонтальное);

· форма желудка;

· толщина стенок в различных отделах;

· тонус и перистальтика желудка;

· эвакуаторная способность (определяемая по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка).

УЗИ желудка проводят в области эпигастрия в продольном и поперечном сечении. Толщина стенки в норме составляет 3-7 мм. В ряде случаев удается визуализировать 5 слоев стенки (1 - эхогенный - слизистая оболочка; 2 - анэхогенный - мышечная пластинка; 3 - эхогенный - подслизистая оболочка; 4 - анэхогенный - мышечная оболочка; 5 - эхогенный - серозная оболочка) и проследить перистальтические сокращения.

В качестве акустического маркера для оценки скорости выведения из желудка содержимого может использоваться сырое куриное яйцо, выпиваемое после заполнения желудка 5% раствором глюкозы [В.Г. Сапожников].

УЗИ позволяет диагностировать нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, пилородуоденальный стеноз, неопластические изменения.

Исследование двенадцатиперстной кишки (ДПК) предпочтительнее проводить не ранее, чем через 30-45 минут (наибольшее заполнение происходит к 120-150 минуте) после заполнения желудка контрастирующим раствором. При исследовании оцениваются анатомические особенности ДПК, особенности перистальтической активности и деятельности сфинктерного аппарата и, прежде всего, это исследование позволяет выявить ДГР. ДГР устанавливается на основании ретроградного заброса маркера из луковицы ДПК в желудок при надавливании эхографическим датчиком в проекции луковицы ДПК на глубину не менее 2 см.

Большей точностью в оценке эвакуаторной функции обладает ультразвуковой метод с трехмерным пространственным изображением.

Оценка рН в верхних отделах пищеварительного тракта

Для диагностики нарушений моторики верхних отделов ЖКТ наиболее информативна суточная рН-метрия. Данный метод позволяет выявить наличие патологических ГЭР и ДГР, их частоту, длительность и особенности возникновения (связь с приемами пищи, положением тела), сопоставить появление жалоб с эпизодами рефлюкса, оценить эффективность проводимой терапии.

Для оценки результатов рН-метрии в пищеводе использовали критерии, разработанные DeMeester T.R. et al.

Табл. 4. Степень тяжести ГЭР по показателям 24-часовой рН-метрии