Патологический кислый ГЭР диагностируют в тех случаях, когда общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4,0 составляла более 4,5% времени исследования, а индекс DeMeester превышает 14,72.
В последние годы большое внимание в патогенезе ГЭРБ уделяется ДГР. При этом за счет увеличения объема желудочного содержимого повышается внутрижелудочное давление и, следовательно, увеличивается риск заброса смешанного рефлюктата в пищевод. Кроме того, при попадании на эпителий пищевода агрессивное дуоденальное содержимое (желчные кислоты, лизолецитин, трипсин) в дополнение к соляной кислоте выполняет роль повреждающего фактора. Таким образом, речь идет о смешанном или дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). Установлено, что наиболее тяжелые формы ГЭРБ развиваются в результате воздействия не только кислоты, но и желчи [Richter J.E., 2003]. Следовательно, своевременная диагностика ДГЭР весьма актуальна как для оценки прогноза, так и для выбора оптимального метода лечения.
Подъемы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расцениваются, как проявление патологического щелочного ГЭР. Также при оценке щелочных ГЭР учитываются такие показатели, как процент времени с рН более 7,5, число эпизодов щелочных ГЭР длительностью более 5 минут и длительность наиболее продолжительного щелочного ГЭР.
При выявлении изменений, соответствующих как критериям патологического кислого, так и патологического щелочного ГЭР, делают заключение о наличии патологического смешанного рефлюкса.
Для диагностики патологических ДГР С.Ф. Гнусаевым с соавт. (2003) была разработана оценка степени выраженности ДГР в баллах по графику колебаний рН в антральном отделе за ночной период (с 22.00 до 7.00 часов):
0 баллов - отсутствие колебаний рН выше 5 в ночное время;
1 балл - ДГР кратковременные, единичные, занимают не более 1/4 части анализируемого периода;
2 балла - ДГР возникают в основном в предутренние часы, занимают не более 1/2 части исследуемого времени;
3 балла - ДГР возникают на протяжении всей ночи, занимают более 1/2 части анализируемого периода.
Нередко встречаются больные с изжогой и рефлюкс-эзофагитом, у которых показатели рН-мониторинга находятся в пределах нормальных значений - около 38,4% [Д.С. Бордин и соавт., 2011]. В этом случае для дифференциальной диагностики патологии пищевода и кардиоэзофагеального перехода применяют другие инструментальные методы.
В настоящее время за рубежом для оценки моторной деятельности желудка и ДПКу взрослых и подростков применяется компьютеризированный метод «SmartPill-system», основанный на оценке информации, получаемой после проглатывания капсулы 13 х 26 мм, снабженной микропроцессором, фиксирующим информацию о рН, температуре, частоте и амплитуде сокращений различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Многоканальная внутрипросветная импедансометрия.
Осознание технических и методологических недостатков рН-мониторинга явилось предпосылкой к развитию новой технологии рефлюкс-мониторинга - многоканальной внутрипросветной импедансометрии. Методика основана на регистрации изменений электропроводности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, возникающих при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюкса в пищевод (ГЭР, ДГЭР), желудок (ДГР).
Совмещение импедансометрии и рН-метрии носит название - комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-рН-мониторинг. Он позволяет наряду с кислыми выявлять слабокислые и слабощелочные, а также жидкие и газовые, смешанные (газовоздушные) рефлюксы, оценить уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Данная методика может занять вакантное место «золотого стандарта» в диагностике ГЭРБ, но пока является мало доступной в нашей стране.
Исследование электрической активности органов пищеварения
Для регистрации электрической активности желудочно-кишечного тракта применяют методы как прямой регистрации биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированными на них электродами (прямая электрогастроэнтерография) и регистрацию биопотенциалов активности желудка и кишечника с накожными электродами (периферическая электрогастроэнтерография).
В основе метода лежит экспериментально доказанный факт различия частотных характеристик электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет дифференцировать изменения импульсации пораженного органа по амплитудным характеристикам.
Табл. 5. Частота колебаний электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта
|
Отдел желудочно-кишечного тракта |
Частота (Гц) |
|
|
Толстая кишка |
0,01-0,03 |
|
|
Желудок |
0,03-0,07 |
|
|
Подвздошная кишка |
0,07-0,13 |
|
|
Тощая кишка |
0,13-0,18 |
|
|
Двенадцатиперстная кишка |
0,18-0,25 |
При проведении периферической электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) электроды закрепляются либо на поверхности передней брюшной стенки, либо на конечностях. При многоканальной ЭГЭГ возможен вариант, при котором часть каналов используется для снятия сигналов с поверхности передней брюшной стенки, а другая часть для снятия сигналов с конечностей.
При проведении периферической ЭГЭГ исследуется одновременно электрическая активность желудка и кишечника в трех возможных временных режимах:
· суточная (электроды располагаются на передней поверхности брюшной стенки);
· стандартная 40-минутная (электроды располагаются на конечностях);
· исследование произвольной длительности с произвольным расположением электродов.
Кроме того, возможно проведение периферической электрогастрографии (ЭГГ), что позволяет исследовать электрическую активность только желудка. В основе этого метода лежит исследование сигнала с поверхности передней брюшной стенки и выявление доминирующей частоты электрической активности желудка.
Водно-перфузионная манометрия. Среди методов функциональной диагностики, позволяющих непосредственно регистрировать сократительную активность желудочно-кишечного тракта, наибольшее распространение получила манометрия, выполняемая с помощью многоканального водно-перфузионного катетера. Выделяют следующие виды манометрии желудочно-кишечного тракта: манометрия пищевода, антродуоденальная манометрия, манометрия сфинктера Одди, толстокишечная и анальная манометрия.
Оценить давление нижнего пищеводного сфинктера и выявить неэффективную моторику пищевода позволяет манометрия пищевода. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера выявляют при снижении его < 10 мм. рт. ст. Неэффективная моторика пищевода определяется как наличием низкоамплитудных (< 30 мм. рт. ст.) сокращений или отсутствием проведения в дистальные отделы пищевода более 30% сокращений в ответ на болюс (5 мл воды). Учитывая низкую диагностическую значимость, манометрия пищевода является методом не столько диагностики ГЭРБ, сколько дифференциальной диагностики первичных и вторичных поражениями пищевода (при сахарном диабете, склеродермии и других заболеваниях).
Кроме того, проведение манометрии пищевода имеет значение при планировании антирефлюксных хирургических операций и контроля качества после их проведения.
Антродуоденальная манометрия - метод исследования моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, основанный на одновременной регистрации давления в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишках.
Показаниями к проведению антродуоденальной манометрии являются: синдром диспепсии, синдром дуоденальной гипертензии, обструкция и псевдообструкция тощей кишки, язвенная болезнь вне обострения, ГЭРБ.
Табл. 6. Классификация первичных расстройств моторики пищевода [Friedman S. et al, 2003, цитата по Д.С. Бордин и соавт., 2008]
|
Функциональный дефект |
Термин |
Данные манометрии |
|
|
Отсутствие перистальтики |
Ахалазия |
Отсутствие дистальной перистальтики1. Неполное расслабление НПС (остаточное давление >8 мм. рт. ст.)1. Повышенное давление покоя НПС (>45 мм. рт. ст.)2. Повышенное давление покоя (базовая линия) пищевода2 |
|
|
Несогласованная моторика |
Диффузный спазм пищевода |
Одновременное сокращение >20% «влажных» глотков, перемежающиеся перистальтикой1. Повторяющиеся сокращения (>3 пиков)2. Удлиненные сокращения (>6 секунд)2. Ретроградные сокращения. Изолированное неполное расслабление НПС2 |
|
|
Избыточное сокращение |
Повышенное давление перистальтики - пищевод щелкунчика («nutcracker») |
Повышенная амплитуда дистальных сокращений (>180 мм. рт. ст.)1. Повышенная длительность дистальных сокращений (>б секунд)2. |
|
|
Повышенное давление НПС |
Давление покоя НПС>45 мм рт. ст.1. Неполное расслабление НПС (остаточное давление >8 мм рт. ст.)2. |
||
|
Недостаточное сокращение |
Неэффективная моторики пищевода |
Повышенное количество не переданных волн перистальтики (>30%)3. Амплитуда дистальных волн перистальтики <30 мм рт.ст в >30% глотаний3 |
|
|
Пониженное давление НПС |
Давление покоя НПС <10 мм. рт. ст.1 |
ультразвуковой желудочный кишечный
1- обязательный для диагноза признак.
2- может быть выявлен, не требуется для диагноза.
3- любой из двух или оба признака могут быть выявлены.
Рентгенологические методы
Рентгенологические методы являются оптимальными для выявления таких органических изменений, как стриктуры, аномалии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, можно определить моторную дисфункцию пищевода, в том числе ГЭР, воспалительные изменения слизистой оболочки, язву пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологически ГЭР определяется у 10-50% больных ГЭРБ. Чувствительность метода для диагностики эзофагита при незначительной его выраженности составляет 0-52%, при умеренных степенях эзофагита - 75-93%, при выраженных степенях эзофагита - 95-100%.
Использование водно-сифонной пробы при рентгеноскопии пищевода позволяет выявить выраженность ГЭР (высоту заброса содержимого желудка по пищеводу).
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить не только признаки воспалительных изменений, но и оценить степень нарушения моторики этих отделов и провести диагностику выраженности гастропареза, бульбостаза, пилороспазма. Можно уточнить характер эвакуации из желудка. В норме при приеме 200 мл водной взвеси сульфата бария примерно половина принятого объема эвакуируется из желудка через 30 мин.
Однако в связи с лучевой нагрузкой данный метод имеет ограниченное применение, особенно у детей. При наличии противопоказаний к зондовым исследованиям он используется как основной.
Предложение использования для изучения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта магнитно-резонансной томографии не нашло широкого распространения в силу высокой стоимости.
Сцинтиграфия с изотопами
Для оценки пищеводного клиренса и моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки может применяться методика сцинтиграфии с изотопом технеция Тс99m или изотопом индия In111.
При оценке пищеводного клиренса пациент в течение 4 мин. каждые 20 сек. делает глотки белковой взвеси, меченной изотопом. 0 замедлении пищеводного клиренса свидетельствует задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 мин.
При дальнейшем наблюдении за продвижением взвеси по желудку и двенадцатиперстной кишке можно оценить степень моторных нарушений и локализацию спазмированного участка. При применении стандартного завтрака (2 яйца, 2 кусочка хлеба с джемом, 120 мл воды) оценивают скорость эвакуации (причем раздельно жидкой и твердой пищи). В норме через 60 мин. после приема пищи в желудке остается 69% от первоначального объема пищи, через 120 мин. - 24%, через 240 мин. -1,2% [Quigley E.M.M., 2002].