Использование альгинатов при разных вариантах изжоги
Изжога является симптомом как разных заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ, функциональная диспепсия - ФД, функциональная изжога - ФИ), так и физиологических состояний (эпизодическая изжога, беременность). В каждом случае подход к лечению должен быть индивидуальным, основанным на оценке рисков и преимуществ терапии.
Лечение изжоги как симптома ГЭРБ
ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой оболочки или нет. Актуальность ГЭРБ обусловлена высокой распространенностью заболевания, а также вероятностью развития тяжелых осложнений (пищевод Барретта, аденокарцинома желудка) при отсутствии его своевременного лечения.
Основной патогенетический механизм развития ГЭРБ - это гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Однако в последнее время в патогенезе ГЭРБ большое значение как фактору риска отводится формированию «кислотного кармана».
Схематичное изображение кислотного кармана
Согласно концепции кислотного кармана только над пищевым комком в верхних отделах желудка его содержимое обладает высокой кислотностью (рН 1,6-1,7), тогда как нижележащие слои желудочного содержимого имеют значительно меньшую кислотность (рН 2,5-6,0). Кислотный карман формируется через 15-20 мин после еды и сохраняется около 2 ч [3]. В условиях патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), т.е. при наличии у пациента недостаточности кардиального жома, нарушений моторики гастродуоденальной зоны, гиперхлоргидрии, патологического рефлюкса и т.п., кислотный карман способен длительно персистировать и имеет большую протяженность.
Избыточная продукция кислоты в желудке и длительное существование кислотного кармана могут приводить к развитию не только изжоги, но и диспепсии и симптомов нарушения пищеварения (боль и дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота).
Согласно концепции кислотного кармана лечение ГЭРБ должно быть направлено на его перемещение и нейтрализацию. Оптимальным препаратом для стартовой терапии ГЭРБ, особенно неэрозивной формы, является комбинация альгината и антацида - Гевискон® Двойное Действие (Гевискон® ДД). Антисекреторные средства (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы - ИПП) рекомендуется назначать в качестве терапии 2-й линии при неэффективности Гевискона ДД, а также при эрозивном варианте ГЭРБ, поскольку длительная и стойкая кислотосупрессия может приводить к негативным последствиям, таким как:
1. риск развития мальабсорбции железа, кальция, цинка;
2. непредсказуемое изменение абсорбции ряда лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика лекарств базируется на нормальных значениях кислотности в желудке): препараты железа, дипиридамол, флуконазол, тироксин, карбонат кальция, теофиллин и др.;
3. риск развития инфекций ЖКТ и дыхательной системы;
4. колонизация желудка микроорганизмами из орофарингеальной области и кишечника;
5. риск появления онкологических заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены).
Кроме того, по данным последних исследований, после применения ИПП не отмечено значимого эффекта по нейтрализации кислотного кармана. Следовательно, несмотря на уменьшение размеров кислотного кармана и изменение его положения на фоне приема ИПП, сохраняются условия для рефлюкса и развития симптомов ГЭРБ [4].
Использование комбинированных препаратов альгината и антацида обеспечивает как антирефлюксное действие за счет альгината, так и кислотонейтрализующее действие за счет антацида.
Альгинаты - группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga - морская трава, водоросль) - это полисахариды, молекулы которых построены из остатков p-D-маннуроновой и a-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи 1-> 4-гликозидными связями. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов. Основной антирефлюксный механизм действия альгинатов - это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Помимо антирефлюксного действия альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический.
Основное действие антацидов при ГЭРБ заключается в нейтрализации кислотного кармана в месте его непосредственной локализации. Это становится возможным только при использовании комбинации антацида с альгинатом, т.к. альгинат обеспечивает «доставку» антацида в место расположения кислотного кармана. Следует заметить, что купирование кислотного кармана является патогенетически обоснованной и оптимальной терапией при ГЭРБ.
Препарат Гевискон® ДД содержит альгинат натрия и карбонат кальция, что обеспечивает его высокую эффективность, которая подтверждена in vitro и in vivo результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [5,6]. В работе M.Kwiatek и соавт. (2011 г.) показано, что применение комбинации антацида и альгината способно приводить к смещению и даже в отдельных случаях к исчезновению (нейтрализации) кислотного кармана [7]. Важным эффектом Гевискона ДД является быстрота его действия. Так, по данным V.Strugala и соавт. (2010 г.), установлено, что эффект препарата наступает уже через 1,5 мин после приема [8], а длительность его действия достигает 4 ч. Кроме того, данный препарат рекомендуется назначать пожилым полиморбидным пациентам с симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество лекарственных препаратов, так как Гевискон® ДД не оказывает влияния на фармакокинетику других лекарственных средств, в том числе используемых в кардиологии [9].
Лечение изжоги как симптома функциональной диспепсии
ФД - ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области без наличия органических заболеваний. Выделяют 3 варианта ФД:
1. Синдром боли в эпигастрии (язвенноподобный вариант).
2. Постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетический вариант).
3. Смешанный вариант.
В патогенезе ФД играют роль несколько механизмов: нарушение (увеличение) секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики (в том числе рефлюкс), изменение висцеральной чувствительности. Следовательно, подходы к терапии ФД те же, что к лечению ГЭРБ, актуальным является использование комбинации альгината и антацида - Гевискона ДЦ, особенно при язвенноподобном варианте ФЦ.
Лечение функциональной изжоги
ФИ, согласно Римским критериям 3-го пересмотра - это дискомфорт или боль за грудиной жгучего характера, беспокоящие как минимум 3 последних месяца с началом симптомов не ранее 6 мес до постановки диагноза. При этом в основе развития изжоги не должны быть кислый рефлюкс и органические нарушения моторики пищевода [10].
Значительные перспективы в лечении ФИ могут базироваться на внедрении в схемы терапии данной категории больных препаратов из группы альгинатов, известными представителями которой являются Гевискон® и Гевискон® форте, различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Согласно данным оригинальных исследований, применение суспензии Гевискон® форте в стандартной дозировке по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в течение 14 дней улучшает показатели суточного рН-мониторирования и значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН<2 в ночные часы у большинства пациентов с изжогой [11]. На фоне лечения отмечено почти полное купирование эпигастральных болей и изжоги, которые имели место у ряда пациентов, исчезновение клинических симптомов в течение 2-3 дней. Большинство пациентов отметили хорошие органолептические свойства препарата Гевискон® форте. За время лечения побочных эффектов препарата и аллергических реакций зарегистрировано не было, что еще раз доказывает его высокую безопасность.
Лечение эпизодической изжоги
Эпизодическая изжога может возникать у лиц, не страдающих заболеваниями ЖКТ. Например, она появляется при приеме внутрь некоторых лекарственных препаратов, назначенных по поводу интеркуррентных заболеваний. В первую очередь это группа нестероидных противовоспалительных препаратов.
У значительного числа людей изжога возникает после приема рафинированной углеводистой пищи (мучное, сладкое, свежая выпечка, кисели), а также после приема кислых продуктов, кофе. После восстановления пищевого баланса и нормализации режима питания изжога перестает их беспокоить.
Для купирования эпизодической изжоги из альгинатсодержащих препаратов рекомендуются Гевискон® и Гевискон® форте по требованию, т.е. при появлении симптома. Постоянного и даже курсового приема препаратов не требуется.
Лечение изжоги при беременности
Беременность - это нормальное физиологическое состояние для женщины, однако ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в частности, жалоб со стороны ЖКТ. К подобным жалобам относятся тошнота, преимущественно по утрам, и рвота в I триместре беременности. У беременных женщин могут встречаться признаки желудочной и кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение стула по типу констипации, а также нарушение микрофлоры пищеварительной трубки [12]. Большинство авторов выделяют «изжогу беременных» как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ею [13]. Актуальность проблемы изжоги беременных обусловлена ее высокой распространенностью, связью с развитием ГЭРБ и со снижением качества жизни.
Согласно результатам многих научных работ изжога при беременности беспокоит 30-50%, по некоторым данным, до 80% беременных женщин [12]. В масштабной работе C.Naumarm и соавт. при наблюдении 2731 беременной женщины выявлено, что 95% из них испытывают изжогу и/или тошноту и рвоту [14]. Как правило, изжога редко беспокоит женщин в I триместре (9,5%), чаще возникает во II триместре (43,1%) и особенно часто наблюдается в III триместре (54,1%), не резко выражена и имеет преходящий характер [15]. По данным С.Г. Буркова, при обследовании 55 беременных женщин установлено, что изжога беспокоила 65,4% из них, причем ее распространенность в I триместре составляла 7,2%, во II - 18,2% и в III - 40% [13].
Столь высокая распространенность изжоги у беременных приводит к тому, что многие врачи-гинекологи рассматривают ее как нормальное проявление беременности и не придают ей большого значения, в то время как появление изжоги может являться признаком ГЭРБ, требующим назначения лекарственных средств, обследования и наблюдения.
Важным является наблюдение, что беременные женщины с жалобами на изжогу вынуждены значительно чаще прибегать к помощи фармакотерапии, чем беременные женщины с жалобами на тошноту и рвоту (47% против 11% соответственно) [14].
К факторам, предрасполагающим к развитию изжоги у беременных, по мнению ряда авторов, можно отнести: наличие изжоги перед беременностью, многоплодную беременность, высокий индекс массы тела перед беременностью и значительное увеличение массы тела при беременности [14]. Женщины, предпочитающие мясную пищу, во время беременности страдают изжогой чаще по сравнению с вегетарианками [15].
Причины появления жалоб на изжогу у беременных женщин можно разделить на две категории: физические (увеличение размеров матки, в результате чего происходит нарушение взаиморасположения внутренних органов и повышение внутрибрюшного давления и давления в желудке) и гормональные (снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате действия прогестерона) [16].
При необходимости эндоскопическое исследование может и должно проводиться у беременных (по показаниям) на любом сроке. Данный метод при правильном и бережном выполнении безопасен для матери и плода. В группу пациенток, нуждающихся в проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), можно отнести женщин с выраженными жалобами (изжога, беспокоящая несколько раз в день, плохо поддающаяся купированию антацидами), с предшествующим тяжелым течением ГЭРБ (3-4-я степень по Лос-Анджелесской классификации), с указанием в анамнезе на развитие осложнений ГЭРБ (язвы пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта). Противопоказаниями к выполнению ФЭГДС могут стать: деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженные искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия беременных, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты [13].
Лечение женщин с изжогой беременных и ГЭРБ должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.
Особенности фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключаются в том, что большинство антисекреторных препаратов, показанных при данной патологии, проникают через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для плода. Важным критерием возможности применения лекарств при беременности являются рекомендации Food and Drug Administration (FDA) в США - одной из ведущих мировых организаций по изучению безопасности лекарственных средств (см. таблицу).