Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза).
Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.
К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги.
Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом. Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза - изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов - остальные моменты биомеханизма родов.
(третий) период - последовый период:
период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах. После рождения плода начинается третий период родов - последовый.
В 3 периоде родов происходит:
. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина). После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты - плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки.
Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.
При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки. Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.
Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.
Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома.
При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.
период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.
Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции.
У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100-300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто - вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.
Защита промежности в родах - во время прорезывания головки приступают к приему родов, который заключается в оказании роженице помощи. Она необходима, потому что разгибающаяся головка оказывает сильное давление на тазовое дно, вызывая его перерастяжение. Головка плода тоже подвергается сильному сдавливанию стенками родового канала. Естественно, что в кульминационный момент и роженица и плод подвергаются опасности травмы: первой грозит разрыв промежности, второму - нарушение внутричерепного давления. Правильное ручное пособие значительно снижает возможность этих осложнений, и при головном предлежании «защита промежности» слагается из ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца покрывали плашмя, и по возможности, всю находящуюся в половой щели головку. Таким образом, бережно задерживают разгибание головки и предупреждают ее быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент - бережное выведение головки из половой щели. Это достигается вне потуг, а не на высоте их, когда давление на половую щель бывает очень сильным. Осуществляется следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой осторожно растягивают вульварное кольцо. С новой потугой прекращают растягивание и задерживают разгибание головки, как было описано выше. Эти манипуляции чередуются да тех пор, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, повышая опасность их травмирования.
Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель мероприятия - сделать ее более податливой и повысить сопротивляемость на разрыв. Принимающий роды кладет ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец - к правой. Складка между большим и указательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонью этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Таким образом восстанавливается кровообращение в тканях промежности, нарушившееся при ее растяжении, а следовательно, повышается сопротивляемость на разрыв.
Четвертый момент - регулирование потуг. К моменту, когда головка прорезается в половой щели своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы, достигает максимума. Поэтому задача - умело приостановить роды, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызвать, когда в этом имеется необходимость. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и следят, когда она, прервав дыхание, начинает тужиться. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена, правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода, левая в это же время медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. Роженице подают советы тужиться разумно - с силой, сообразной для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода - головки.
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и туловища плода. После появления головки роженице вновь предлагают потужиться. При этом совершаются важные в моменте родов повороты: внутренний - плечиков и наружный - головки, она разворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра при второй позиции. Обычно вслед за этим происходит освобождение плечиков. Если природные силы организма «не сработали» самопроизвольно, головку захватывают ладонями рук так, чтобы они плашмя прилегали к правой и левой височно-шеечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Тогда левой рукой, ладонь которой находится на нижней (задней) щеке плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой выводят заднее плечико - осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.
Первичный туалет новорожденного − комплекс санитарно-гигиенических манипуляций с новорожденным, проводимых в родзале сразу после его рождения.
Заранее перед родами подготавливается стерильный индивидуальный комплект для новорожденного: катетеры для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и носа, 3 стерильные пеленки, 2 зажима Кохера, палочки с ватой для обработки пуповины, ножницы, одеяло, скобка Роговина, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи.
Этапы первичного туалета новорожденного:
отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы;
новорожденного принимают в стерильную подогретую пеленку и укладывают на одном горизонтальном уровне с матерью(чтобы не допустить трансфузии крови к плаценте или к ребенку);
повторно проводят отсасывание слизи из ротоглотки;
обработка пуповины проводится в 2 этапа:
-й этап (предварительный, пересечение): в первые 10 секунд после рождения пуповину пережимают двумя зажимами Кохера: один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй − на 2 см выше. Отрезок пуповины между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% спиртом, затем пересекается ножницами;
ребенка показывают матери, объявляют пол и переносят на пеленальный столик с подогревом, покрытый стерильной пеленкой под лампу;