Программа исследования состояла из трёх этапов.
Первый этап - скрининговое исследование 233 больных ЯБЖ и ДПК, из которых отобраны 183 лица группы наблюдения и 50 лиц группы сравнения по выявлению лиц со значимыми факторами риска, с изучением анамнеза и особенностей клинической симптоматики.
Второй этап - общеклиническое, психологическое, специальное лабораторно-инструментальное обследование больных, выявление у них факторов риска, влияющих на развитие заболевания, течение и прогноз гастродуоденальной патологии.
Третьи этап - анализ полученных результатов с использованием методов математической статистики. На основе полученных данных разработаны методические подходы к коррекции качества жизни больных ЯБЖ и ДПК трудоспособного возраста по результатам длительного диспансерного наблюдения.
Всем исследуемым больным проводился комплекс лабораторно - инструментальных методов: общий и биохимический анализы крови, анализы кала на скрытую кровь (проба Грегерсена), фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом «OLYMPUS» GIF-Q (Япония) с прицельной биопсией и последующим цитологическим или морфологическим исследованием, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости проводилось с помощью ультразвукового сканера фирмы «ALOCA-2000» (Япония) в режиме реального времени. Общий белок сыворотки крови определяли с помощью готовых реактивов отечественного производства биуретовым методом (Бородин Е.А. 1991), содержание белковых фракций исследовались методом электрофореза на целлюлозе (Колб В.Г. и соавт. 1982), определялось денситометрически и выражалось в процентах. Исследование пигментного обмена осуществляли определением билирубина и его фракций в сыворотке крови методом Йендрашека-Клеггорна-Грофа. Глюкоза крови исследовалась глюкозооксидазным методом. Определение общего холестерина в крови осуществлялось по ферментативной методике с использованием стандартных реактивов. Активность ферментов - аминотрансфераз (аланин- и асппартатаминотрансфераз) определяли спектрофотометрическим методом, щелочную фосфотазу - калориметрическим методом Боданского, креатинин - кинетическим методом по реакции Яффе, мочевину - уреазным методом с использованием стандартных реактивов, В-липопротеидов - по общепринятой методике (Бородин Е.А. 1991). В соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению Helicobacter pylori экспрессию оценивали гистобактериоскопическим методом с окраской по Гимзе и быстрым уреазным тестом - с использованием тест-системы ХЕЛПИЛ® производства фирмы ООО «Ассоциация медицины и аналитики» (г.Санкт-Петербург). Морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки оценивались по выраженности воспаления и обсеменённости НР. Исследование секреторной функции желудка проводилось с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Для изучения качества жизни язвенных больных использовались опросники: MOS SF - 36, GSRS, индекс тяжести СРК BEST. Клинико - психологический статус исследовали шкалой ситуативной и личностной тревожности (Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина).
Опросник MOS SF-36 содержит 36 пунктов сгруппированных в 8 шкал. Данные шкалы представляют собой составные характеристики здоровья. По каждой из 8 шкал анализировались средние показатели. Результаты представляются в виде баллов (0-100). Высокие значения шкал соответствуют более высокому уровню КЖ.
Специальный гастроэнтерологический опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) включает 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: абдоминальная боль, рефлюкс - синдром, диарейный синдром, диспептический синдром, синдром запоров. Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому КЖ.
В 4-позиционном индексе тяжести СРК BEST учтены показатели социальной и психологической сферы, качества жизни больного и степени выраженности кишечной симптоматики. Индекс тяжести СРК BEST, несмотря на компактность и высокую скорость выполнения, сопоставим по точности результатов с общепринятым методом оценки качества жизни и удобен для применения в условиях приёма врачей первичного звена (терапевта или гастроэнтеролога).
Шкала Спилбергера- Ханина состоит из 40 вопросов, характеризующих ситуативную (реактивную) тревожность (опросник А - как себя чувствует в данный момент), и ещё 20 вопросов, характеризующих личностную тревожность (опросник Б - как себя чувствует обычно). Показатель не достигающий 30 баллов свидетельствовал о низкой тревожности, от 31 до 45 баллов - об умеренной, свыше 45 баллов - о высокой.
Лабораторно - инструментальные исследования, анкетирование больных проводились в динамике до и после лечения, а также в отдалённые сроки при длительном диспансерном наблюдении (через 5 лет после проводимых лечебно- профилактических мероприятий).
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы "Statistica 6.0". Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка - критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по ч2-критерию Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЙ
Нами было исследовано 233 больных ЯБЖ и ЯБДПК. Возраст больных в среднем составил 40,12 ± 0,72 лет. Среди исследуемых больных 69 (31,8:%) женщин и 164 (68,2%) мужчин. Больные группы наблюдения и сравнения были сопоставимы по возрасту и полу. В группе наблюдения женщин с ЯБЖ зарегистрирована - 12,2% и с ЯБДПК - 63,5% женщин. Мужчин в группе наблюдения с ЯБЖ выявлено - 13,8% и с ЯБДПК - 66,0% больных (р < 0,05). В группе сравнения ЯБЖ - у 5,4% женщин, ЯБДПК- у 18,9% женщин, среди мужчин ЯБЖ - у 5,7% и ЯБДПК - у 14,5% больных соответственно (р < 0,05).
Комплексная оценка влияния профессионального фактора позволила выявить, что подавляющее большинство больных работало в сфере «человек - техника» 91 (49,7%) больной группы наблюдения и 27 (54,1%) больных группы сравнения. В сфере «человек - человек» работало 53 (29,%) и 16 (32%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно. В системе «человек - знаковая система» - 39 (21,3%) больных группы наблюдения и 7 (14%) больных группы сравнения.
Среди исследованных больных носители H.pylori 183 (78,5%) больных и у 50 (21,5%) больных отмечен отрицательный результат. H.pylori выявлен в группе наблюдения при ЯБЖ - у 24(77,4% ) больных, при ЯБДПК - у 122 (80,3%) больных, в группе сравнения при ЯБЖ - у 10 (76,9%) больных (р=0,36), при ЯБДПК - у 29 (78,4%)больных (р=0,489). Отрицательный результат H.pylori в группе наблюдения при ЯБЖ выявлен - у 7 (22,6%) больных, при ЯБДПК у 30 (19,7%) больных, в группе сравнения при ЯБЖ - у 3 (23,0%) больных, при ЯБДПК - у 8 (21,6%) больных соответственно (р>0,05).
Нерегулярное питание было выявлено - у 91(49,7%) больного и однообразное у 83 (45,3%) больных в группе наблюдения, в группе сравнения - у 23 (46,0%) и 18 (36,0%) больных соответственно. В группе наблюдения 87 (47,5%) больных указали на длительные перерывы между приемами пищи и кратность питания 3 раза и менее в день, в группе сравнения - 20 (40,0%) больных (p = 0,215). Злоупотребление жирными и жареными продуктами отмечали 66 (36,1%) и 19 (38,01%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно (p = 0,466). Употребление горячей пищи - 65 (35,5%) больных и 18 (36,0%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно (p = 0,459). Чрезмерное употребление острых приправ отмечали 66 (36,1%) больных группы наблюдения и 17 (34,0%) больных группы сравнения (p = 0,264). Частая еда всухомятку - 63 (34,4%) и 15 (30,0%) больных группы наблюдения и сравнения (p = 0,337).
В группе наблюдения курящих 83 (45,3%) больных, в группе сравнения - 21(42,0%) больной (p = 0,396).
Среди больных ЯБЖ и ДПК в группе наблюдения на умеренное употребление алкоголя указали - 96 (52,4%) больных, в группе сравнения - 25(50,0%) больных (p > 0,05). Редко и не употребляющие алкоголь - 87 (47,5%) больных и 25 (50,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно (p > 0,05).
Наследственная отягощенность по ЯБ желудка чаще встречалась у больных с ЯБЖ, в группе наблюдения - у 12 (38,7%) больных и у 5 (38,5%) больных - в группе сравнения. Наследственная отягощенность по ЯБДПК часто встречалась у больных с язвенной болезнью ДПК, в группе наблюдения - у 68 (44,7%) больных и в группе сравнения - у 17 (45,9%) больных (p > 0,05). Патология желчевыводящей системы в группе наблюдения - у 67 (36,6%) больных и в группе сравнения - у 16 (32,0%) больных (p > 0,05).
У 187 (80,3%) больных нашей выборки обнаружена сопутствующая патология. У 63 (33,7%) больных выявлено одно сопутствующее заболевание, у 68 (36,4%) больных - два заболевания, у 23 (12,3%) больных - три и более заболеваний и у 33 (17,6%) больных сопутствующей патологии не выявлено.
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают 135 (79,8%) больных группы наблюдения и 36 (72,%) больных группы сравнения (p = 0,472). Хронический гастрит был выявлен у 54 (29,5%) больных группы наблюдения и у 14 (28,0%) больных группы сравнения (p = 0,487). Хронический холецистит отмечался у 34 (18,6%) и 9 (18,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно (p = 0,455). Хронический панкреатит - у 48 (26,2%) больных группы наблюдения и у 13 (26,0%) больных группы сравнения (p = 0,441). Заболевания кишечника - у 10 (5,5%) больных группы наблюдения и у - 3 (6,0%) больных группы сравнения (p = 0,420).
Впервые язвенные изменения гастродуоденальной зоны были выявлены у 37 (15,9%) больных, до 1,5 лет - у 44 (18,9%) больных, длительность от 1,5 до 3 лет - у 94 (40,3%) пациентов, от 3 до 5 лет - у 39 (16,7%) больных и свыше 5 лет язвенные поражения наблюдались у 19 (8,2%) больных.
В анамнезе на перенесенные черепно-мозговые травмы указали 34 (18,6%) больных группы наблюдения и 9 (18,0%) больных группы сравнения.
Немедикаментозный характер возникновения язвенного поражения гастродуоденальной зоны выявлен у 153 (65,7%) больных.
Частота обострений у больных ЯБЖ и ДПК отмечалась у 87(37,3%) больных - 1 раз в год, у 111(47,6%)больных - до 2-х раз в год, у 12(5,2%)больных - более 2-х раз в год, у 23(9,9%)больных - без обострений в течение года.
При исследовании секреторной функции желудка в группе наблюдения выявили выраженную гиперацидность - у 4 (12,9%) больных с ЯБЖ и у 27 (17,8%) больных с ЯБДПК, умеренная гиперацидность при ЯБЖ обнаружена - у 13 (41,9%) больных, при ЯБДПК - у 73 (48%) больных, нормацидность - у 14 (45,2%) больных и у 52 (34,2%) больных с ЯБЖ и ЯБДПК соответственно. В группе сравнения выраженная гиперацидность наблюдалась - у 2 (15,4%) больных с ЯБЖ и у 6 (16,2%) больных с ЯБДПК, умеренная - у 5 (38,5%) больных с ЯБЖ и у 18 (48,6%) больных с ЯБДПК, нормацидность - у 6 (46,1%) больных и у 13 (35,2%) больных с ЯБЖ и ЯБДПК соответственно.
Градация размеров язвенного дефекта у пациентов была следующей, малая язва обнаружена у 51 (21,9%) больного, из них язва желудка - у 11 (4,7%) больных, язва двенадцатиперстной кишки - у 40 (17,2%) больных, размер язвы не превышающий при эндоскопическом исследовании 1 -го см обнаружена у 182 (78,1%) больных, из них язва желудка - у 33 (14,2%) больных, двенадцатиперстной кишки - у 149 (63,9%) больных (р = 632). Средний размер язвы желудка составил - 0,686+/-0,03см, язва в двенадцатиперстной кишке - 0,635+/-0,012см. (р=0,06). Глубина язвы не превышала 0,5 см - у 222 (95,3%) больных.
При изучении биопсийных материалов, полученных со дна и краев язвы, гистологическая картина указывала на активность воспалительного процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка: выраженная нейтрофильная инфильтрация - у 37 (84,1%) больных, лимфоцитарная инфильтрация - у 34 (77,3%) больных, сосудистые изменения проявлялись явлением периваскулярного отека. Анализ биопсийного материала язвы двенадцатиперстной кишки обнаружил: выраженную лимфоцитарную инфильтрацию - у 159 (84,1%) больных. Патологические изменения сосудов наблюдались в виде картины артериита с повреждением всех слоев стенки сосуда, сужение его просвета.
Основные клинические проявления у исследуемых больных наблюдались в виде 3 основных синдромов: болевого, диспептического, астеновегетативного.
Наиболее характерными для обследуемого контингента были боли, возникающие периодически - у 139(75,9%) больных группы наблюдения и у 37(74,0%) больных группы сравнения, лишь у 39(21,3%) больных группы наблюдения и у 9 (18,0%) больных группы сравнения боль носила более длительный, постоянный характер. Интенсивность болевого синдрома в группе наблюдения оценили, как очень сильную боль- 36(19,7%) больных, сильную - 46 (25,1%) больных, умеренную - 75(41,0%) больных, как слабую - 27(14,8%) больных, отсутствие боли отмечали - 16(8,7%) больных. В группе сравнения как очень сильная - 3(6%) больных, сильная - 13 (26%) больных, умеренная - 22(44%) больных, слабая - 9(18%) больных, отсутствие боли отмечали - 3(6%) больных. Боль в верхней части живота наблюдалась - у 171(93,4%) больного группы наблюдения и у 41(82,0%) больного группы сравнения. Среди больных группы наблюдения наиболее часто боли локализовывались в эпигастральной области - у 108(59,0%) больных, у 45(24,6%) больных - в пилородуоденальной зоне, в правом подреберье - у 30(16,4) больных. В группе сравнения - у19 (38%) больных боли отмечались в пилородуоденальной области, у 23(46% ) больных - в эпигастральной области, в правом подреберье - у 8(16% )больных. Чаще всего исследуемые больные жаловались на ноющие боли - у 116 (63,4%) больных группы наблюдения и у 29 (58,0%) больных группы сравнения. Наличие чувства тяжести в животе отметили 31(16,9%) больной группы наблюдения и 7(14,0%) больных группы сравнения.
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии отмечала большая часть исследуемых лиц. Чаще встречались такие симптомы, как изжога - у 119 (65,0%) больных и у 31 (62,0%) больного группы наблюдения и сравнения соответственно. При этом из них у 79 (43,1%) больных группы наблюдения и у 17 (34,0%) больных группы сравнения появление изжоги больные связывали с нарушением в диете. Тошноту отмечали 43 (23,5%) и 11(22,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно. На рвоту жаловались 28 (15,3%) больных группы наблюдения и 7 (14,0%) больных группы сравнения. Сухость во рту беспокоила 21 (11,5%) и 5 (10,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно, горький вкус во рту по утрам и после еды - у 65 (35,5%) и 15(30,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно. Характер стула с наклонностью к запорам был отмечен - у 57 (31,1%) и у 14 (28,0%) больных, склонность к поносам - у 13(7,1%) и у 4(8%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно.