КЛИНИЧЕСКАЯ, МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
14.01.10 - кожные и венерические болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Арутюнян Григорий Борисович
Москва, 2011 г.
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Пашинян Альбина Гургеновна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Мартынов Андрей Александрович
Доктор медицинских наук профессор Ромодановский Павел Олегович
Ведущее научное учреждение Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится « 15 » июня 2011 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва).
Автореферат разослан « » 2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Основной целью государственной политики в области здравоохранения является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Оказание качественной и эффективной помощи является одной из наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения. В настоящее время, как в России, так и во всем мире, значительно возросли требования, предъявляемые к качеству предоставленной медицинской помощи. (Сергеев Ю.Д. и соавт. 2007, Кубанова А.А. и соавт., 2008; Пашинян Г.А. и соавт., 2008; Кунгуров Н.В. и соавт., 2008; Wu A.W., 2008; Eysenbach G. et al. 2009).
Многие авторы указанное явление связывают с тем, что гражданским законодательством Российской Федерации оказание любого вида медицинской помощи (в рамках договоров обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования) относится к договорам возмездного оказания услуги (Беляева Е.В., Зайцев В.В. с соавт., 2001; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Беляков А.В.2009 и др.).
За последние годы произошло увеличение числа обращений пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении материального ущерба и морального вреда, причиненных ненадлежащим оказанием медицинской помощи (Ерофеев С.В., 2000; Жаров В.В. с соавт, 2003; Талалаев В.Н., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Егизарова С.В., 2007; Панов А.В., 2010). Вследствие этого все более возрастающую роль играют данные экспертизы в гражданском процессе по искам о возмещении вреда, причиненного некачественной дерматовенерологической помощью (Беляева Е.В., Зайцев В.В. с соавт., 2001; Малый А.Ю., 2001; Ардашкин А.П., 2002; Лобан И.Е., Заславский Г.И. и соавт., 2005, Егоров К.В., 2009, Тихомиров А.В., 2009) и подготовка врачей-дерматовенерологов для участия в проводимых экспертизах.
Вышеизложенное определило цель наших исследований:
Цель исследования:
Оценить клиническую и медико-правовую эффективность и качество оказания дерматовенерологической помощи.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи: дерматовенерологический медицинский качество больной
1. Изучить качество и полноту оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.
2. Проанализировать ответы дерматовенерологических учреждений на претензии пациентов для выявления причин снижения качества оказания дерматовенерологической помощи и возникновения врачебных ошибок.
3. Изучить мнение врачей-дерматовенерологов и пациентов о причинах снижения качества оказания дерматовенерологической помощи, возникновения конфликтов между врачом-дерматовенерологом и пациентом, появления судебных исков.
4. Разработать систему объективной оценки качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.
Научные положения, выносимые на защиту.
1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи показал, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения или несоответствие терапии клиническим рекомендациям или протоколам ведения больных, недостаточная профессиональная подготовка врачей-дерматовенерологов
2. Для уменьшения числа конфликтных ситуаций и гражданских исков со стороны пациентов необходимо повысить культуру оказания дерматовенерологической помощи, информированность пациентов о предстоящем лечении, возможных осложнениях и побочных явлениях.
3. Предложенная балльная система позволит объективно оценить качество оформления медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.
Научная новизна исследований.
1. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи в дерматовенерологических учреждениях на основе анализа медицинских карт амбулаторных больных, результатов экспертиз ведомственных комиссий и комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
2. Выявлены причины возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами, а также причины исков пациентов к дерматовенерологическим учреждениям и врачам дерматовенерологам.
3. Изучено мнение врачей-дерматовенерологов и пациентов дерматовенерологических учреждений о причинах снижения качества оказания дерматовенерологической помощи и возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.
4. Разработана система объективной оценки качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты диссертационного исследования включены в курс лекций и практических занятий в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета РГМУ, кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ, в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на ненадлежащее оказание дерматовенерологической помощи.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Суздаль, 2007), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии ИППП (Москва, 2007 г.), VII международном конгрессе эстетической медицины им.Е.Лапутина (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 148 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ
- 50 медицинских карт амбулаторных больных;
-50 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделении комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи Московского городского бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы;
- 50 исковых заявлений пациентов в судебные инстанции;
- 50 ответов медицинских учреждений на исковые заявления пациентов, заключения ведомственных и неведомственных комиссий по проверке исковых заявлений пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи;
- 100 анкет по результатам социологического опроса врачей дерматовенерологов, предусматривающего анализ уровня профессиональной подготовки специалистов;
- 100 анкет по результатам социологического опроса пациентов дерматовенерологических учреждений;
- состава экспертной комиссии, в которую приглашались специалисты-эксперты в области дерматовенерологии.
Был проведен социологический опрос 100 врачей-дерматовенерологов в возрасте от 26 до 65 лет, со стажем работы от 2-х до 35 лет и более, различных врачебных категорий, работающих в государственных и коммерческих учреждениях, с помощью специально разработанной анкеты, включавшей 20 вопросов.
Врачам представлялась возможность, в случае необходимости, дать несколько вариантов ответов и предложить собственный вариант ответа.
Социологическое исследование мнения пациентов проводилось анонимно. Было интервьюировано 100 пациентов дерматовенерологических учреждений, 50 из которых обратились с исковыми заявлениями в судебные инстанции на некачественное оказание дерматовенерологической помощи, с помощью специально разработанных анкет, состоящих из 15 вопросов.
С целью анализа качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях были изучены записи в 50 медицинских картах амбулаторных больных и проанализированы ответы на ряд вопросов:
- отражает ли содержание медицинской карты амбулаторного больного выполнение основных ее функций (лечебных, диагностических, воспитательных, юридических)?
- качество оформления медицинской документации в КВД;
- какие конкретные ошибки допускают врачи-дерматовенерологи при оформлении медицинских карт амбулаторных больных?
- имеются ли указания в медицинских картах амбулаторных больных на допущенные профессиональные ошибки или осложнения?
- имеются ли в медицинских картах амбулаторных больных записи о получение у пациентов добровольного информированного согласия на осуществление составленного плана диагностики и лечения?
- соответствуют ли диагнозы международной классификации болезней 10 пересмотра?
Приняв за основу систему оценки качества оформления медицинской документации в стоматологических учреждениях, предложенную Т.Г.Поповой (2008), мы разработали их для оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.
Для подробного анализа медицинской деятельности врачей-дерматовенерологов были разработаны тематические карты, включающие в себя 4 раздела и 40 пунктов.
Первый раздел (10 пунктов) позволил оценить качество оформления амбулаторной карты дерматовенерологического больного в общих чертах (занесение всех пунктов паспортной части, аккуратность записей, наличие сокращений).
Второй раздел (10 пунктов) тематической карты позволил определить качество отдельных записей о правильности проведенных лечебно-диагностических процедур, о правильности поставленного диагноза и соответствия его МКБ-10.
Третий раздел (10 пунктов) касается анализа наличия (или отсутствия) возможных профессиональных ошибок и осложнений.
В четвертом разделе (10 пунктов) предусмотрено изучение наличия или отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного информации о предстоящем лечении, о наличии информированного добровольного согласия на объем и план лечения.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере под управление ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS (версии 17.0) и Microsoft Excel 2007. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты наших исследований показали, что 80% всех проанализированных медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений содержат те или иные недостатки: в заполнении паспортной части медицинской карты (в 71,6%); в описании жалоб (в 25%); в описании анамнеза заболевания (37,5%); в описании анамнеза жизни (63,6%); в описании общего статуса (75%); отсутствие плана обследования и лечения (63,3%); исправления, зачеркивания, неразборчивый почерк (в 25%); низкая информативность записей консультантов (37,5%); отсутствие клинического диагноза (28,3%); необоснованность клинического диагноза (16,6%); не отмечены сопутствующие заболевания (в25%); нет указаний о непереносимости лекарственных средств (30%); нет результатов лабораторных методов исследования (16,6%). Казалось бы, что такой важный вопрос, как подробное описание status locales не может быть не отмечен врачами-дерматовенерологами. Однако наши исследования показали, что в 37,5% случаев в медицинских картах амбулаторных больных отсутствуют такие сведения.