Рис. 1 Наличие дефектов заполнения медицинских карт в дерматовенерологических учреждениях
Рис. 2 Качество заполнения медицинских карт амбулаторных больных
1 - отсутствуют сведения об общем статусе
2 - отсутствует план обследования и лечения
3 - отсутствуют сведения об анамнезе жизни
4 - отсутствие или необоснованность клинического диагноза
5 - низкая информативность записей консультантов
6 - не отмечены сопутствующие заболевания
Во время следственного или судебного разбирательства тщательному анализу подвергается вся история болезни и, в особенности те её части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные о диагностических и лечебных мероприятиях.
Небрежное заполнение историй болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на медицинское вмешательство или клиническое исследование, о результатах осмотра приглашёнными консультантами, отсутствие документированного подтверждения проведения необходимых разъяснений о планах лечения и его возможных осложнениях уже сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий.
Записи в медицинской карте амбулаторного больного нередко позволяют достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи.
Количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявить причины возникновения неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи, что имеет большое значение в гражданском судопроизводстве.
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи свидетельствует, что нередко по их результатам удается выяснить причины возникновения профессиональных ошибок медицинских работников и разработать меры по их предупреждению, что, естественно, способствует улучшению и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, а также уменьшению неблагоприятных исходов.
Основными причинами для обращения в судебные инстанции явились:
слабая профессиональная подготовка (70%); нарушение медицинским персоналом морально - этических и деонтологических норм (30%), недостаточная информация о планах лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе терапии (30%); низкий уровень культуры обслуживания (35%); недостаточный уровень оснащения медицинского учреждения (33%), недостаточно полное обследование пациентов.
На основании полученных данных мы смогли оценить профессиональный уровень врача-дерматовенеролога, культуру его общения с пациентами, соблюдение морально-этических и деонтологических норм поведения, реакцию врача на жалобу пациента.
Рис. 3 Причины гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствует, что в 36,6% экспертными комиссиями были выявлены профессиональные ошибки или дефекты оказания дерматовенерологической помощи. Эти данные свидетельствуют об увеличении процента обнаружения дефектов оказания указанной помощи с 24,4% (в 2005 г.) до 36,6% (2009 г.).
Основными причинами возникновения дефектов оказания дерматовенерологической помощи являются: диагностические ошибки основного и сопутствующего заболевания у пациентов; необоснованность примененных методов лечения и их длительность; недостаточная информированность пациентов об ожидаемых результатах лечения; отсутствие предупреждений пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях; недостаточная квалификация врачей-специалистов.
Обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что за последние годы наблюдается не только увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи, но и увеличение процента обоснованных претензий, которые подтверждены результатами комплексных судебно-медицинских экспертиз в 36,6% от всех проведенных экспертиз.
ВЫВОДЫ
1. При исследовании медицинских карт пациентов дерматовенерологических учреждений было выявлено, что в 80% содержатся дефекты их оформления (неполное описание истории жизни, истории настоящего заболевания, status locales, не соответствие диагноза МКБ-10, отсутствие плана обследования и лечения).
2. Результаты анкетирования врачей-дерматовенерологов свидетельствуют о необходимости совершенствования их медико-правовых знаний, снижения деонтологических и морально-этических нарушений для повышения качества и эффективности лечебно-диагностической помощи.
3. 50% пациентов дерматовенерологических учреждений, принимавших участие в анкетировании отметили, что в предоставленном им информированном согласии не в полной мере отражена информация о рисках для здоровья и жизни всех планируемых диагностических и лечебных вмешательств, и они не удовлетворены качеством оказания медицинских услуг.
4. Разработанные критерии балльной оценки оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений объективно оценивают качество заполнения медицинских карт больных дерматовенерологических учреждений при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с жалобами пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При анализе медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений целесообразно использовать разработанные анкеты и полученные ответы оценивать по 10 балльной системе. Адаптированная система оценки качества оформления медицинской документации позволяет объективно оценить качество оформления медицинской карты амбулаторного больного и, тем самым, качество оказания медицинской помощи.
2. Для объективной оценки дефектов оказания дерматовенерологической помощи следует, прежде всего, решить вопрос о наличии (или отсутствии) причинно-следственной связи между возникшими осложнениями или побочными явлениями и ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
3. Для предотвращения возникновения конфликтов между врачом-дерматологом и пациентом необходимо подробно в доступной форме информировать пациентов о плане предстоящего лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях. Желательно получить письменное согласие пациента с предложенным планом лечебно-диагностической помощи.
4. Экспертным комиссиям в выводах о наличии дефектов оказания дерматовенерологической помощи необходимо пользоваться стандартами (клиническими протоколами) оказания специализированной дерматовенерологической помощи.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пашинян А.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок дерматовенерологов. /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии. 2006. №2. С. 74.
2. Пашинян А.Г. О системе оценки эффективности и качества дерматовенерологической помощи. /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии. 2006. №2. С. 74-75.
3. Пашинян А.Г. Об определении понятия «врачебные ошибки». /А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян //Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». Сборник трудов. Москва, 2007. С. 88-89.
4. Пашинян А.Г. Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян// Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». Сборник трудов. Москва, 2007. С. 185-186.
5. Пашинян А.Г. Экспертиза врачебных ошибок в дерматовенерологии. / А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Вестник дерматологии и венерологии. 2007. №4. С. 23-25.
6. Пашинян А.Г. Об экспертизе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике./ А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. 2007. Сентябрь Ст-Петерб. Стр. 21-22.
7. Арутюнян Г.Б. Некоторые медико-правовые основы оказания медицинской помощи. /Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян //Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. 2007. Сентябрь Ст-Петерб. С. 22.
8. Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологической помощи. / А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян //Вестник эстетической медицины. 2008. №1. Т.7. С. 80-85.
9. Арутюнян Г.Б. Гражданско-правовая ответственность дерматовенерологов./ Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян, И.А.Киселева //Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии Сборник трудов юбилейной конференции. Под ред. Ю.С.Бутова. Москва, 2009. С. 78-79.
10. Арутюнян Г.Б. О ненадлежащем оказании услуг дерматовенерологами. /Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян, И.А.Киселева. //Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии Сборник трудов юбилейной конференции. Под ред. Ю.С.Бутова. Москва. 2009. С. 79-81.
11. Пашинян А.Г. Критерии качества оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля. /А.Г.Пашинян, Д.Г.Джаваева, Г.Б.Арутюнян, и др. //Вестник дерматологии и венерологии. 2009. №1. 15-17.
12. Пашинян А.Г. Медицинская документация - основной юридический документ в гражданском судопроизводстве. /А.Г. Пашинян, А.С.Дворников, Г.Б. Арутюнян и др. //Вестник дерматологии и венерологии. 2011. №1. С. 8-10.