Клиническое значение манометрии пищевода
Манометрия пищевода используется в качестве диагностического теста при болезнях пищевода уже более 20 лет. Методика обеспечивает количественную и качественную оценку внутрипросветного давления и координации прессорной активности мышц пищевода: нижнего сфинктера пищевода (НСП), перистальтики тела пищевода и верхнего сфинктера пищевода (ВСП). Проводится это исследование у пациентов с симптомами, позволяющими предполагать их связь с патологией пищевода (табл. 1), такими как диспепсия, дисфагия, одинофагия, некоронарогенный (некардиальный) болевой синдром в груди [1].
Указанные симптомы наиболее часто наблюдаются у пациентов с первичными и вторичными расстройствами пищевода, а также у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Первичные расстройства моторики пищевода связаны с его непосредственным поражением и проявляются в виде отсутствия или несогласованности перистальтики, а также избыточности или недостаточности сокращений (табл. 2). Вторичные расстройства обусловлены иными заболеваниями, при которых происходит вовлечение пищевода в патологический процесс. При этом наблюдаются сходные изменения моторики пищевода, и дифференцированный диагноз требует проведения подобающего комплекса исследований.
Отсутствие перистальтики. Ахалазия и псевдоахалазия
Среди расстройств моторики пищевода классическая ахалазия, возможно, наиболее хорошо понята и описана [3]. Это заболевание пищевода неизвестной этиологии, при котором наблюдается дегенерация нейронов в стенке пищевода [4]. Дегенеративный процесс избирательно поражает N0-продуцирующие ингибиторные нейроны, обеспечивающие расслабление гладкой мускулатуры пищевода [5]. В норме гладкие мышцы НСП тонически сокращены в покое и расслабляются, когда интрамуральные нейроны выпускают ингибирующие нейромедиаторы [6]. Утрата ингибирующего воздействия на НСП ведет к нарастанию его базального давления и может служить препятствием для нормального расслабления. В отличие от НСП гладкая мускулатура тела пищевода в покое не имеет повышенного тонуса, поэтому утрата ингибирующих нейронов оказывает слабое влияние на давление покоя в теле пищевода. Однако ингибиторное воздействие необходимо для нормальной перистальтики, поэтому его утрата может привести к отсутствию перистальтики [7]. При классической ахалазии глотание либо не сопровождается заметной активностью в теле пищевода, либо наблюдаются одновременные сокращения низкой амплитуды (< 40 мм рт. ст.) [8].
Таблица. 2. Классификация первичных расстройств моторики пищевода [2]
Примечание: в качестве стандарта принято проводить манометрию пищевода в процессе глотания 5 мл воды комнатной температуры (здесь и далее -- «влажный» глоток).
1Обязательный для диагноза признак.
2НСП -- нижний сфинктер пищевода.
3Может быть выявлено, не требуется для диагноза.
4Любой из двух или оба признака могут быть выявлены.
Помимо первичной ахалазии существует группа вторичных заболеваний, характеризующаяся расстройствами моторики пищевода, подобным таковым и при ахалазии. Примером является болезнь Шагаса, встречающаяся в Центральной и Южной Америке. Она представляет собой инфекционное поражение пищевода протозойным паразитом Trypanosoma cruzi, которое может привести к утрате интрамуральных ганглиев, аперистальтике и неполному расслаблению НСП. Важно подчеркнуть, что к нарушениям, подобным ахалазии (псевдоахалазии), также могут приводить злокачественные новообразования, либо непосредственно поражая пищеводное нервное сплетение (например, при аденокарциноме пищеводно-желудочного соединения), либо посредством продукции гуморальных факторов, приводящих к расстройству функции пищевода как части паранеопластического синдрома [10]. Первичное злокачественное поражение пищевода или эзофагогастрального соединения составляет 53,9% случаев псевдоахалазии. Вторичные злокачественные поражения представлены в 14,9% наблюдений, в том числе метастазы опухолей, локализованных в легких и грудной клетке в 10,4% [11]. Первичную и вторичную ахалазию невозможно надежно различить, основываясь только на манометрических критериях. Предложены следующие манометрические диагностические признаки классической ахалазии:
1. неполное расслабление НСП (определяется как среднее, индуцированное глотком падение давления покоя НСП, наименьший уровень которого более чем на 8 мм превышает давление в желудке);
2. отсутствие перистальтики в теле пищевода с характерными одновременными сокращениями пищевода с амплитудой менее 40 мм рт. ст. либо без каких-либо очевидных сокращений пищевода (рис. 1).
Рис. 1. Манометрия пищевода у пациента с ахалазией: отсутствие перистальтики в теле пищевода с характерными одновременными сокращениями пищевода с амплитудой менее 40 мм рт. ст. (Лаборатория моторики секции гастроэнтерологии медицинского факультета Эгейского университета, Измир, Турция).
Здесь и на рисунках 2-5: Р5, Р6, Р7, Р8 -- расположенные на одном уровне дистальные датчики давления, Р4 отстоит от них на 5 см в проксимальном направлении, РЗ -- на 10 см, Р2 -- на 15 см, Р1 -- на 20 см.
Манометрические особенности, характерные для классической ахалазии, но не требуемые для установления диагноза, включают:
1. повышение давления покоя НСП (> 45 мм рт. ст.) (рис. 2);
2. давление покоя в теле пищевода, превышающее давление покоя в желудке;
Рис. 2. Манометрия пищевода у пациента с ахалазией: повышение давления покоя НСП (> 45 мм рт. ст.) на графиках Р5 -- Р8 (Лаборатория моторики секции гастроэнтерологии медицинского факультета Эгейского университета, Измир, Турция)
При ахалазии также были описаны отклонения в ВСП, которые включают:
1. повышенное остаточное давление ВСП [12];
2. снижение продолжительности расслабления ВСП [13];
3. повторные сокращения ВСП [14];
4. аномальный рефлекс отрыжки [15].
Однако эти аномалии ВСП не оцениваются при обычной манометрии пищевода и не требуются для установления диагноза классической ахалазии.
Атипичные расстройства расслабления НПС
Пациенты с атипичными расстройствами расслабления НСП имеют одну или более манометрических особенностей, которые препятствуют установлению диагноза классической ахалазии, такие как:
1. некоторая сохраненная перистальтика;
2. сокращения пищевода с амплитудой, превышающей 40 мм рт. ст.;
3. полное расслабление НСП неадекватной продолжительности.
Таких пациентов беспокоит дисфагия при приеме и жидкой, и твердой пищи, причем она не связана со стенозом или воспалением слизистой пищевода. Рентгеноконтрастное исследование с барием часто, но не постоянно показывает особенности, заставляющие предполагать классическую ахалазию: расширенный пищевод, который заканчивается подобным клюву сужением, связанным с дисфункцией НСП. Хотя признаки неадекватного расслабления НСП обнаруживаются во всех случаях, это несоответствие не может быть выявлено стандартным манометрическим исследованием. Например некоторые пациенты демонстрируют расслабление НСП, которое является полным по амплитуде, но неадекватным по продолжительности, то есть сокращение НСП происходит прежде, чем проходит перистальтическая волна [16]. О продолжительности расслабления НСП обычно не сообщается большинством лабораторий моторики. Хотя атипичные расстройства расслабления НСП могут быть заподозрены на основании симптомов и манометрических особенностей, подтверждение диагноза в конечном итоге требует проведения лечения, направленного на снижение давления НСП (блокаторы кальциевых каналов, пневматическое расширение, миотомия или введения ботулотоксина).
Пока не ясно, будет ли идентификация атипичных манометрических особенностей иметь какие-либо специфические клинические или терапевтические последствия. Некоторые исследователи предполагают, что боль в груди может быть более выражена у больных с вариантом ахалазии, характеризующимся сокращениями пищевода с амплитудой, превышающей 40 ммрт. ст. (так называемая энергичная ахалазия), тогда как другие отметили, что клинически их невозможно отличить от пациентов с классической ахалазией [17]. Одни авторы сообщают, что терапия ботулотоксином более эффективна у подобных больных в сравнении с классической ахалазией [18], в то время как другие не нашли подобного различия [19]. В этой связи S.J. Spechler и D.O. Castell (2001) полагают, что вместо выработки сомнительных названий (энергичная ахалазия) для атипичных расстройств расслабления НСП более предпочтительно использование описательных терминов (например, неадекватное расслабление НСП с сохраненной перистальтикой или неадекватное расслабление НСП с сохраненной перистальтикой и пищеводными сокращениями с амплитудой более 40 мм рт. ст. и т.д.) [3].
Несогласованная моторика. Диффузный спазм пищевода
Диффузный спазм пищевода (ДСП) -- состояние неизвестной этиологии, клинически проявляющееся эпизодами дисфагии и боли в груди, рентгенографически -- третичными сокращениями пищевода, а манометрически -- нескоординированной (спастической) активностью гладкомышечной части пищевода [20]. Патофизиология этого расстройства малопонятна. Кроме того, крупные специалисты не пришли к согласию, как указанная спастическая активность непосредственно проявляется при манометрии. Сравнение исследований диффузного спазма пищевода затруднено недостаточной универсальностью диагностических критериев этого состояния.
Опубликованные манометрические критерии диффузного спазма пищевода различаются относительно спонтанных и повторных сокращений, а также относительно необходимости выявления пищеводных сокращений высокой амплитуды и большой продолжительности. При этом одновременные сокращения были обнаружены у большинства пациентов в опубликованных сообщениях. В 1984 г. J.E. Richter и D.O. Castell призвали переоценить диагностические критерии диффузного спазма пищевода на основе их опыта и обзора опубликованных исследований [20]. Они подчеркнули важность одновременных сокращений, вызванных глотком воды, как ключевого диагностического критерия диффузного спазма пищевода. Авторы показали, что диффузный спазм пищевода -- необычное состояние, определяемое манометрически, когда более 10% (но не 100%) «влажных» глотков сопровождаются одновременными сокращениями пищевода независимо от их амплитуды и продолжительности [21]. Они отметили, что диффузный спазм пищевода был бы необычайно редким состоянием, если бы такой критерий, как высокая амплитуда одновременных сокращений, требовался бы для установления диагноза.
Вместе с тем при определении диффузного спазма пищевода прежде всего по одновременным сокращениям возникает проблема, которая состоит в том, что такие же сокращения могут быть найдены у больных с другими установленными заболеваниями, включая сахарный диабет, хронический алкоголизм, амилоидоз, склеродермию, а также у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [22].
Другая проблема идентификации диффузного спазма пищевода на основании одновременных сокращений состоит в том, что в некоторых случаях трудно отличить ДСП от атипичных нарушений расслабления НСП. Как показано выше, сочетание неадекватного расслабления НСП и одновременных сокращений пищевода -- признак первичной ахалазии. При этом неадекватное расслабление НСП было описано при ДСП, и единственным признаком, позволяющим манометрически различить эти два заболевания, является произвольное требование о том, что некоторая нормальная перистальтика сохраняется при ДСП [23].
Манометрические критерии ДСП, предложенные в настоящее время следующие [3]:
1. одновременные сокращения, связанные с более чем 10% «влажных» глотков;
2. средняя амплитуда одновременных сокращений более 30 мм рт. ст.
Особенности, которые могут быть обнаружены, но не требуются для манометрического диагноза:
1. спонтанные сокращения;
2. повторные сокращения;
3. сокращения со множеством пиков;
4. периодическая нормальная перистальтика.
Если выявлено неполное расслабление НСП (определяемое как среднее, вызванное глотком падение давления покоя НПС до наименьшего уровня, более чем на 8 мм превышающего давление в желудке), это состояние лучше классифицировать как атипичное нарушение расслабления НСП.
Избыточное сокращение пищевода. Гипертензивный пищевод
В англоязычной литературе для обозначения гипертензивного пищевода (ГП) используется термин «nutcracker esophagus», предложенный D.O. Castell и соавт. для характеристики состояния, при котором у пациентов с некардиальной болью в грудной клетке и/или дисфагией в дистальном пищеводе выявляются перистальтические волны со средней амплитудой, превышающей нормальные значения более чем на 2s [24]. Хотя высокоамплитудные перистальтические последовательности являются весьма распространенными моторными аномалиями, наблюдаемыми у пациентов с некардиальной болью в груди [25], их клиническое и физиологическое значение спорно [3].
Принимая во внимание, что ГП определяется наличием перистальтических волн со средними амплитудами, превышающими норму более 2s (s -- стандартное отклонение), точная амплитуда, требуемая для диагноза, весьма зависит от установленных нормальных значений. В первоначальных сообщениях Benjamin и соавт. (1979) средняя дистальная амплитуда пищевода у 40 здоровых добровольцев была 81±15 мм рт. ст. [26]. Авторы предложили значение в 120 мм рт. ст. (немного больше 2s среднего значения) в качестве диагностического критерия высокоамплитудной перистальтики. При последующем изучении 95 здоровых взрослых добровольцев была определена средняя амплитуда перистальтических волн 99±40 мм рт. ст. [27], и на основе этого, а также множества последовавших сообщений относительно ГП в качестве диагностического критерия используется амплитуда 180 мм рт. ст. [28].