На 2-3-и сутки у пациентов без СКН параметры эндотоксикоза не претерпели выраженных изменений. При этом в группе с СКН концентрации СМП и ППОЛ нарастали, наблюдались истощение супероксиддисмутазы и углубление диспропорции в оксидантно-антиоксидантном соотношении, СИЭ увеличивался и был достоверно выше (р<0,05), чем в группе без СКН.
На 4-е сутки в группе пациентов без СКН уровни СМП, ППОЛ и супероксиддисмутазы приходили практически к норме. По сравнению с данной группой в группе пациентов с СКН сохранялась достоверно более высокая концентрация СМП (р<0,05) и ППОЛ (р<0,05), отмечался более выраженный дефицит супероксиддисмутазы (р<0,05), а также более выраженные нарушения в оксидантно-антиоксидантной регуляционной системе (р<0,05). Различия по СИЭ в исследуемых группах нарастали (р<0,05).
Лишь на 5-е сутки у пациентов с СКН начиналось снижение уровня показателей выраженности эндотоксикоза в плазме крови и повышение ее антиоксидантной активности.
Детальный анализ на предмет связи потенцируемого СКН системного эндотоксикоза с формированием СД показал, что среди 72 пациентов с тяжелыми степенями кровотечений из ГДЯ, осложненных СКН, печеночно- почечная недостаточность различной степени тяжести развилась в 90% (65/72) случаев, а среди пациентов без СКН - лишь в 11% (4/38) случаев (р<0,05).
В результате проведенного исследования выявлено, что летальность в группе с СКН составила 15% (11/72), а летальность в группе без СКН - 5% (2/38). Однако, несмотря на имеющиеся различия в полученных процентных соотношениях летальности, статистическая значимость данных различий не подтверждается (p>0,05) и гипотеза о случайности полученных различий не может быть отвергнута. Это диктует необходимость дальнейшего изучения вопроса ассоциации СКН с возможными летальными исходами при кровотечениях из ГДЯ для выработки однозначной оценки данной связи, стратификации риска и выработки правильной тактики лечения.
Обсуждение. В результате исследования было выявлено, что начиная с первых суток после кровопотери тяжелой степени, особенно у пациентов с выраженной гипотензией, наблюдаются последствия ишемически-реперфузионного поражения стенки кишки. Значительный дисбаланс между наработкой ППОЛ и дефицитом супероксиддисмутазы свидетельствует об окислительном стрессе в тканях стенки тонкой кишки, приводящем к гибели клеток эпителия слизистого слоя кишки и развитию ее недостаточности. Однако в течение первых 24 часов «барьерная» функция стенки тонкой кишки сохраняется, что подтверждается равномерным повышением уровня СМП у пациентов с СКН и без СКН.
У пациентов без СКН на 2-е сутки показатели эндотоксикоза и антиоксидантной активности стабилизируются и к 3-4-м суткам происходит их нормализация. У пациентов с СКН на 2-е сутки происходит резкое увеличение концентрации СМП в плазме крови, что свидетельствует о нарушении барьерной функции стенки кишки и наводнении центрального кровотока наряду с ППОЛ токсичными субстанциями процессов гидролиза крови, излившейся в просвет кишечника. Высокий уровень эндотоксикоза в крови сохраняется в течение 3-4 суток с момента кровопотери, так как продолжает «поддерживаться» поступлением большого количества СМП и ППОЛ из пораженной тонкой кишки. Столь длительное токсическое воздействие на печень и почки приводит к срыву адаптационных возможностей их основных функций (метаболической, детоксикационной, синтетической и пр.), что создает предпосылки для возникновения необратимых расстройств основных показателей гомеостаза.
Таким образом, проведенные исследования установили значительную негативную роль кишечной недостаточности в потенцировании системного эндотоксикоза, как следствие, в формировании СД и исходе заболевания в целом. синдром кишечный недостаточность язвенный
Основные направления профилактики и лечения СКН у пациентов хирургического профиля как ведущего фактора формирования и поддержания системного эндотоксикоза и, соответственно, как триггера СД изложены в одном из национальных руководств «Интенсивная терапия» [3]. Они включают в себя комплекс мероприятий, направленных на интраинтестинальную детоксикацию, восстановление моторики кишечника, коррекцию метаболических нарушений и регенерирующих механизмов в стенке кишки, нормализацию микрофлоры кишечника. Однако все рекомендации даны безотносительно к СКН, развившимся вследствие кровотечений из ГДЯ. Это указывает на необходимость проведения дальнейших клинических исследований по прогнозированию, профилактике и лечению СКН у пациентов с тяжелыми язвенными кровотечениями.
Выводы
У пациентов с тяжелыми степенями кровопотери из ГДЯ в 65% случаев развивается СКН. Развитию СКН в 90% случаев предшествует геморрагическая гипотензия с систолическим давлением ниже 70 мм рт. ст. и длительностью более 80 минут.
Через 24 часа после развития СКН в системном кровотоке повышается содержание СМП и ППОЛ, что в 90% случаев приводит к токсическому поражению печени и почек с формированием их дисфункции.
Развитие СКН при тяжелых кровотечениях из ГДЯ имеет тенденцию к ассоциации с повышением риска летального исхода, однако на текущем этапе исследований статистической значимости данных различий в группах больных с СКН и без СКН не выявлено. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения явления СКН для формирования однозначных выводов по его влиянию на летальность.
Литература
1. Степанов ЮМ, Залевский ВИ, Косинский АВ. Желудочно-кишечные кровотечения: Днепропетровск: Лира; 2011. 270 с. htt p://ww w.booksmed. com/gastroenterologiya/2590-zheludochno-kishechnyekrovotecheniya- stepanov.html
2. Feinman M, Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding. SurgClin North Am. 2014 Feb;94(1):43-53. doi: 10.1016/j.suc.2013.10.004
3. Гельфанд БР, Салтанов АИ. Интенсивная терапия: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2009. Т. I. 960 с. http ://www. webmedinfo.ru/intensivnaya- terapiya-nacionalnoe-rukovodstvo-gelfand-b-rsaltanov- a-i-2-toma.html
4. Sarsu SB, Ozokutan BH, Tarakcioglu M, Sarэ I, Baрcэ C. Effects of leptin on intestina lischemia-reperfusion injury. Indian J Surg. 2015 Dec;77(Suppl 2):351- 55. doi: 10.1007/s12262-013-0836-1
5. Cosse C, Sabbagh C, Kamel S, Galmiche A, Regimbeau JM. Procalcitonin and intestinal ischemia: a review of the literature. World J Gastroenterol. 2014 Dec 21;20(47):17773-78. doi: 10.3748/wjg.v20.i47.17773
6. Климович ИН, Маскин СС, Снигур ГЛ, Абрамов ПВ, Павлов АВ. Кишечная недостаточность в патогенезе эндотоксикоза при геморрагической гипотензии. Новости Хирургии. 2018;26(3):276-83. doi: https :// dx.doi.org/10.18484/2305-0047.2018.3.276
7. Peng Z, Ban K, Wawrose RA, Gover AG, Kozar RA. Protection by enteral glutamine is mediated by intestinal epithelial cell peroxisome proliferatoractivated receptor-г during intestinal ischemia/reperfusion. Shock. 2015 Apr;43(4):327-33. doi: 10.1097/ SHK.0000000000000297
8. Gordeeva AE, Temnov AA, Charnagalov AA, Sharapov MG, Fesenko EE, Novoselov VI. Protective effect of peroxiredoxin 6 in ischemia/reperfusioninduced damage of small intestine. Dig Dis Sci. 2015 Dec;60(12):3610-19. doi: 10.1007/s10620-015-3809-3
9. Гостищев ВК, Евсеев МА. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): рук. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 384 с. http ://w ww.studmed. ru/gostischev-vk-evseev-ma-gastroduodenalnyekrovotecheniya- yazvennoy-etiologii_3c8448ee896.html
10. Камышников ВС, ред. Методы клинических лабораторных исследований. Москва, РФ: МЕДпресс-информ, 2009. 751 с. http ://ww w. chitalkino.ru/kamyshnikov-v-s/metody-klinicheskikhlaboratornykh- issledovaniy/ 11. Кудаева ИВ, Маснавиева ЛБ. Методы оценки оксидативного статуса в лабораторной практике. Мед Алфавит. 2015;1(2):14-18. htt ps://elibrary.ru/ item.asp?id=23578003
12. Костюк ВА, Потапович АИ, Ковалева ЖВ. Простой и чувствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина. Вопр Мед Химии. 1990;36(2):88-91. htt p://p bmc.ibmc.msk.ru/index.php/ ru/article/PBMC-1990-36-2-88-ru
13. Петри А, Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Леонов ВП, ред. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 168 с.
References
1. Stepanov IuM, Zalevskii VI, Kosinskii AV. Zheludochno- kishechnye krovotecheniia: Dnepropetrovsk: Lira; 2011. 270 p. htt p:// w ww.booksmed.com/ gastroenterologiya/2590-zheludochno-kishechnye-krovotecheniya- stepanov.html (in Russ.)
2. Feinman M, Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am. 2014 Feb;94(1):43-53. doi: 10.1016/j.suc.2013.10.004
3. Gel'fand BR, Saltanov AI. Intensivnaia terapiia: nats ruk. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2009. V.I. 960 p. htt p://w ww.webmedinfo.ru/intensivnaya-terapiya- nacionalnoe-rukovodstvo-gelfand-b-r-saltanov-a-i- 2-toma.html (in Russ.)
4. Sarsu SB, Ozokutan BH, Tarakcioglu M, Sarэ I, Baрcэ C. Effects of leptin on intestina lischemia-reperfusion injury. Indian J Surg. 2015 Dec;77(Suppl 2):351-55. doi: 10.1007/s12262-013-0836-1
5. Cosse C, Sabbagh C, Kamel S, Galmiche A, Regimbeau JM. Procalcitonin and intestinal ischemia: a review of the literature. World J Gastroenterol. 2014 Dec 21;20(47):17773-78. doi: 10.3748/wjg.v20.i47.17773
6. Klimovich IN, Maskin SS, Snigur GL, Abramov PV, Pavlov AV. Intestinal insufficiency in pathogenesis of endotoxicosis in hemorrhagic hypotension. Novosti Khirurgii. 2018 May-Jun; 26(3):276-283. doi: https:// dx.doi.org/10.18484/2305-0047.2018.3.276 (in Russ.)
7. Peng Z, Ban K, Wawrose RA, Gover AG, Kozar RA. Protection by enteral glutamine is mediated by intestinal epithelial cell peroxisome proliferatoractivated receptor-г during intestinal ischemia/reperfusion. Shock. 2015 Apr;43(4):327-33. doi: 10.1097/ SHK.0000000000000297
8. Gordeeva AE, Temnov AA, Charnagalov AA, Sharapov MG, Fesenko EE, Novoselov VI. Protective effect of peroxiredoxin 6 in ischemia/reperfusioninduced damage of small intestine. Dig Dis Sci. 2015 Dec;60(12):3610-19. doi: 10.1007/s10620-015-3809-3
9. Gostishchev VK, Evseev MA. Gastroduodenal'nye krovotecheniia iazvennoi etiologii (patogenez, diagnostika, lechenie): ruk. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2008. 384 p. htt p://w ww.studmed.ru/gostischev-vkevseev- ma-gastroduodenalnye-krovotecheniya-yazvennoy- etiologii_3c8448ee896.html (in Russ.)
10. Kamyshnikov VS, red. Metody klinicheskikh laboratornykh issledovanii. Moscow, RF: MEDpressinform, 2009. 751 p. ht tp://w ww.chitalkino.ru/kamyshnikov- v-s/metody-klinicheskikh-laboratornykh-issledovaniy/ (in Russ.)
11. Kudaeva IV, Masnavieva LB. The methods for assessing oxidative status in laboratory practice. Med Alfavit. 2015;1(2):14-18. htt ps://elibrary.ru/item. asp?id=23578003 (in Russ.)
12. Kostyuk VA, Potapovich AI, Kovaleva ZnV. A simple sensitive assay for determination of superoxide dismutase activity based on reaction of quercetin oxidation. Vopr Med Khimii. 1990;36(2):88-91. http:// pbmc.ibmc.msk.ru/index.php/ru/article/PBMC-1990- 36-2-88-ru (in Russ.)
13. Petri A, Sebin K. Nagliadnaia meditsinskaia statistika. Leonov VP, red. Moscow, RF: GEOTARMedia; 2009. 168 p. (in Russ.)