Клиническое значение синдрома кишечной недостаточности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
Климович И.Н., Маскин С.С., Абрамов П.В., Павлов А.В.
Волгоградский государственный медицинский университет,
г. Волгоград, Российская Федерация
Цель. Установить частоту и предикторы развития синдрома кишечной недостаточности у пациентов с кровотечениями из гастродуоденальных язв, уточнить его роль в патогенезе системных дисфункций.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 149 пациентов с кровотечениями из гастродуоденальных язв. Изучалась выраженность эндотоксикоза при синдроме кишечной недостаточности и без такового, прослеживалась связь синдрома с формированием других системных дисфункций (на примере печеночно-почечной недостаточности).
Результаты. В динамике с 1-х по 5-е сутки нахождения в стационаре синдром кишечной недостаточности был обнаружен у 72 (65%) пациентов из 110 (110/149 - 74%) только с тяжелыми степенями кровопотери. В 90% случаев развитию синдрома кишечной недостаточности предшествовала гипотония (систолическое давление <70 мм рт. ст.) длительностью более 80 минут. Ишемически-реперфузионное поражение стенки тонкой кишки приводило к нарушению ее барьерной функции и наводнению крови внутрикишечными токсинами, повышая системный эндотоксикоз достоверно более значимо, чем у пациентов без синдрома кишечной недостаточности. У пациентов с синдромом кишечной недостаточности системные дисфункции развивались в 90% (65/72) случаев, а у пациентов без него - лишь в 11% (4/38) случаев (р<0,05). Это объясняется тем, что при синдроме кишечной недостаточности дополнительное длительное токсическое воздействие на печень и почки приводит к срыву адаптационных возможностей их основных функций, нарушение которых крайне отрицательно влияет на показатели гомеостаза. Летальность в группе с синдромом кишечной недостаточности составила 15% (11/72), а летальность в группе без синдрома кишечной недостаточности - 5% (2/38).
Заключение. У 65% пациентов с тяжелыми кровотечениями из гастродуоденальных язв развивается синдром кишечной недостаточности, играющий значительную негативную роль в потенцировании системного эндотоксикоза, как следствие в формировании системных дисфункций и исходе заболевания в целом.
Ключевые слова: синдром кишечной недостаточности, тяжелые кровотечения, ишемически-реперфузионное поражение, стенка тонкой кишки, «барьерная» функция, эндотоксикоз
Objective. To establish the frequency and predictors of intestinal insufficiency syndrome in patients with bleeding from gastroduodenal ulcers, to clarify its role in the pathogenesis of systemic dysfunctions.
Methods. The study involved 149 patients with bleeding from gastroduodenal ulcers. The severity of endotoxicosis in the intestinal insufficiency syndrome and without was nvestigated, the relationship of the syndrome with the formation of other systemic dysfunctions (for example, hepatic and renal failure) was traced.
Results. In the dynamics from the 1st to the 5th day of hospital stay, intestinal insufficiency syndrome was found in 72 (65%) patients out of 110 (110/149 - 74%) patients with only severe degrees of blood loss. In 90% of cases, the development of intestinal insufficiency syndrome was preceded by hypotension (systolic pressure <70 mmHg) of over 80 minutes duration. Ischemic-reperfusion injury of the small intestine wall led to the violation of its “barrier” function and a flood of blood with intraintestinal toxins, increasing systemic endotoxicosis reliably more significantly than in patients without the syndrome of intestinal insufficiency. In patients with the syndrome of intestinal insufficiency, systemic dysfunctions developed in 90% (65/72) of cases, and without it, only in 11% (4/38) of cases (p<0.05). This is explained by the fact that in the syndrome of intestinal insufficiency, an additional longterm toxic effect on the liver and kidneys leads to a breakdown in the adaptive capacities of their main functions, the violation of which extremely negatively affects homeostasis indicators. Mortality in the group with the intestinal insufficiency syndrome was 15% (11/72), and mortality in the group without the intestinal insufficiency syndrome was 5% (2/38).
Conclusions. 65% of patients with severe bleeding from gastroduodenal ulcers develop the intestinal insufficiency syndrome, which plays a significant negative role in the potentiation of systemic endotoxicosis, as a consequence in the formation of systemic dysfunctions and the outcome of the disease as a whole.
Keywords: syndrome of intestinal insufficiency, severe bleeding, ischemic-reperfusion injury, small intestine wall, "barrier" function, endotoxicosis
Novosti Khirurgii. 2019 Mar-Apr; Vol 27 (2): 161-167. Clinical Importance of Intestinal Insufficiency Syndrome in Ulcerous Gastroduodenal Bleedings. I.N. Klimovich, S.S. Maskin, P.V. Abramov, A.V. Pavlov
The articles published under CC BY NC-ND license
Научная новизна статьи. Впервые у пациентов с кровотечениями из гастродуоденальных язв установлена частота и предикторы развития синдрома кишечной недостаточности. Доказана негативная роль синдрома кишечной недостаточности в потенцировании системного эндотоксикоза среднемолекулярными пептидами и продуктами перекисного окисления липидов. Показана тесная связь синдрома кишечной недостаточности с патогенезом иных системных дисфункций.
What this paper adds. The frequency and predictors for the development of the intestinal insufficiency syndrome have been established for the first time in patients with bleeding from gastroduodenal ulcers. The negative role of the intestinal insufficiency syndrome in the potentiation of systemic endotoxicosis with the medium molecular peptides and lipid peroxidation products has been proven. A close relationship of the intestinal insufficiency syndrome with the pathogenesis of other systemic dysfunctions has been shown.
Введение
Несмотря на принципиальные успехи, достигнутые в лечение пациентов с кровотечениями из гастродуоденальных язв (ГДЯ), на сегодняшний день общая летальность в Российской Федерации и странах СНГ продолжает составлять 9-15%, а послеоперационная - 10-37% [1, 2]. Эта неутешительная статистика в немалой степени связана с последствиями кровопотери, вовлекающей в патологический процесс внутренние органы с развитием в 33-70% случаев системных дисфункций (СД) [3].
Одним из наиболее чувствительных к гипоксии органов является тонкая кишка [3]. Ишемически-реперфузионное поражение стенки кишки приводит к развитию синдрома кишечной недостаточности (СКН) [4, 5, 6, 7]. Морфофункциональные нарушения в стенке кишки существенно снижают ее барьерные свойства, тем самым облегчают поступление в кровоток большого количества внутрикишечных токсинов, в том числе среднемолекулярных пептидов (СМП) и продуктов перекисного окисления липидов (ППОЛ) [4, 6]. Значительное углубление системного эндотоксикоза и его длительное воздействие на органы функциональной детоксикации (в первую очередь печень и почки) приводят к срыву их адаптационных возможностей [3, 8, 9], создающему предпосылки для возникновения серьезных расстройств ведущих показателей гомеостаза. Вследствие чего перспектива улучшения результатов лечения пациентов с тяжелыми язвенными кровотечениями связывается с прогнозированием, своевременной диагностикой, профилактикой и лечением СКН. Однако вследствие разностороннего патогенеза кишечной недостаточности при кровотечениях из ГДЯ и его взаимосвязи с СД, в клинической практике до сих пор не выработана четкая стратегия лечебно-профилактических мероприятий при СКН.
Цель. Установить частоту и предикторы развития синдрома кишечной недостаточности у пациентов с кровотечениями из гастродуоденальных язв, уточнить его роль в патогенезе системных дисфункций.
Материал и методы
Материалом для настоящей работы послужили результаты проспективного когортного исследования 149 пациентов с кровотечениями из ГДЯ, проведенного на базах кафедры госпитальной хирургии в хирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25, Клинической больницы №5, Клинической больницы №12 г. Волгограда и Городской клинической больницы №1 им. С.З. Фишера г. Волжский с 2013 по 2018 годы. С язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было 108 (108/149 - 73%) пациентов, с язвенной болезнью желудка - 41 (41/149 - 27%). Мужчин было 113 (76%). В возрасте: от 30 до 40 лет - 10 (9%), от 41 до 50 лет - 39 (34%), от 51 до 60 лет - 34 (30%), от 61 до 75 лет - 30 (27%) пациентов. Женщин было 36 (24%). В возрасте: от 30 до 40 лет - 4 (11%), от 41 до 50 лет - 12 (33%), от 51 до 60 лет - 15 (42%), от 61 до 75 лет - 5 (14%) пациенток.
Критерии включения в клиническое исследование: 1) наличие кровотечения или состоявшееся кровотечение из ГДЯ; 2) гемостаз достигнут или проведена профилактика рецидива состоявшегося кровотечения эндоскопическим инъекционным способом (этоксисклерол, адреналин). Критерии исключения из клинического исследования: 1) пациенты с острыми язвами (стрессовые язвы и язвы Кушинга); 2) пациенты с гемостазом достигнутым оперативным способом; 3) пациенты с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких и циррозом печени (функциональный класс В-С по Чайлду-Пью); 4) пациенты с хроническими заболеваниями кишечника (дисбактериоз III-IV ст. и колит (при наличии документа: выписки из медицинского учреждения, заключения специалиста), болезнь Крона, оперированный кишечник: резекция тонкой и/ или толстой кишки); 5) пациенты старше 75 лет.
СКН диагностировали на основании клинической картины (неприятный запах и вкус в ротовой полости, резкое ослабление перистальтических кишечных шумов, вздутие живота, отхождение стула и газов только после очистительной клизмы), по данным УЗИ кишечника на аппаратах «HITACH-EUB-305» и «Siemens Sonoline G60s» (скопление жидкости и газа в просвете тонкой кишки с расширением ее диаметра (>3 см), угнетение перистальтики вплоть до пареза, утолщение (> 4 мм) стенки кишки, выраженная складчатость слизистой, незначительное скопление жидкости между петлями кишки) и периферической электрогастроэнтерографии на приборе «ЭГЭГ-01К, ТУ 9441-004-18163122-95», предназначенном для регистрации электрической активности ЖКТ пациента (оценка уровня базальной электрической активности всего ЖКТ, электрической активности отдельно каждого отдела ЖКТ, состояния водителей ритма в каждом отделе ЖКТ и его пропульсивной способности в целом). Микроскопия кала давала возможность диагностировать СКН посредством визуализации в эмульгате большого количества десквамированных цилиндрических (столбчатых) клеток эпителия слизистого слоя тонкой кишки, вследствие их ишемически-реперфузионного повреждения и гибели.
СКН не встретился ни у одного из 39 пациентов (39/149 - 26,1%) c I и II ст. тяжести кровотечения (классификация Гостищева В.К., Евсеева М.А., 2008)[9], вследствие чего набор этой категории пациентов для дальнейших исследований был прекращен, и они не включались в общую статистику. Пациенты с тяжелыми степенями кровотечения (110 человек) были разделены на 2 группы: пациенты с развившимся СКН - 72 (65%) человека, из которых 64 (89%) с III ст. тяжести кровотечения и 8 (11%) с IV ст. тяжести; пациенты без развития СКН - 38 (35%) человек (все с III ст. тяжести кровотечения).
Степень выраженности эндотоксикоза в плазме крови изучали по уровню СМП и ППОЛ. СМП - одни из наиболее токсичных конечных субстанций процессов гидролиза крови, излившейся в просвет кишечника. Концентрацию СМП определяли методом, заключающимся в осаждении крупномолекулярных частиц плазмы крови и эритроцитов 15%-ным раствором трихлоруксусной кислоты и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта на спектрофотометре СФ-26м при длине волны 254 нм [10]. Уровень диеновых коньюгатов (первичные ППОЛ) определяли спектрофотометрически в экстрагированной гептановой фазе липидов при длине волны 233 нм (СФ-26м) [11]. Насыщенность малоновыми диальдегидами (вторичные ППОЛ) изучали по их реакции с тиобарбитуровой кислотой, приводящей к образованию хромогена с максимумом поглощения при длине волны 532 нм (СФ-26м) [11]. Антиоксидантную активность исследовали по значениям фермента супероксиддисмутазы [12]. Для отражения процессов окислительного стресса определяли состояние баланса регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты на основе расчета оксидантно-антиоксидантного отношения (О/Аотн) через отношение показателей диеновых коньюгатов к уровню супероксиддисмутазы [Климович ИН, Маскин СС, Лопастейский ДС, Климович КИ. «Способ диагностики мультиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией». Патент Рос. Федерации №2444013. 30.06.2010]. За норму приняты средние значения показателей, характеризующих выраженность эндотоксикоза и антиоксидантной активности в плазме крови, полученные при определении у 30 практически здоровых людей.
При помощи универсальной модульной формулы (1) [13] вычисляли суммарный индекс эндотоксикоза (СИЭ) в баллах:
СИЭ=(m1+m2+...+mn)/(n х 10), (1)
где n - число исследований;
m1+m2+...+mn - показатели выраженности эндотоксикоза, представленные в процентах по отношению к норме.
Развитие СД на примере печеночно-почечной недостаточности определяли клинически и стандартными биохимическими исследованиями крови на автоматическом анализаторе Vitalab Flexor XL (печеночные пробы: уровни общего билирубина и его фракций, трансаминаз и урокиназы с расчетом суммарной функции печени при помощи модульной формулы (1); применительно к почкам исследовали концентрацию мочевины в крови, креатинина в крови и моче, суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию воды, также рассчитывали суммарную функцию почек по модульной формуле (1)).
Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование проводилось на 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки с момента поступления пациентов в стационар.
Статистика. Статистическая обработка выполнена с использованием методов вариационной статистики. При изучении типа распределения в полученных выборках проверка на нормальность осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова относительно уровня значимости a=0,05; не выявлено статистически значимых отклонений от нормального распределения исследуемых величин во всех выборках. Статистические расчеты произведены с помощью программы Excel 2013. Производили вычисление среднего выборочного (М) и ошибки среднего (m); статистическая значимость выявленных различий проверялась по t-критерию Стьюдента и критерию Фишера. Различие в показателях считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Анализ исследований показал, что развитию СКН в 65 (90%) случаях из 72 предшествовала геморрагическая гипотензия с систолическим давлением ниже 70 мм рт. ст. и длительностью более 80 минут, в отличие от группы без СКН, где указанная гипотензия не была отмечена ни у одного из 38 человек (p<0,05).
В первые сутки нахождения в стационаре у пациентов с СКН, по сравнению с пациентами без СКН, отмечался практически одинаковый уровень СМП (р>0,05) в плазме крови, однако концентрация ППОЛ была значительно выше (р<0,05) при более высоком потреблении супероксиддисмутазы (р<0,05) (таблица).
Оксидантно-антиоксидантное отношение свидетельствовало о большем дисбалансе в регуляционной системе оксиданты-антиоксиданты в группе больных с СКН (р<0,05), по сравнению с группой без СКН. СИЭ был достоверно выше (р<0,05) в группе с СКН по сравнению с пациентами без СКН.