Автореферат: Клинико-лабораторное исследование мягких тканей зубов у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.21- «Стоматология»

Клинико-лабораторное исследование мягких тканей зубов у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Поликанова Екатерина Николаевна

Москва - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

· заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович

· доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

· заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна

· доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович

Ведущая организация:

· ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» РОСЗДРАВА

Актуальность проблемы

В настоящее время вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов занимают видное место среди проблем стоматологии, так как позволяют отразить сущность генеза многих заболеваний, проявляющихся в полости рта. Полость рта находится в тесной анатомо-физиологической взаимосвязи с органами пищеварения. Изменения в ней при патологии желудочно-кишечного тракта встречаются довольно часто, что обусловлено единством функции пищеварительного тракта, началом которого является полость рта (Боровский Е.В.,2003).

В последние годы в общесоматической патологии стали заметны кислотозависимые заболевания, клиническим примером которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в ее высокой распространенности среди населения (по данным ряда авторов распространенность ГЭРБ среди взрослого населения стран Западной Европы составляет 50%), а также клинической значимости, обусловленной наличием как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля (Ивашкин В.Т., 2002; Трухманов А.С., 2001; Шептулин А.А., 2000).

Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми «масками» ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и, соответственно, отсутствию адекватной терапии. В последние годы возрастает число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем. Действия различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известны, тем не менее, соляная кислота была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. В 1971 году Howden G.F. впервые описал изменения в полости рта при ГЭРБ. Многие авторы указывают на частое поражение твердых тканей 4 зуба, слизистой оболочки полости рта, языка (Jarvinen V., Meurman Т.Н.,1988; Lazarchik D., Filler S., 1999). В отечественной литературе данные, освещающие эту проблему, единичны. ГЭРБ, в основе которой лежат нарушения координации в работе нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и постоянный рефлюкс агрессивного содержимого желудка в пищевод, оказывают влияние на механизмы развития воспалительных заболеваний пародонта (Еремин О.В., 2002). Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических проявлений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей полости рта.

Учитывая недостаточную изученность данной проблемы и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности, представлялось целесообразным и актуальным проведение клинических исследований слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта, твердых тканей зубов, лабораторной диагностики у пациентов с ГЭРБ.

Цель работы:

· Целью настоящего исследования явилась диагностика, лечение и профилактика изменений, возникающих на слизистой оболочке полости рта и в твердых тканях зубов у пациентов с ГЭРБ.

Задачи исследования:

1. Установить клинические изменения мягких тканей полости рта у пациентов с ГЭРБ;

2. Выявить поражения твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ, особенности их клинических проявлений;

3. Выявить изменения уровня рН и неорганического состава смешанной слюны у больных с ГЭРБ;

4. Оценить изменения активности вкусовых рецепторов языка и порогов вкусовой чувствительности у больных с ГЭРБ;

5. Оценить эффективность применения ингибитора протонной помпы рабепразола у больных ГЭРБ, имеющих изменения в полости рта.

Научная новизна исследования

Впервые проведено обследование слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ, языка, пародонта, твердых тканей зубов, рН и неорганического состава смешанной слюны у пациентов с ГЭРБ различной степени тяжести. Оценена эффективность использования современного ингибитора протонной помпы рабепразола в комплексном лечении больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ.

Практическая значимость работы

В ходе работы впервые проведена диагностика и лечение изменения мягких и твердых тканей полости рта, состав смешанной слюны, уровень вкусовой чувствительности у больных ГЭРБ. Доказана эффективность применения ингибитора протонной помпы рабепразола у больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ. Назначение антирефлюксной терапии одновременно с проведением местного лечения устраняет изменения на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта и языке.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии и пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, а также используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены 19 мая 2005 года на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Основные положения диссертации доложены на Девятой Российской гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003 г.), на XXVI (Москва, 2004 г.) и XXVII (Москва, 2005 г.) Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований до и после назначения антирефлюксной терапии, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 182 источника, в том числе 112 отечественных и 70 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено обследование 88 человек в возрасте от 16 до 75 лет с диагнозом ГЭРБ различной степени тяжести. Из них 50 (58,8%) мужчин и 38 (43,2%) женщин, средний возраст обследованных составил 37,0±0,2 лет. Все больные были обследованы в медико-санитарной части №33 на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Полное стоматологическое обследование и лечение больных проводилось в поликлиническом отделении кафедры госпитальной терапевтической стоматологии. Все больные были разделены на четыре группы. Распределение больных в обследуемых группах по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных в группах по возрасту и полу

В первую группу вошло 24 (27,3%) пациента с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Следующие группы были составлены в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ, учитывающей степень распространенности поражения пищевода: А, В, С. Вторую группу (А) составили 23 (26,1%) пациента, у которых в результате эндоскопического исследования было выявлено поражение слизистой оболочки пищевода в пределах складок слизистой оболочки, при этом размер каждого участка поражения не превышал 5 мм. Третью группу (В) составил 21 (23,9%) пациент, у которых размер одного из участков поражения слизистой оболочки пищевода превышал 5мм; но поражение находилось в пределах одной складки. В четвертую группу (С) вошли 20 (22,7%) пациентов, у которых участки поражения слизистой оболочки пищевода были соединены между собой вершинами нескольких складок.

Всем пациентам в соответствии с современным подходом к лечению ГЭРБ, а также в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации в качестве основного терапевтического антисекреторного препарата был назначен ингибитор протонной помпы (ИПП) рабепразол («Париет», фирма «Янсен-Силаг», Бельгия-Швейцария) в виде таблеток по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель.

В нашей работе больным ГЭРБ было впервые проведено комплексное исследование: общее клиническое обследование, осмотр красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта, твердых тканей зубов. При оценке состояния твердых тканей зубов уделяли внимание наличию эрозии твердых тканей. Проведено определение индекса гигиены по Green-Vermillion, пародонтального индекса PI no Russel и индекса кровоточивости SBI. Больным ГЭРБ проводили комплекс мероприятий по санации полости рта, медикаментозное лечение патологических изменений красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта и языка, рекомендовали использование зубной пасты «Эльгидиум», содержащей в своем составе хлоргексидин и кальций, который повышает рН слюны, что приводит к нейтрализации кислой среды и усилению антибактериального действия хлоргексидина.

Лабораторная диагностика включала проведение бактериоскопического исследования для определения наличия грибов рода Candida, исследование вкусовой чувствительности сосочков языка методом определения порога вкусового ощущения (густометрия) для качественной характеристики сенсорной функции вкусового анализатора и методом функциональной мобильности, проведение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НИИ «ЛАЗМА», Россия) для определения состояния микроциркуляции в тканях пародонта, исследование нестимулированной смешанной слюны для определения рН и содержания неорганических компонентов (кальция, калия, фосфора и натрия).

Одним из лабораторных методов исследования была оценка краевой проницаемости реставраций, выполненных из материала «Spectrum TPH» на 50 удаленных зубах. Данный метод позволил изучить краевую адаптацию реставраций к поверхности зуба с учетом изменения рН смешанной слюны.

Инструментальное обследование пищевода включало проведение эзофагогастродуоденоскопии и 24-часового суточного рН-мониторирования с использованием аппарата «Гастроскан-24» фирмы «Исток Система» (Россия). Все исследования проводили до назначения ИПП и через четыре недели от начала лечения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC AT по программе Microsoft Excel-2000 с расчетом относительных (%) и средних величин, вычислением критерия Стьюдента для оценки достоверности различий между попарно связанными вариантами и независимыми выборками. Для выявления корреляции между двумя признаками использовался метод корреляционного анализа.

зуб гастроэзофагеальный рефлюксный

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенных исследований у больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ был отмечен комплекс отклонений в состоянии слизистой оболочки полости рта (изменение окраски, целостности), языка (нарушение целостности, изменение вкусовой чувствительности и функциональной мобильности сосочкового аппарата), диагностировались эрозии твердых тканей зубов, а также отмечалось изменение рН и неорганического состава смешанной слюны.

Анализируя состояние красной каймы губ, отмечено у 21% пациентов первой, 21% второй, 57% третьей, 65% четвертой групп наличие эксфолиативного хейлита сухой формы в виде чешуек, трещин на красной кайме. Заеды беспокоили 13% пациентов во второй, 57% в третьей, 75% в четвертой исследуемой группе. В то же время следует сказать, что наличие таких изменений не может являться особенностью течения общего заболевания, так как выявляется и при других общесоматических заболеваниях. Но поскольку такой симптомокомплекс, демонстрирующий изменения на красной кайме, обнаруживался у пациентов в значительном проценте случаев, можно предположить общность патогенетических механизмов развития данных изменений. Также следует обратить внимание на то, что общее лечение ГЭРБ и местное лечение эксфолиативного хейлита привело к исчезновению чешуек, трещин на красной кайме губ, заед у пациентов обследованных групп.

Состояние слизистой оболочки полости рта у пациентов отличалось неоднородностью. На рис. 1 представлена динамика отечности слизистой оболочки полости рта до и после лечения.