Статья: Концепция негативных симптомов психических расстройств: время пересмотра

Концепция негативных симптомов психических расстройств: время пересмотра

Скугаревский О.А.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь

Резюме

Приводится изменчивость взглядов на концепцию негативных симптомов психических расстройств в историческом контексте. Изложены рекомендации по их современной клинической оценке. В рамках вопросов терапии негативных симптомов показана новизна использования современных препаратов из группы парциальных агонистов дофаминовых рецепторов на примере карипразина.

Ключевые слова: негативные симптомы, оценка, лечение, карипразин.

The Concept of Negative Symptoms of Mental Disorders: Time to Recharge

SkugarevskyO.

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

Abstract

Here we provide variability of views on the concept of negative symptoms of mental disorders in the historical context. We give recommendations for their modern clinical assessment and discuss the novelty of using modern drugs from the group of partial dopamine receptors agonists on the example of cariprazine.

Keywords: negative symptoms, assessment, treatment, cariprazine.

Практически внутри каждой нозологической/диагностической категории в психиатрии существует «ключевой пункт», который, с одной стороны, претендует на специфичность с точки зрения диагностической ценности, с другой - этот же «ключевой пункт» является предметом дискуссий и разногласий с позиции понимания механизмов развития болезненных процессов при психических расстройствах, маркеров эффективности лечения и прочее. Такой представляется концепция негативных симптомов, которая изначально была описана в рамках проявлений неврологической патологии, затем стала определять «ядро» шизофренического процесса, а в настоящее время претендует на представление о сквозном психопатологическом феномене практически при всех психических расстройствах - от органических повреждений головного мозга и деменций до феноменологии аддикций и аффективных расстройств. Несмотря на явный интерес к феноменам негативного спектра, практически изначально подчеркивалась ограниченность возможностей их коррекции. И лишь развитие нейронаук, накопление данных о механизмах работы мозга в условиях болезненного процесса, успехи психофармакологии позволили взглянуть на эту проблему по-новому.

Первые попытки интегративной оценки феноменов негативных симптомов связаны с началом XIX века. Тогда было подмечено, что молодые люди с психическими расстройствами обращают на себя внимание притупленной чувствительностью и эмоциональной индифферентностью [15]. Негативные симптомы оценивались как нарушение в высших когнитивных процессах и эмоциональном функционировании, в то время как позитивные симптомы рассматривались как временное искажение или преувеличение проявлений нормальных функций [17]. Эмиль Крепелин при описании негативных симптомов раннего слабоумия (dementiapraecox) оценивал их как «слабость тех эмоциональных проявлений, которые являются стабильным ключевым фактором формирования воли, эмоциональной тупости, распада психической деятельности, утраты волевой регуляции, побуждений и способности к независимым действиям» [19]. Е. Блейлер считал аффективное уплощение и эмоциональную отстраненность фундаментальными проявлениями шизофрении, оценивая галлюцинации, бредовые феномены и кататонию проявлениями, типичными для острого болезненного процесса [1].

Феноменология негативных симптомов была поводом для развития дихотомического подхода к классификации шизофрении (T. Crow), в рамках которого была сделана попытка выделения двух типов шизофрении, отличающихся по доле негативных симптомов в клинике, эффективности ответа на антипсихотики, степени сохранности когнитивных способностей индивида и различиям в морфофункциональных особенностях головного мозга [8]. Несмотря на дискутабельность этого подхода (с точки зрения проспективных наблюдений, полиморфизма клиники шизофрении), негативные симптомы продолжают рассматриваться как формирующие потенциально клинически гомогенную группу пациентов с шизофренией, характеризующуюся стабильными выраженными первичными негативными симптомами, начиная с периода манифестации расстройства, сопутствующим когнитивным дефицитом, поступательным началом, неудовлетворительными характеристиками преморбидной адаптации и худшими показателями прогноза (в рамках концепции дефицитарной шизофрении) [5, 18]. Есть основания полагать, что феноменология так называемой дефицитарной шизофрении представляет собой достаточно однородную группу, а не крайний вариант спектра тяжести болезненного состояния [23].

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ- 11), которая вскоре должна быть принята, симптомы, требуемые для диагностики шизофрении, практически не изменились по сравнению с МКБ-10, хотя важность симптомов первого ранга Шнайдера была уменьшена. Вместо подтипов шизофрении (параноидного, гебефренического, кататонического и пр.) из-за отсутствия у них прогностической значимости или пользы в выборе лечения были введены дименсии. В рамках дименсионального подхода рассматриваются: позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедо- ния); симптомы депрессивного настроения; симптомы маниакального настроения; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы); когнитивные симптомы (в частности дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Эти же шкалы симптомов могут применяться к другим расстройствам в группе (ши- зоаффективное расстройство, острое и транзиторное психотическое расстройство, бредовое расстройство). Несмотря на то что диагноз шизофрении может быть выставлен и без наличия негативных симптомов в клинике расстройства, дименсиональный подход, лежащий в основе новых классификаций, делает акцент на их значимости [20].

Именно негативные симптомы (абулия, апатия, ангедония, эмоциональная сглаженность, бедность речи, социальное избегание) во многом определяют суть шизофрении. Эти симптомы в сочетании с когнитивными нарушениями ограничивают возможности функционального восстановления пациентов с шизофренией, препятствуют их способности участвовать в лечебных программах. Негативные симптомы присутствуют примерно у 60% амбулаторных пациентов с шизофренией, а их коррекция представляет собой неудовлетворенную медицинскую потребность [11]. До последнего времени в странах Европы единственным препаратом, официально одобренным для лечения негативных симптомов, был амисульприд, в США таких рекомендаций не существовало вовсе.

Несмотря на очевидную значимость негативных симптомов, существуют определенные трудности с их диагностикой. Связано это с явной субъективностью оценки этих феноменов. Врач-психиатр может испытывать сложности при определении «отсутствия» (дефицита) чего- либо в психической сфере. Диагностика основывается на наблюдении за пациентом, опросе информантов, в меньшей степени - на описании своих переживаний самим пациентом. Негативные симптомы гетеро- генны, и в соответствии с современной концепцией выделяют пять доменов в их составе (см. таблицу) (KirkpatrickB., 2006).

Алогия проявляется в снижении количества речевой продукции и спонтанности речи. Этот термин происходит от английского слова «alogia» и не должен смешиваться с психопатологическим феноменом, отражающим грубое нарушение логики суждений (согласно русскоязычной традиции). Оценивается речь пациента в процессе клинического интервью. Для алогии как симптома важно не обеднение смыслового содержания речи, а краткость, односложность ответов. Нарушение смысла речи может быть следствием формальных расстройств мышления (обстоятельности, соскальзываний) или тревоги. Исследования показывают связь данного симптома с ухудшением выполнения когнитивных тестов на речевую беглость, что говорит об общности их механизмов. Например, таким механизмом может быть трудность извлечения информации из памяти. Кроме того, продукция речи в социальных ситуациях является достаточно сложным процессом, затрагивающим множество когнитивных механизмов [6]. И если эти когнитивные возможности нарушены, что наблюдается при шизофрении, то речевая продукция нарушается.

Основные домены негативных симптомов

The main domains of negative symptoms

Аффективное уплощение проявляется в снижении наблюдаемого проявления эмоций, то есть мимической, голосовой выразительности, жестикуляции. Оценка основывается на наблюдении за эмоциями, спонтанно проявляющимися в процессе клинического интервью или как реакция на вопросы врача. Субъективное ощущение снижения выразительности эмоциональных реакций имеет меньшее значение. Неадекватный аффект не рассматривается в рамках симптома аффективного уплощения, а связан с другим фундаментальным проявлением шизофрении - синдромом дезорганизации. психическое расстройство негативный симптом

Множество исследований показывают, что пациенты с шизофренией независимо от того, получают ли они медикаментозное лечение, меньше мимически выражают эмоции по частоте и интенсивности, чем здоровые люди. При крайней выраженности данного симптома могут вообще отсутствовать изменения выражения лица пациента в процессе беседы, даже при целенаправленных попытках вызвать эмоциональную реакцию. Современные исследования с использованием электромиографии выявили различную реакцию пациентов с шизофренией на положительные и отрицательные эмоции - меньшую на положительные и большую на отрицательные. При этом внутреннее восприятие эмоций, особенно негативных, не связано с внешним их проявлением.

У пациентов с шизофренией нарушено выражение эмоций с помощью интонации, что наблюдается как в спонтанной речи, так и при целенаправленных попытках передать эмоции. Нарушена просодия речи.

Проявление эмоций с помощью жестикуляции оценивается по движениям рук, головы (например, кивание), пожимание плечами, наклон туловища вперед к собеседнику. В социальном взаимодействии эти жесты помогают понять, кто к кому обращается, кто будет говорить следующим, степень интереса и внимания к беседе.

Аффективное уплощение может усугубляться приемом антипси- хотиков, но присутствует и у пациентов, не получающих медикаментозное лечение. Основной причиной притупления эмоциональных

реакций при шизофрении является нарушение идентификации и различения эмоций, или невербальных социальных посылов (мимика, интонация, жесты), связанных с нарушением моторики. Также объяснением может служить нарушение работы зеркальных нейронов при шизофрении.

Асоциальность как симптом шизофрении представляет собой снижение инициативы в социальном взаимодействии из-за снижения интереса к формированию близких отношений с людьми. Термин «асоциальность» (англ. - аБсааП1:у) в контексте негативных симптомов не стоит смешивать с понятием асоциальности как характеристики поведения и поступков, не соответствующих нормам и правилам поведения людей в обществе, общественной морали. В трактовке асоциальности как негативного симптома важен не столько факт отсутствия социальных коммуникаций, сколько снижение мотивации к социальным контактам. Необходимо помнить, что снижение социальной активности может быть вторичным к позитивным симптомам (бреду и галлюцинациям), сопутствовать депрессии или быть следствием отсутствия объективных возможностей для общения. Для лучшего лечения пациентов необходимо прояснять эти возможные причины вторичных негативных симптомов, воздействовать на них.

Асоциальность играет важную роль в течении и исходе шизофрении. Этот симптом рассматривается как снижение социальной мотивации, тесно связанное с другим негативным симптомом - абулией. У пациентов с выраженными негативными симптомами выделяют два механизма, ведущих к асоциальности. Одни пациенты проявляют поведение избегания, другие характеризуются недостаточностью мотивационных процессов. Первые заинтересованы в общении, но избегают его, т. к. рассматривают его как провоцирующее тревогу, неприятное. Вторые не считают наличие близких отношений важным для себя, не имеют интереса и побуждений к общению. Пациенты последней подгруппы соответствуют современному пониманию асоциальности как симптома шизофрении.

Симптом асоциальности тесно связан с социальными когнициями. Социальные когниции представляют собой психические процессы, лежащие в основе социальных взаимодействий, включающие восприятие, интерпретацию и ответ на поведение других людей. Социальные когниции важны для успешной адаптации индивида. Снижение мотивации к участию в социальном общении может приводить к ухудшению социальных когниций. С другой стороны, нарушение социальных когниций может приводить к неспособности получать удовольствие от социальных взаимодействий, что приводит к ангедонии, абулии и асоциальности.

Асоциальность наблюдается не только при шизофрении, но и при расстройствах аутистического спектра.

Не являются негативными симптомами:

¦ невнимательность;

¦ бедность содержания речи;

¦ замедленное время реакции;

¦ трудность абстрагирования;

¦ стереотипность мышления;

¦ неадекватный аффект;

¦ эмоциональная отстраненность;

¦ плохая гигиена.

Ангедония представляет собой снижение способности испытывать положительные эмоции и считается ключевым симптомом как депрессии, так и шизофрении. По современным представлениям в ангедонии можно выделить два компонента [16]. Первый связан со снижением ощущения удовольствия от текущих приятных занятий, он относительно сохранен при шизофрении. Второй связан со снижением способности предвосхищать будущие удовольствия и именно он нарушен у пациентов с шизофренией. Механизм невозможности предвосхищать удовольствие тесно связан с мотивационными нарушениями, когда ожидание награды является важным стимулом поведения. Также причиной данных нарушений может быть дефицит эпизодической памяти при шизофрении, когда пациент не может вспомнить предыдущий опыт получения положительных эмоций.