Материал: КР+Цирроз+печени+осложенения+РГА+2016

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

www.gastro-j.ru	Гепатология Hepatology

9–18 г/сут. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способов. Комбинированная терапия в сочетании с лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов. Следует помнить, что применение данного препарата должно быть ограничено в случае патологии почек, протекающей с явлениями почечной недостаточности с повышенным уровнем креатинина.

При побочном действиях бензодиазепинов назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Препарат применяется внутривенно струйно в дозе 0,2–0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч, после улучшения состояния – перорально в дозе 50 мг/сут, однако следует отметить кратковременный эффект при его использовании.

С целью коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза – 0,3 г/кг/сут.

Эффективность проведенной терапии определяется по обратному развитию клинической симптоматики.

Асцит

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% пациентов, в течение пяти лет – менее 50% [13].

Клинические проявления

Объективно можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени – «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, печень и селезенка могут баллотировать.

Классификация

В практической работе очень удобна классификация асцита, предложенная Международным клубом по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает три степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень проявля-

ется симметричным увеличением живота, 3-я степень представляет напряженный асцит [13]. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению клинической симптоматики асцита, то его называют резистентным, что встречается в 10% случаев. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%.

Диагностические критерии резистентного асцита:

1.Длительность лечения – интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут

2.Отсутствие ответа на лечение – снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня

3.Ранний рецидив – возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от начала лечения

4.Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

–портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

–почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение содержания сывороточного креатинина на 100% со значением >2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками;

–гипонатриемия – понижение концентрации сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня <125 ммоль/л;

–гипокалиемия – снижение содержания сывороточного К <3,5 ммоль/л;

–гиперкалиемия – повышение уровня сывороточного К >5,5 ммоль/л.

Диагностика

При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом обязательно исследование асцитической жидкости – абдоминальный парацентез. Цель – выявление причины возникновения асцита с использованием биохимического и цитологического анализов. Если больному с асцитом ранее уже был установлен и доказан диагноз ЦП, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат:

• Факт госпитализации пациента

• Признаки перитонита или инфекции

• Печеночная энцефалопатия

• Ухудшение функции почек

• Желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков)

Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения одышки выполняется лечебный объемный парацентез. Парацентез – достаточно безопасная процедура, при правильном проведении осложнения составляют менее 1%. Забор АЖ проводят в стериль-

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4)/Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26(4)

Гепатология Hepatology	www.gastro-j.ru

Рис. 2. Места введения катетера при выполнении парацентеза

Fig. 2. Catheter injection sites for paracentesis

ных условиях. Врач обязательно должен надеть перчатки и маску. Кожу пациента обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью.

Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом. Эвакуация АЖ осуществляется с помощью мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2–4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости (рис. 2). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожу смещают вниз на 2 см.

Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры (приложение 1).

Исследование асцитической жидкости

Обычно АЖ прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав аналогичен другим внеклеточным жидкостям. В АЖ подсчитывают также количество лей-

коцитов (и их процентное соотношение), эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий. Подсчет лейкоцитов важен для выявления СБП, который встречается у 15% госпитализируемых пациентов с ЦП и асцитом. Содержание нейтрофилов >250 клеток/мм3 (0,25×109/л) является критерием СБП при отсутствии перфораций или воспаления органов брюшной полости. Уровень эритроцитов при цирротическом асците обычно не превышает 1 тыс. клеток/мм3; геморрагический асцит (>50 тыс. клеток/мм3) обнаруживается у 2% пациентов с циррозом, из которых ⅓/3 имеет ГЦК. У половины больных с геморрагическим асцитом причину его установить не удается.

При биохимическом исследовании в АЖ обычно определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), триглицеридов. Всем пациентам необходимо выполнять посев АЖ на стерильность. Для исследования на аэробную и анаэробную культуру полученную АЖ следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить

влабораторию. В многих исследованиях установлено, что немедленный посев на гемокультуру позволяет идентифицировать микроорганизм

в72–90% случаев СБП.

Обязательные и дополнительные лабораторные тесты при исследовании асцитической жидкости

Обязательные

Определение количества лейкоцитов с подсчетом нейтрофилов

Определение концентрации альбумина

Определение концентрации общего белка

Посев на микрофлору у постели больного

(если полиморфноядерных лейкоцитов более 250 в мм3, рост бактерий более, чем в 80% случаев)

Дополнительные

Определение амилазы (подозрение на панкреатит или перфорацию кишечника)

Определение глюкозы и ЛДГ (подозрение на вторичный перитонит)

Цитологическое исследование (атипичные клетки, перитонеальный карциноматоз, подозрение на опухолевую природу асцита)

Повышенный билирубин (перфорация желчного протока или кишечника)

Таблица 9

Дифференциальная диагностика причин развития асцита
в зависимости от уровня СААГ

Величина градиента

≥1,1 г/дл (портальная гипертензия)	<1,1 г/дл

Цирроз печени	Карциноматоз брюшины
Алкогольный гепатит	Туберкулезный перитонит
Сердечная недостаточность	Панкреатический асцит
Тромбоз портальной вены	Билиарный асцит
Синдром Бадда –Киари	Нефротический синдром
Метастазы в печень	Серозит

82	Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4)/Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26(4)

www.gastro-j.ru	Гепатология Hepatology

< 2,5

Белок (г/дл)

> 3,0

< 500

Количество клеток (мм3)

> 500

Портальный

< 45

Холестерин (мг/дл)

< 45

асцит

< 7,5

Фибронектин (мг/дл)

> 7,5

< 225

ЛДГ (ед/л)

> 225

Клеточный состав

(полиморфноядерные,

мононуклеарные)

> 45

Холестерин (мг/дл)

< 1

Соотношение глюкозы

> 1

(сыворотка/АЖ)

Злокачественный

< 4,5

Лактат (ммоль/л)

> 4,5

асцит

> 10

Фибронектин (мг/дл)

< 10

> 2,5

Раково-эмбриональный

антиген (нг/мл)

> 250

α1-антитрипсин

> 200

Ферритин (мг/дл)

–

Бактериология

Цитология

–

Амилаза↑, липаза↑

Амилаза: АЖ/сыворотки >1

Панкреатогенный асцит

Инфицированный

асцит

Рис. 3. Этапы дифференциальной диагностики между портальным, инфицированным, злокачественным и панкреатогенным асцитом

Fig. 3. Differential diagnostics stages for portal, infection, malignant and pancreatogenic ascites

	На основании полученных при исследовании	1-й степенью заболевания не нуждаются в лече-
	АЖ данных необходимо провести дифференци-	нии и/или назначении диеты с ограничением
	альную диагностику асцита, этапы выполнения	соли (приложение 2).
	которой показаны на рис. 3.	При 2-й степени выраженности асцита больно-
	Если цирротическая этиология асцита доказа-	му рекомендуется диета с ограничением поступа-
	на, как правило, достаточно оценки содержания	ющего с пищей натрия до 4,6–6,9 г соли в день,
	общего белка, альбумина, количества нейтрофи-	что означает приготовление пищи без добавле-
	лов в 1 мл АЖ и ее посева на стерильность.	ния соли. В дополнение к диете назначается
	Со степенью портальной гипертензии тесно	спиронолактон (верошпирон) в начальной дозе
	коррелирует сывороточно-асцитический гради-	50–200 мг/сут или амилорид 5–10 мг/сут. Дозу
	ент альбумина (СААГ), который рассчитывается	верошпирона увеличивают постепенно: шаг –
	по следующей формуле: СААГ = альбумин сыво-	100 мг в 7 дней, максимальная доза 400 мг/сут.
	ротки – альбумин АЖ. Значения СААГ 1,1 г/дл	Критерий эффективности проводимой терапии:
	и больше в 80% случаев свидетельствуют в пользу	уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг
	портальной гипертензии как причины развития	в неделю. Неэффективность монотерапии верош-
	асцита (табл. 9) [18].	пироном или развитие гиперкалиемии служит
	Лечение	основанием для добавления фуросемида [21] в
	Лечение	начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увели-
		начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увели-
	В соответствии с рекомендациями Междуна	чением на 40 мг каждые 7 дней до максимальной
	родного клуба по изучению асцита пациенты с	160 мг/сут. В случае гиперкалиемии назначает-

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4)/Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26(4)

Гепатология	Hepatology		www.gastro-j.ru
			ных проявлений, чем диуретическая
	Спиронолактон 50–200 мг/сут		терапия. При эвакуации жидкости
	+ 100 мг каждые 7 дней		объемом более 5 л предпочтительно
	(400 мг максимально)		объемом более 5 л предпочтительно
	(400 мг максимально)		назначение альбумина, а не плазмо-
			назначение альбумина, а не плазмо-
Контроль уровня К+ и Na+,			замещающих растворов (декстран,
креатинина каждые			полиглюкин и др.). В дальнейшем,
1–2 недели	Оценка эффективности:		полиглюкин и др.). В дальнейшем,
1–2 недели			ввиду задержки натрия у таких паци-

	– 2кг массы тела за неделю*
	– 2кг массы тела за неделю*		ентов, им назначаются достаточно
			ентов, им назначаются достаточно
			высокие дозы мочегонных препара-
Добавить фуросемид** 40 мг		Добавить торасемид 5 мг	тов в сочетании с бессолевой диетой
+ 40 мг каждые 7 дней		+ 5 мг каждые 7 дней	(рис. 4).
(160 мг максимально)		(20 мг максимально)	(рис. 4).
(160 мг максимально)		(20 мг максимально)	Необходимо помнить, что при
			Необходимо помнить, что при
К+ >6,0 ммоль/л — отмена спиронолактона, <3 ммоль/л — отмена фуросемида			приеме диуретических препаратов
			часто развиваются портосистемная
При нарушении функции почек, усугублении ПЭ,			часто развиваются портосистемная
При нарушении функции почек, усугублении ПЭ,			энцефалопатия в отсутствие других
снижении Na+ <120 ммоль/л – прекращение диуретической терапии!			энцефалопатия в отсутствие других
	Резистентный асцит		провоцирующих факторов, а также
	Резистентный асцит		почечная недостаточность и электро-
	или частые рецидивы		почечная недостаточность и электро-
			литные нарушения (гипонатриемия,
			гипо-, гиперкалиемия). У мужчин
			применение высоких доз спиронолак-
Шунтирующие операции (TIPS)		Трансплантация печени	тона приводит к развитию гинекома-
			стии и эректильной дисфункции.

Рис. 4. Лечебный алгоритм при асците		Лечение резистентного асцита
*Максимальное уменьшение массы тела для пациентов без пери-
ферических отеков – 0,5 кг в день, с периферическими отеками –		Радикальный метод лечения ЦП,
1 кг в день (риск почечной недостаточности и гипонатриемии!).
		осложненного резистентным (реф-
**Спиронолактон и петлевые диуретики обладают функциональ-
ным антагонизмом – рекомендуется назначать препараты с раз-		рактерным) асцитом, – трансплан-
ницей в 3 ч		тация печени, что часто сопряжено с
Fig. 4. Therapeutic approach in ascites.		длительным наблюдением за пациен-
*The maximal weight loss in patients without dependent edema - 0,5
kilogram per day, with dependent edema - 1 kilogram per day (risk		том в Листе ожидания. В этот пери-
		од возможно наложение трансъюгу-
of renal failure and hyponatremias!).
** Spironolactone and loop diuretics have functional antagonism		лярного портосистемного шунта
- it is recommended to administer drugs with at least three hour		(TIPS) или, по мере необходимости,
interval.		проведение повторных параценте-

		зов, что выполняется с кратностью 1
ся максимально допустимая доза верошпирона	раз в 2 –4 недели в сочетании с внутривенными
400 мг/сут. Максимальное уменьшение массы	трансфузиями альбумина.
тела для пациентов с асцитом без перифериче-	Не следует забывать, что нередко асцит
ских отеков составляет 0,5 кг в день, для пациен-	ошибочно	расценивается как	резистентный.
тов с асцитом и периферическими отеками – 1 кг	Причинами неэффективности		диуретической
в день.	терапии может быть несоблюдение пациентом
Диуретическая терапия должна проводиться	гипонатриемической диеты, прием нестероидных
при обязательном тщательном мониторировании	противовоспалительных препаратов, вызываю-
состояния больного, уровня его сознания и кон-	щих задержку жидкости, назначение низких доз
троле за содержанием электролитов в сыворотке	диуретиков.
крови (натрий и калий). Уменьшение концентра-
ции сывороточного натрия менее 120 ммоль/л,	Инфекционные осложнения
прогрессирующая почечная недостаточность и
	цирроза печени
углубление печеночной энцефалопатии являются
показанием для срочной отмены диуретиков. При	Бактериальные инфекции у больных ЦП при-
снижении уровня сывороточного калия менее	сутствуют на момент госпитализации у 25–30%
3 ммоль/л следует отменить фуросемид, а при	пациентов и повышают риск смерти в первый
повышении более 6 ммоль/л – отменить верош-	месяц на 38%. К наиболее распространенным
пирон.	инфекционным осложнениям относятся: СБП,
Пациентам с 3-й степенью асцита проводят	мочевая инфекция, пневмония, инфекции мяг-
парацентез с назначением альбумина – 8 г на	ких тканей и бактериемия. Тяжесть состояния по
каждый удаленный литр АЖ в целях профилак-	классификации MELD, большое количество инва-
тики циркуляторных расстройств. Эта процедура	зивных процедур, маленькое расстояние между
безопасна, эффективна и имеет меньше побоч-	кроватями и пребывание в условиях клиники

84	Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4)/Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26(4)

www.gastro-j.ru

Гепатология Hepatology

служат предрасполагающими факторами

Спонтанная бактериальная инфекция

для развития нозокомиальной инфекции

(СБП, эмпиема, бактериемия)

у больных циррозом [16, 24].

По времени возникновения выделяют

инфекции:

(community-

– внебольничную

внебольничная

связанная с оказанием

нозокомиальная

acquired) – диагноз установлен в пер-

медицинской помощи

вые 48–72 ч от момента поступления

пациента без его госпитализации в пред-

Наличие факторов риска

шествующие 6 месяцев (30% госпитали-

MDR и/или сепсис, шок

зированных больных); чаще представле-

на СБП и мочевой инфекцией;

– связанную с оказанием медицин-

Нет

Да

ской помощи (healthcare-associated) –

Цефалоспорин III

диагноз установлен в первые 48–72 ч

(β-лактам)

( / VRE)

от момента поступления больного,

имевшего не менее 2 дней госпитализа-

Рис. 5. Алгоритм назначения эмпирической антибактериальной

ции в предшествующие 6 месяцев (30%

терапии при инфекционных осложнениях ЦП

госпитализированных больных); также

VRE – ванкомицинрезистентные Enterococcus

чаще представлена СБП и мочевой

Fig. 5. Empirical antibacterial therapy at infection related

инфекцией;

complications of LC: management algorithm

VRE - vancomycin-resistant Enterococcus

– нозокомиальную – диагноз уста-

новлен после 48 –72 ч от момента посту-

пления больного (40% госпитализирован-

Мочевая инфекция

ных больных); преимущественно прояв-

ляется в виде мочевой и Cl. difficile-

ассоциированной инфекцией.

По ответу на терапию выделяют бак-

внебольничная

связанная с оказанием

нозокомиальная

терии с:

медицинской помощи

– широкой лекарственной устой-

чивостью (Extremely Drug Resistant,

Наличие сепсиса

XDR) – резистентность к одному и

и/или шока

более препарату в двух и менее анти-

микробных категориях;

Нет

Да

– множественной

лекарственной

устойчивостью (Multi Drug Resistance,

β-лактам или фторхинолон

MDR) – это приобретенная резистент-

или триметоприм-

ность микроорганизма к одному и более

сульфаметоксазол

препарату в трех и более антимикроб-

Рис. 6. Алгоритм назначения эмпирической антибактериальной

ных категориях. Факторы риска фор-

терапии при мочевой инфекции

мирования MDR – наличие инфекции,

Fig. 6. Empirical antibacterial therapy in the urinary infection:

вызванной MDR-штаммами, в течение

management algorithm

предыдущих 6 месяцев и применение

β-лактамов на протяжении предыдущих

ной реакции организма (Systemic inflammatory

3 месяцев, длительный профилактический прием

фторхинолонов;

response syndrome, SIRS) на воздействие различ-

– полирезистентностью (Poli Drug Resistance,

ных сильных раздражителей (инфекция, травма,

PDR) – устойчивость ко всем антимикробным

операция).

препаратам во всех категориях.

Критерии SIRS:

Диагностический поиск при подозрении на

• Температура тела ≥38 °C (фебрильная) или

инфекционное осложнение при ЦП включа-

≤36 °C (гипотермия)

ет детальное изучение жалоб и анамнеза, полное

• Частота сердечных сокращений ≥90 в мину-

физикальное обследование, подсчет нейтрофилов

ту (тахикардия)

в общем анализе крови, диагностический парацен-

• Тахипноэ: частота дыхания ≥20 в минуту

тез с посевом асцитической жидкости, посев крови,

или гипервентиляция с содержанием диоксида

анализ мочи и посев мочи, общий анализ мокро-

углерода в крови ≤32 мм рт. ст.

ты, рентгенологическое исследование органов груд-

• Лейкоцитоз (≥12×109/л) или лейкопения

ной клетки, посев кала, исследование токсинов А

(≤4×109/л) или смещение лейкоцитарной форму-

и В Cl difficile в кале, оценку признаков систем-

лы влево.

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4)/Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26(4)

Источник: https://studfile.net/preview/16496532/

Смотрите также:

17. Введение 18. Линейные программы 19. Ветвления 20. Программирование циклических алгоритмов
Сборные железобетонные ребристые плиты перекрытия
_-___-~1
_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
_Штерн Вильям, Дифференциальная психология и ее методические основы
- Описание типа СЭТ7009
- Программа ГПИ
?Теоретические основы анализа и мониторинга качества
'Заповит' Рейнгольда Глиэра: стилистические особенности